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Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE SFIPP MODULE NATIONAL DENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE 19/ 2 / 2012.

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1 Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE SFIPP MODULE NATIONAL DENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE 19/ 2 / 2012

2 Références

3 Radiosensibilité supérieure Espérance de vie plus longue Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur Moy 5% + Risque naturel 25 % Risque attribuable sur la vie entière après une exposition unique à une dose faible, en fonction de l'âge lors de l'exposition (CIPR 60) Rationnel

4 Dose absorbée X ~ 2 20 mois65 ans à paramètres dacquisition identiques Même CTDIvol affiché

5 Rationnel E PDL16 (mSv.mGy -1.cm -1 ) CrâneThoraxAbdomenPelvis TAP 1 an0,00560,01720,02140,0297 0, ans0,00340,01350,01770,0187 0, ans0,00270,00880,01110,0139 0, ans0,00200,00590,00740,0088 0,0066 Daprès Lee C et col. Med Phys 2007 Tissus (CIPR 103)WTWT W T Moelle osseuse, Colon, Poumon, Estomac, Sein, Autres tissus 0,120,72 Gonades0,08 Vessie, Oesophage, Foie, Thyroïde0,040,16 Surface osseuse, Cerveau, Glandes salivaires, Peau 0,010,04 Prise en compte du morphotype Pas de prise en compte De lâge ! Dose efficace

6 Principes Justification Optimisation Préparation ++++ Réussir au 1 er passage !!!

7 Justification des actes Eviter lexposition aux Rx Substitution –Rx std –Echographie –IRM Limitation –Eviter répétition (PACS, réseau) –Contrôle de lantériorité (DMI) Indication –Contrôle de la prescription –Validation des demandes

8 Préparation Organisation du RDV Information ++++ –Orale & écrite (fiche) Sédation Antalgie Voie dabord –Ordonnances: PDC Emla –Prévoir délai 30 minimum

9 Jeûne ? –Inutile le plus souvent Repas léger préalable (idem adultes / recom. SFR) –Indications résiduelles : Sédation médicamenteuse (3 - 4 h max ) Nourrisson (3h + venir avec biberon : endormissement….)

10 Sédation ? Adaptée à lâge et à lenfant –< 6 mois : inutile –Indication : 6 mois – 4 ans Adaptée à lexamen –Rocher +++ –Thorax sans injection +/- Adapté à la machine –MDCT –Temps dacquisition

11 Accueil Qualité de l'accueil –Simple et très efficace –1 er accueil = "investissement" sur l'avenir Points clés –Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent) –Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM) –Antériorités en imagerie –Expliquer contraintes / moyens de contrôle –Rassurer –Présence parentale

12 Enfants = Parents Dialogue « triangulaire »

13 Indications réduites ++ / multicoupes Protocole écrit Protocoles variés à valider avec équipes danesthésie Atarax per os + Hydrate Chloral intra-rectal Hypnovel (midazolam) intra-rectal Surveillance FC, SaO2 Surveillance du réveil Information aux parents ++++ orale & écrite Sédation

14 Selon âge et agitation Systématique < 2 ans Planche plexi + Bandages Matelas coquille Contention

15 Injection de produit de contraste Pose de voie veineuse Type de cathéter Produit de contraste Quantité Type dinjection

16 Contraste IV - antalgie Anesthésie locale (Emla®) anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne) appliquer :1 h avant durée d'action : h dose max : 1 g = 1 patch < 3 mois 2 g = 2 patchs mois Effets II aires locaux : érythème, pâleur, œdème Précautions demploi : - atopie cutanée - méthémoglobinémie (< 3 mois)

17 Contraste IV - antalgie Protoxyde dazote (NO 2 - O 2 ) Kalinox ®, Meopa ® Gaz anxiolytique, analgésique (non sédatif) > 4 ans pour coopération active Personnel formé Sous responsabilité du radiologue Induction 3 min Locaux : source dO2 matériel daspiration système de ventilation

