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APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE Serge BLOND Clinique de Neurochirurgie Centre d Evaluation et de Traitement.

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1 APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE Serge BLOND Clinique de Neurochirurgie Centre d Evaluation et de Traitement de la Douleur Hôpital Roger Salengro – C.H.R &U. de Lille Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille

2 la Douleur Aigue : dérèglement de lhoméostasie la Douleur Chronique : modèle bio-psycho- social Douleur et Soins Palliatifs

3 LES RECHERCHES SUR LA DOULEUR A TRAVERS LES AGES Les médecins: analyse de la séméiologie. Les philosophes: un statut original parmi les sensations. Les moralistes: une rançon de la condition humaine. Les physiologistes: nature de linformation nociceptive. Les thérapeutes: exploitation de découvertes empiriques

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8 « Létude de la Douleur conduit à une Médecine humaine en tous ses gestes » René LERICHE

9 La Douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes dune telle lésion.

10 « La Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en référence à une telle lésion » rupture de la dichotomie classique phénomène central : apprentissages antérieurs, les motivations actuelles, les anticipatoires incertitude du rapport : « Dommage tissulaire / Intensité de la Douleur » Composante sensori-discriminative et affective sur un même plan

11 La Douleur est un phénomène central Sensation et Emotion Douleur physique et Souffrance morale Rupture de la dichotomie classique : Organique / Psychogène Douleur induite ou entretenue par le Système Nerveux Central : - le mauvais traitement dune douleur aigue peut faire le lit dune douleur chronique - une Douleur peut en cacher une autre ! - la mémoire de la Douleur

12 Cingular gyrus Attention emotion behavior S I perceptive discrimination Insula ant emotion Different systems S I I « first » pain Inhibitory descending pathways D amygdala

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14 DOULEUR CHRONIQUE Douleur Aigue : Signal – symptôme Mal nécessaire Douleur Chronique : Syndrome Douleur Angoisse – Dépression Situation déchec

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16 LA DOULEUR CHRONIQUE Situation déchec pour le malade et le médecin. Consommation irrationnelle de médicaments. « Shopping de médecins » « Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, jai tout essayé, rien ne fait »

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18 LA DOULEUR CHRONIQUE EVALUATION : 1.Facteurs sensori-discriminatifs 2.Facteurs cognitifs 3.Facteurs comportementaux 4.Facteurs émotionnelles et psychologiques 5.Facteurs culturels et ethniques 6.Facteurs socio-professionnels 7.Facteurs religieux

19 LE LANGAGE DE LA DOULEUR Douleur rhumatismale: sourde, rongeante Migraine: battante, pulsatile Névralgie du trijumeau: éclair, coup de poignard Lésion nerveuse périphérique: brûlure Musculaire: crampe, torsion Lésion viscérale: colique, torsion

20 Le langage et la Douleur « Dis-moi comment tu souffres, je te dirai qui tu es » A. De Musset - Expression - Communication - Revendication

21 Physiopathogénie des douleurs chroniques Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive Douleurs neuropathiques : périphériques ou centrales Douleurs par dysfonctionnement sympathique Douleurs psychogènes

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24 Traitement des douleurs par exc è s de stimulation nociceptive Les 3 paliers de l O.M.S. –Le premier palier repose sur une prescription d antalgiques non opio ï des –Le deuxi è me palier est constitu é par les antalgiques opio ï des faibles –Le troisi è me palier est repr é sent é par les opio ï des forts ( Morphine et Fentanyl)

25 Morphine et douleurs chroniques non cancéreuses Le contrat thérapeutique Ce nest pas une prescription à effectuer en urgence ! Evaluation multifactorielle de la douleur replacée dans le contexte étiologique et physiopathogénique Un seul médecin prescripteur +++ Objectifs clairement affirmés : « Ce nest pas une fin en soi » Protocole thérapeutique compris et accepté par le patient. Surveillance régulière. Exclusion formelle de tout comportement addictif

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29 DOULEURS NEUROPATHIQUES Périphériques : lésions distales par rapport au ganglion spinal. - Douleurs post-zostériennes; lésions nerveuses périphériques; neuropathies diabétiques ou toxiques; polyneuropathies sensitives dorigine industrielle et/ou environnementale ou doriginemédicamenteuse; sciatalgies neuropathiques; douleurs post- amputation. Centrales : lésions proximales par rapport au ganglion spinal. - Avulsions radiculaires; souffrance médullaire - Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques

30 DOULEURS NEUROPATHIQUES Fond douloureux permanent : brûlure. Paresthésies, dysesthésies. Sensation dengourdissement pénible ou d onglée. Paroxysmes hyperalgiques spontanés: décharges électriques. Allodynie, hyperpathie, hyperalgésie. Influence du frôlement, des modifications thermiques.

