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Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé du thorax: Considérations chirurgicales Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé

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Présentation au sujet: "Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé du thorax: Considérations chirurgicales Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé"— Transcription de la présentation:

1 Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé du thorax: Considérations chirurgicales Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé du thorax: Considérations chirurgicales AFSA (Attestation de Formation Spécialisée Approfondie) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE Dra. Marisa Gabriela OCAMPO Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique du Pr. Alain LEGUERRIER Hôpital PONTCHAILLOU Centre Hospitalière Universitaire de RENNES-FRANCE

2 INTRODUCTION Lésion peu fréquente, représente le 3% des valvulopathies traumatiques (1) Lésion peu fréquente, représente le 3% des valvulopathies traumatiques (1) Augmentation des cas publiés : ( 2 ) Augmentation des cas publiés : ( 2 ) -traumatismes thoraciques non pénétrants = 90% des traumas thoraciques Europe-EEUU ( 3 ) -traumatismes thoraciques non pénétrants = 90% des traumas thoraciques Europe-EEUU ( 3 ) -optimisation de lapplication de léchocardiographie. -optimisation de lapplication de léchocardiographie. Étiologie Étiologie - accidents de la circulation (véhicules et motos) 63-78% ( 3 ) - accidents de la circulation (véhicules et motos) 63-78% ( 3 ) - compression par un objet lourd - compression par un objet lourd - explosion - explosion - chute verticale - chute verticale - activité sportive de haut vitesse - activité sportive de haut vitesse Diagnostique difficile: inaperçu dans la phase aigue: malade polytraumatisé où la sévérité des lésions crâniennes, thoraciques et abdominales sont plus symptômatiques. Diagnostique difficile: inaperçu dans la phase aigue: malade polytraumatisé où la sévérité des lésions crâniennes, thoraciques et abdominales sont plus symptômatiques. Reste asymptomatique pendant longtemps Reste asymptomatique pendant longtemps Les symptômes les plus fréquents: dyspnée et fatigue ( 2 ) Les symptômes les plus fréquents: dyspnée et fatigue ( 2 ) ( 1 ) BRYANT LR. Arch Surg 1973; 107 : ( 1 ) BRYANT LR. Arch Surg 1973; 107 : ( 2 ) VAN SON J. J Thorac Cardiov Surg 1994; 108: ( 2 ) VAN SON J. J Thorac Cardiov Surg 1994; 108: ( 3 ) ARISTOMENIS K.. Cardiovasc J South Afr 2005; 16: ( 3 ) ARISTOMENIS K.. Cardiovasc J South Afr 2005; 16:

3 MECANISME LESIONNEL MECANISME LESIONNEL Projection du cœur sur paroi thoracique Rupture des Cordages 75% (4) Rupture des Commissures Rupture du muscle papillaire Hyperpression intra vasculaire intra vasculaire Fin de diastole Fermeture valvulaire Décélération importante Compression abdominale ( 4 ) BERTAND S. Eur Cardiothorac Surg. 1999; 16 :

4 Matériels et Méthodes

5 TECNIQUE CHIRURGICALE Sternotomie médiane Sternotomie médiane Circulation extracorporelle Circulation extracorporelle Normothermie Normothermie Sans clampage aortique Sans clampage aortique Exploration directe de la Valve Tricuspide Exploration directe de la Valve Tricuspide ° Dilatation importante de lanneau. ° Dilatation importante de lanneau. ° Rupture des cordages * valve septale et commissurale antéro-septale (cas 1) * valve antérieure (cas 2 et 3) ° Rupture des cordages * valve septale et commissurale antéro-septale (cas 1) * valve antérieure (cas 2 et 3) ° Rétraction fibreuse avec épaississement du bord libre de la valve lésionnelle dans tous les cas. ° Rétraction fibreuse avec épaississement du bord libre de la valve lésionnelle dans tous les cas.

6 STRATEGIE CHIRURGICALE Réparation Valvulaire Tricuspide * Neo-cordages de e-PTFE (polytetrafluoroethylene expandide) 5-0 * Neo-cordages de e-PTFE (polytetrafluoroethylene expandide) 5-0