18 Contraste IV - voie dabord Site dinjection - nourrisson : main ++ (saphène interne) - enfant : main, pli du coude Calibre adapté à lâge Jaune 24G Bleu 22G Rose 20G Fixation ++++

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20 Cathéters centraux Seulement si équipe entraînée (risque infectieux) Abord stérile, rinçage (sérum phys.) Broviac Chambre / PAC

21 PDC et injection Produit : non ionique 270 à 350 mg/ml Volume : –1 à 2 ml/kg (1 ml/kg + 6 ml si < 6 kg) –Double voie + rinçage serum (surtout < 10kg) Débit dinjection –manuelle pour nourrisson –injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec –adaptée à la voie dabord 24 G : 1 ml/s 22 G : 1,5 ml/s 20 G : 2 ml/s Délais Détection automatique de bolus : inutile le plus souvent Thorax fin dinjection max 20 sec Abdomen-pelvis : Tps Art. ~ 10 sec, Tps Portal ~ 45 sec

22 Balisage digestif ? Non systématique Indication résiduelle principale –maladies inflammatoires du tube digestif Voie haute uniquement PDC –Eau +++ –PDC opaque HS (fistules) (ex: Telebrix Gastro dilué 2%)

23 ton scanner Après lexamen Karine

24 Optimisation

25 Dose X 3 Imagerie conventionnelle Surexposition 120 kV 70 mAs 140 kV 130 mAs Imagerie numérique

26 Scanographie multicoupes Paterson A et al. AJR 2001 Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients? Hollingsworth C et al. AJR 2003 Helical CT of the body: a survey of techniques used for pediatric patients.

27 120 kV 105 mAs Optimisation 100 kV 80 mAs Dose / 2 Information diagnostique: idem

28 ALARA (A s L ow A s R easonably A chievable)

29 17 ans MDH 120kV, 100 mAs 16 x 1,5 mm Ep. reconstruction 8 mm OK Insuffisant Attention ! Optimisation sous-exposition

30 Recommandation 4,5 mGy ? 5 ans. Exploration dune lésion surrénalienne Attention ! Optimisation sous-exposition Total ~ 6 mGy *

31 Haute Tension (kV) Effet sur limage si HT –Rapport S/B –Contraste Rapport C/B ~ stable Effet sur la dose ++++ –Dose ~ HT 2,5 –Ex : 120 vs 100 kV (+20% HT) + 55% IDSV Choix –Selon région anatomique et morphotype –La plus basse possible –En pratique : crâne 120 kV, tronc 80 – 120 kV

32 Charge effective (mAs eff ) Fonction de 3 paramètres mAs eff = mA x tps rotation / pitch Effet sur limage si mAs –Rapport S/B (Bruit ~ mAs ½, et ~ pitch) ( + influence du pitch sur résolution en z) Effet sur la dose –Variation proportionnelle ++ –Ex : Dose x 2 si mA x 2 ou Tps rot x 2 ou pitch /2

33 Autres paramètres influençant la dose –Collimation (« efficience de dose ») uniquement sur PDL –Longueur explorée –Nombre de passages D < D D > D

34 Centrage laser Erreurs de centrage –Surdosage en superficie –Artéfacts dans zones sous-dosées –Risque de zone hors FOV !