31 DOULEURS NEUROPATHIQUES Examen Clinique : 1.Troubles sensitifs élémentaires dans le territoire douloureux : anesthésie ou hypoesthésie de type thermoalgique ou lemniscal ou globale. 2.Hyperalgésie : réaction exagérée du système nociceptif : - par abaissement du seuil de la douleur : allodynie au tact fin, à la pression, au chaud et/ou au froid. - par réponse exagérée au-delà du seuil nociceptif : hyperpathie ( sommation temporelle et spatiale)

32 LES ANTIDEPRESSEURS Activité antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique. Blocage de la recapture des monoamines ( noradrénaline et sérotonine) renforcementdes mécanismes inhibiteurs descendants. Action sur les récepteurs NMDA, récepteurs opiacés, les canaux sodiques, ladrénaline et les récepteurs alpha 2 adrénergiques.

33 LES ANTIEPILEPTIQUES Bloqueurs des canaux sodiques - réduction des activités ectopiques (douleurs périphériques) - Carbamazépine : effets indésirables, interactions médicamenteuses,surveillance biologique Oxcarbazépine: kétoanalogue de la carbazépine; mg/j.;moindinteractions médicamenteuses. moins derisqueshépatiqes ou hématologiques; hyponatrémie et effets centraux identiques. - Lamotrigine : inhibition de la libération de glutamate sensibilisation centrale ; mg/j ; rash cutané (titration très lente) - Topiramate : canaux sodiques et calciques; polyneuropathies diabétiques ? Effets indésirables cognitifs (titration très lente)

34 LES NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTALGIQUES Inhibiteurs des récepteurs NMDA : Kétamine, dextrometorphan, amantadine Antagonistes des récepteurs des neuropeptides Antagonistes sélectifs des récepteurs nicotiniques. Bloqueurs des canaux calciques. Dérivés cannabinoïdes Inhibiteurs des enképhalinases Agonistes des récepteurs alpha 2

35 NEUROMODULATION

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39 NEUROPATHIES ET PERTURBATIONS SYMPATHIQUES Sensibilisation anormale aux catécholamines après lésion nerveuse totale ou partielle. Expression anormale des récepteurs au niveau des ganglions rachidiens et des bourgeons de régénération. Interactions anormales entre afférences somatiques et système sympathique

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41 SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC I 4 POINTS DONT LES 3 DERNIERS SONT ESSENTIELS: 1. Présence dun évènement nociceptif initiateur ou dune cause dimmobilisation 2. Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie telle que la douleur est disproportionnée par rapport au stimulus déclenchant 3. Apparition à un moment ou un autre dœdème, daltérations de la vascularisation cutanée, ou dune anomalie de lactivité sudoro- motrice dans la zone douloureuse 4. Diagnostic éliminé par lexistence dautres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et dimpotence CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

42 SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC II LES 3 POINTS SONT ESSENTIELS: 1.Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie après une lésion nerveuse non nécessairement limitée au territoire neurologique correspondant 2.Apparition à un moment ou un autre d œdème, daltérations de la vascularisation cutanée, ou dune anomalie de lactivité sudoro- motrice dans la zone douloureuse 3.Diagnostic éliminé par lexistence dautres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et dimpotence CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

43 SYNDROMES DOULOUREUX REGIONAUX COMPLEXES Incertitudes physiopathogéniques terminologie changeante : RSD,SMP, CRPS de type I ou II. Intrication étroite de facteurs biophysiques et psycho-sociaux approche globale. Prise en charge thérapeutique associant médicaments, physiothérapie adaptée et psychothérapie. Evaluation difficile des résultats: séries limitées, critères dinclusion hétérogènes, suivi insuffisant, absence de randomisation…..

44 DOULEURS PSYCHOGENES Evénements concomitants de vie personnelle contribuant à la genèse et à lentretien des douleurs. Topographie inhabituelle ou particulière des douleurs. Description imagée, détaillée et luxuriante. Discordance plaintes / comportement. Diagnostic difficile : affirmer une telle certitude en évitant la multiplication des examens complémentaires

45 « La lutte contre la Douleur est une usure… Consentir à la souffrance est une sorte de suicide lent…Il ny a quune seule douleur quil soit facile à supporter, cest celle des autres. » René LERICHE La Chirurgie de la Douleur

46 Parler et surtout faire parler le patient « Le malade est le meilleur expert de sa douleur » Reconstituer lhistoire de la douleur et la nature des traitements entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique Donner au patient le sentiment « dêtre crû » à propos de la réalité de sa douleur et de sa souffrance Se garder de toute réaction dagacement ou de suspicion vis à vis du patient malgré le caractère rebelle de sa douleur Éviter de tomber dans le piège : organique/psychiatrique

47 « Dabord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce quil y a de vraiment senti en douleur ? Ils arrivent quand cest fini, apaisé. Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs. » Alphonse DAUDET - La Douleur