7 STRATEGIE CHIRURGICALE * Annuloplastie avec anneau ouvert de CARPENTIER- EDWARDS A BC D E

8 STRATEGIE CHIRURGICALE * Test de compétence valvulaire * Echocardiogramme transœsophagienne intra-opératoire

9 Différent Techniques de Valvuloplastie Tricuspide Différent Techniques de Valvuloplastie Tricuspide Plicature des cordes étirées ( 5 ) Plicature des cordes étirées ( 5 ) Transposition de cordages ( 5 ) Transposition de cordages ( 5 ) Utilisation de péricarde autologue en remplacement de la corde cassée ( 6 ) Utilisation de péricarde autologue en remplacement de la corde cassée ( 6 ) Resuspension de la valve prolapsée avec lélévation du muscle trabeculaire ( 7 ) Resuspension de la valve prolapsée avec lélévation du muscle trabeculaire ( 7 ) Création dun double orifice, utilisée dans le prolapsus des valves antérieure et septale. ( provenant de la technique dAlfieri ) ( 8 ) Création dun double orifice, utilisée dans le prolapsus des valves antérieure et septale. ( provenant de la technique dAlfieri ) ( 8 ) Réimplantation ventriculaire du muscle papillaire (a été décrite par Osborn ) ( 9 ) Réimplantation ventriculaire du muscle papillaire (a été décrite par Osborn ) ( 9 ) Aplication de Neo - Cordage artificiel avec e-PTFE ( polytetrafluoroethylene expandide ) 5-0 ( 10 ) Aplication de Neo - Cordage artificiel avec e-PTFE ( polytetrafluoroethylene expandide ) 5-0 ( 10 ) (5) MAISANO F. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10 : (5) MAISANO F. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10 : (6) YOSHIKASU H. J Heart Valve Disease 2001; 10 / (6) YOSHIKASU H. J Heart Valve Disease 2001; 10 / (7) VAN SON J ; STARR Albert PhD. Ann Thorac Surg 1995; 59 : (7) VAN SON J ; STARR Albert PhD. Ann Thorac Surg 1995; 59 : (8) MOAINE SL; GORMAN RS M.D. Ann Thorac Surg 2002; 73 : (8) MOAINE SL; GORMAN RS M.D. Ann Thorac Surg 2002; 73 : (9) NATAF P; PAVIE A; CABROL C; GANDJBACKHCH I.. Arch Mal Cœur 1993; 86 : (9) NATAF P; PAVIE A; CABROL C; GANDJBACKHCH I.. Arch Mal Cœur 1993; 86 : (10) TAKAAKI S. J Heart Valve Disease 1997; 6 : (10) TAKAAKI S. J Heart Valve Disease 1997; 6 :

10 RESULTATS Tous les patients ont survécu à la chirurgie et ont eu une suite postopératoire sans complications. Tous les patients ont survécu à la chirurgie et ont eu une suite postopératoire sans complications. Le contrôle Intra- opératoire par échocardiogramme trans- œsophagienne confirme la réussite de la plastie valvulaire, sans fuite résiduelle et avec un gradient transvalvulaire moyen normal. Le contrôle Intra- opératoire par échocardiogramme trans- œsophagienne confirme la réussite de la plastie valvulaire, sans fuite résiduelle et avec un gradient transvalvulaire moyen normal. Actuellement 5 et 6 ans après de la chirurgie : Actuellement 5 et 6 ans après de la chirurgie : Asymptomatiques Asymptomatiques ECG en rythme sinusal ECG en rythme sinusal bloc incomplet de branche droit (dans les cas 1 et 3) bloc incomplet de branche droit (dans les cas 1 et 3) Sans signes de surcharge Sans signes de surcharge Echocardiogramme transthoracique: gradient transvalvulaire moyen normal, sans fuite décelable. Echocardiogramme transthoracique: gradient transvalvulaire moyen normal, sans fuite décelable.

11 CONCLUSION Asymptomatique pendant longtemps. ( 11 ) Asymptomatique pendant longtemps. ( 11 ) Tous les patients avec des antécédents dimportant traumatisme fermé du thorax et bloc du branche droit justifie lindication dune étude échocardiographique. ( 12 ) Tous les patients avec des antécédents dimportant traumatisme fermé du thorax et bloc du branche droit justifie lindication dune étude échocardiographique. ( 12 ) Diagnostic précoce: pour éviter les transformations structurelles: atrophie et contraction des voiles et de lappareil sous-valvulaire. Diagnostic précoce: pour éviter les transformations structurelles: atrophie et contraction des voiles et de lappareil sous-valvulaire. Lutilisation de Neo-cordages artificiels de-PTFE (expanded polytrtrafluororthylene) 5-0 et lannuloplastie de Carpentier-Edwards a rendu possible la reconstruction valvulaire dans tous les cas exposés. Lutilisation de Neo-cordages artificiels de-PTFE (expanded polytrtrafluororthylene) 5-0 et lannuloplastie de Carpentier-Edwards a rendu possible la reconstruction valvulaire dans tous les cas exposés. Les techniques de réparation valvulaire tricuspide sont supérieures au remplacement pour permettre un geste chirurgical plus physiologique et éviter les risques thromboemboliques inhérents à lutilisation de prothèses valvulaires mécaniques et Les techniques de réparation valvulaire tricuspide sont supérieures au remplacement pour permettre un geste chirurgical plus physiologique et éviter les risques thromboemboliques inhérents à lutilisation de prothèses valvulaires mécaniques et bio-prothèses installées dans des cavités de basse pression. ( 13; 14; 15 ) bio-prothèses installées dans des cavités de basse pression. ( 13; 14; 15 ) ( 11 ) BAILEY PL. Ann Thorac Surg; 2000; 69 : 616 – 8 ( 11 ) BAILEY PL. Ann Thorac Surg; 2000; 69 : 616 – 8 ( 12 ) ARIS A. Ann Thorac Surg 2000; 70 : ( 12 ) ARIS A. Ann Thorac Surg 2000; 70 : ( 13 ) LESZEZ P. J Heart Valve Disease 2001; 10 : ( 13 ) LESZEZ P. J Heart Valve Disease 2001; 10 : ( 14 ) VAN NOOTEN GJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110 : ( 14 ) VAN NOOTEN GJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110 : ( 15 ) COUETIL JP. Ann Thorac Surg 2002; 73 : ( 15 ) COUETIL JP. Ann Thorac Surg 2002; 73 :


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