35 Mode radio Un seul suffit le plus souvent Après centrage laser Longueur limitée à zone explorée Constantes minimum (80 kV, 10 mAs) Incidence PA (angle 180°) Diminution dose : sein / Thyroïde

36 Optimisation 2 étapes 1.Sélection des paramètres liés à lexamen (région & indication) HT, collimation, pitch, temps rotation, FOV Nombre passages 2.Réglage des mAs Objectif = IDSV +/- correction / morphotype

37 Dr X.... Enfant Y ans Faire pratiquer : un scanner des rochers (Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale - Recherche cholestéatome) Exemples / enfant

38 Paramètres liés à lexamen et à lindication ParamètreRéglageCommentaire HT120 kV Os compact Collimation16 x 0,5 mm 64 x 0,5 mm Résolution spatiale en z élevée Pitch1 Résolution spatiale en z élevée Temps rotation tube0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements) FOVSmall Filtration adaptée Longueur4 cm Centrer sur rochers Nombre de passages1 1 sans injection suffisant

39 Brisse H, Aubert B. Journal de Radiologie 2009 ;90:207 Sites web : SFR SFIPP mAs

40 Réglementation Arrêté NRD –Initial 12/02/2004 : pas de NRD / Scanner pediatrique –Mise à jour : 24/10/2011 (JO 14/01/2012) (Valeurs proposées)

41 Contrôler l'information avant de faire l'acquisition Philips Siemens GEH Besoin de standardisation.....

42 Dr X.... Enfant Y ans Faire pratiquer : un scanner abdominal (tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de neuroblastome) Exemples / enfant

43 Paramètres liés à lexamen et à lindication ParamètreRéglageCommentaire HT100 kV Suffisant, meilleur contraste Collimation16 x 1,5 mm 32 x 1,25 mm Résolution spatiale suffisante 1- 2 mm Pitch1 – 1,3 Rapidité Temps rotation tube0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements) FOVSmall Filtration adaptée Longueur27 cm Nombre de passages1 1 avec injection suffisant

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45 Rapport de dose FOV small = 2.75 Body 32 I 312

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47 Contrôle automatique d'exposition Objectifs –Homogénéiser la qualité de limage pour un patient –Améliorer la reproductibilité de la qualité entre patients –Réguler la dose, si possible dans le sens dune réduction Principe –Analyse du profil de transmission (atténuation) –Modulation du courant pendant l'acquisition, selon ce profil

48 Options / Constructeurs Index de bruit –GE Healthcare (AutomA®) –Toshiba (SureExpo / RealEC®) mAs référence –Siemens (CareDose®) –Philips (DoseRight®)

49 Bénéfice dosimétrique / AEC ? Discuté en pédiatrie –Etudes sur fantômes anthropomorphes : bénéfice faible Brisse et col. Medv Phys 2009 (z-AEC) Papadakis et col. Med Phys 2007 (x,y-AEC) Papadakis et col. Med Phys 2008 (x,y,z-AEC) –Enquête de pratique : augmentation de dose ! Galanski et al. Rofo 2007 Conséquences – qualité image / régions faiblement atténuantes – dose / régions fortement atténuantes (pelvis, ovaires) Utilisation ? Possible, mais…… –Bonne connaissance du fonctionnement –Modulation du courant = automatique –Mais choix indices Q = décision médicale !

50 Optimiser la dose… ou…. La qualité image…

51 Reconstruction itérative ANR-3D® Siemens edge-preserving noise reduction filtre J. Wessling. Eur Radiol 2007 ASIR® GEH Adpatative statistical iterative reconstruction R Paden, Abstr. RSNA 2008 Dose %

52 G 9 ans NB 1,25 mm SW Reconstruction itérative

53 SD = 17,9 UH IDSV 32 = 6,5 mGy SD = 10,6 UH (-41%) « IDSV 32 » = 18,5 mGy (x 2,85) Institut Curie > 2011 : ASIR 40% et mAs -30% sur Thorax, Abdopelv, crâne, ORL Vorona GA et al. Reducing abdominal CT radiation dose with the adaptive statistical iterative reconstruction technique in children: a feasibility study. Pediatr Radiol 2011; 41: (ASIR 40% & mAs -38%)

54 Conclusion « Réflexes » pédiatriques –Justification –Substitution ? Optimisation –Préparation : Garantir la réussite 1 ère –Paramétrage individuellement adapté Pathologie recherchée Morphotype IDSV / recommandations


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