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49 DOULEUR CHRONIQUE Douleur Aigue : Signal – symptôme Mal nécessaire Douleur Chronique : Syndrome Douleur Angoisse – Dépression Situation déchec

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51 LA DOULEUR CHRONIQUE Situation déchec pour le malade et le médecin. Consommation irrationnelle de médicaments. « Shopping de médecins » « Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, jai tout essayé, rien ne fait »

52 LA DOULEUR CHRONIQUE Troubles du sommeil et fatigue Irritation Sensibilité à la douleur Anorexie et perte de poids Baisse de lactivité Incapacité de travailler Problèmes financiers Isolement Etat dépressif

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54 LE LANGAGE DE LA DOULEUR Douleur rhumatismale: sourde, rongeante Migraine: battante, pulsatile Névralgie du trijumeau: éclair, coup de poignard Lésion nerveuse périphérique: brûlure Musculaire: crampe, torsion Lésion viscérale: colique, torsion

55 Le langage et la Douleur « Dis-moi comment tu souffres, je te dirai qui tu es » A. De Musset - Expression - Communication - Revendication

56 Le langage et la Douleur « Dis-moi comment tu souffres, je te dirai qui tu es » A. De Musset - Expression - Communication - Revendication

57 Physiopathogénie des douleurs chroniques Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive Douleurs neuropathiques : périphériques ou centrales Douleurs par dysfonctionnement sympathique Douleurs psychogènes

58 Evolution des idées sur le thème de la Douleur … Transmission cablée dun message nociceptif depuis la périphérie jusquau cerveau ! vision très cartésienne mais aussi très réductrice … système inerte avec relation directe « Nociception – Perception – Réaction » Pas de cablage électrique répondant en fonction du voltage Douleur : phénomène uniquement périphérique ! Traitements possibles : couper les voies de transmission ou détruire « le Centre de la Douleur » !!

59 La Douleur est une sensation complexe Une place particulière au sein de la physiologie des systèmes sensoriels : informer le cerveau de létat de lenvironnement externe et interne de lorganisme. - niveau de codage souvent insuffisant ou défaillant - pas de relation stricte entre le stimulus causal et la sensation résultante - objectif initial : mécanisme de défense et de protection cest un mal nécessaire - Mais : implication étroite de facteurs affectifs, émotionnels et culturels

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62 La Douleur Chronique : un événement bio-psycho-social - Les échelles dauto-évaluation globale : - échelle visuelle analogique - échelle numérique - échelle verbale - Les questionnaires dadjectifs : une analyse du langage de la Douleur - Les échelles comportementales : une évaluation du retentissement de la douleur sur la vie quotidienne

63 Evaluation dun Syndrome Douloureux Chronique Le langage et le comportement « La plus humble écolière amoureuse a Shakespeare et Kents comme porte- parole, mais dès que lon tente de décrire un mal de tête à un médecin, le langage se tarit » Virginia Woolf, On being III

64 LE LANGAGE DE LA DOULEUR Distinction Douleur ressentie / Douleur exprimée. Appel au secours, imploration, revendication. Représentation symbolique de la douleur : - analysée, critiquée - admiseou rejetée - vécue en fonction des normes culturelles

65 « Dabord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce quil y a de vraiment senti en douleur ? Ils arrivent quand cest fini, apaisé. Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs. » Alphonse DAUDET - La Douleur

66 L EXPRESSION DE LA DOULEUR : LANGAGE ET COMPORTEMENT « Un être simple ne se plaint pas comme un compliqué, un inhibé comme un prolixe,un sensible comme un réaliste et un poète comme un pragmatique »

67 « Dabord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce quil y a de vraiment senti en douleur ? Ils arrivent quand cest fini, apaisé. Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs. » Alphonse DAUDET - La Douleur

68 LE LANGAGE DE LA DOULEUR « Malheur au malade qui dit mal son mal » « Honni soit le médecin qui mal le panse »

69 Parler et surtout faire parler le patient « Le malade est le meilleur expert de sa douleur » Reconstituer lhistoire de la douleur et la nature des traitements entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique Donner au patient le sentiment « dêtre crû » à propos de la réalité de sa douleur et de sa souffrance Se garder de toute réaction dagacement ou de suspicion vis à vis du patient malgré le caractère rebelle de sa douleur Éviter de tomber dans le piège : organique/psychiatrique

70 LA DOULEUR CHRONIQUE Situation déchec pour le malade et le médecin. Consommation irrationnelle de médicaments. « Shopping de médecins » « Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, jai tout essayé, rien ne fait »

71 LA DOULEUR CHRONIQUE Situation déchec pour le malade et le médecin. Consommation irrationnelle de médicaments. « Shopping de médecins » « Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut pas être pire » « Docteur, jai tout essayé, rien ne fait »


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