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Le Cancer du Rein en 2010 : Impact des techniques chirurgicales sur le bilan radiologique JM. Ferrière, JC. Bernhard, G. Pasticier, H. Wallerand CHU Pellegrin-Tripode-

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1 Le Cancer du Rein en 2010 : Impact des techniques chirurgicales sur le bilan radiologique JM. Ferrière, JC. Bernhard, G. Pasticier, H. Wallerand CHU Pellegrin-Tripode Bordeaux

2 La prise en charge du cancer du rein 2000 à 2010 = une Révolution ! Larrivée des Thérapies ciblées Lessor de la Néphrectomie partielle Les avancées techniques : Coelio Robot Chirurgie ouverte Les alternatives : trt ablatifs surveillance active

3 Le seul cancer dont on décide le trt sur les données de limagerie Rôle crucial de lUro-Radiologue Prostate Vessie Testis : la clinique (S de Chevassu) Rein : on « fait confiance » à la Radiologie >>> biopsie incontournable Les 4 cancers urologiques

4 Reins uniques et cancers bilatéraux : Aller jusquà lextrême pour la conservation du rein +++ Indication élective = petites tumeurs avec rein controlatéral sain 1- La Néphrectomie Partielle de plus en plus souvent Quelle chirurgie en 2010 ?

5 Le minimum rénal nécessaire

6 Indications électives de NP : toujours en train de gagner du terrain Les premiers essais R. Küss J. Urol 1972 Taille 2-2,5 cm : Bazeed Eur Urol 1986 Consensus sur taille limite 4 cm : Steinbach Moll 1993 Lerner Hafez 1999 La marge : ce qui compte cest le caractère négatif et pas son épaisseur 7 cm : première série Leibovich J. Urol 2004

7 La Néphrectomie partielle protège de linsuffisance rénale +++

8 Lien entre fonction rénale, accidents cardio-vasculaires et survie

9 Néphrectomie partielle 2010 : révision des Recommandations AFU 2007 concernant indication élective : - standard si T. 4 cm / non exophytique 2010 : extension à toutes les tumeurs T1b

10 Quelle technique ? -Tumorectomie avec marge de sécurité de parenchyme sain …économie + sécurité carcinologique !

11 - Néphrectomie partielle vraie (polaire) : - Risque vasculaire +++ (artère rétro-pyélique lors de la néphrectomie polaire supérieure) - Grandes variations anatomiques artère polaire ? trajet A. rétro-pyélique… - Chirurgie ex vivo ???

12 Les bonnes indications de NP élective L idéal… A discuter…

13 Au stade local en cas dimpossibilité de la chirurgie partielle Dans le K. localement avancé Dans le K. métastatique souvent Demblée ou après TKI 2- La Néphrectomie élargie pour les tumeurs évoluées Quelle chirurgie en 2010 ?

14 3- Quel mode opératoire ? Voie cœlioscopique : doit reproduire à lidentique la technique de la voie ouverte Quelle chirurgie en 2010 ? Un standard pour la N. élargie « simple » (pas de difficultés majeures attendues) N. Partielle : pour le moment, la cœlio nest pas recommandée : durée dischémie supérieure, davantage de complications… Le Robot : prometteur +++ pour N.Part.

15 Néphrectomie Partielle : La voie ouverte reste la référence « La voie dabord na aucune importance pourvu quon assure une résection complète de la tumeur avec une préservation satisfaisante du parenchyme ». Russo P., ASCO-GU 2010

16 La chirurgie ouverte a encore un bel avenir…

17 Quattend lurologue des examens dimagerie ? 1- Au stade local : la N. Partielle est-elle faisable ? 3 impératifs : Un geste carcinologique : être « R0 » Une préservation des vaisseaux du rein restant +++ Une durée dischémie réduite

18 En pratique… Seulement si T. non exophytique et T. hilaire Donc analyse méticuleuse du réseau artériel Troncs artériels en particulier +++ Un geste carcinologique : être « R0 » Une préservation des vaisseaux du rein restant +++ Une durée dischémie réduite

19 Analyses des images Coupes selon les axes de lorgane Reconstructions Osiris VR Render (www.ircad.fr/softwares/vr-render/Software.php)

20 Madeleine, 58 ans N. Élargie droite 1994 Non revue depuis 3 ans

21 La voie excrétrice La multifocalité : un mythe ! A distance ? Au contact donc ouverte +/- largement Evaluer le risque de fuite urinaire… 5 à 30% à lanalyse des pièces de néphrect élargie Contradiction entre les données anatomo-pathologiques et les observations cliniques : 1 à 3% de récidive locale après NP dindication élective…

22 2/ La NP est-elle raisonnable ? T oujours mettre en balance le bénéfice et la prise de risque +++ Une analyse lucide de la situation : RCP avec bon sens et objectivité la lésion à traiter lâge et létat du patient lexpérience de lopérateur

23 Les risques de la N. partielle Hémorragie / fuite urinaire principalement Des facteurs prédictifs : la taille tumorale si > 4 cm Patard Eur. Urol 2007 lindication impérative ou délibérée Pasticier Eur. Urol 2006 le développement juxta-hilaire Bernhard AUA 2008 le niveau dexpertise des centres « tertiary care center » Touijer Eur. Urol 2010

24 a.Latteinte de la VCI +++ b.Les ganglions c.La graisse péri rénale d.Les organes de voisinage e.La surrénale 2/ Cancer localement avancé : Quattendre de limagerie ? ?

25 a.Latteinte de la VCI Lextrémité supérieure +++ Echo la veille de la chirurgie La collatéralité Latteinte de la paroi de la VCI +++ TRES difficile Diamètre critique de VCI = 4 cm (Gohji K J Urol 1994) Avoir fait le diagnostic AVANT : conditionne la stratégie opératoire +++

26 Lextension cave Celle qui se voit… Et elle qui se cache

27 2- Latteinte ganglionnaire : … pas facile à objectiver TDM : Un seul critère = la taille : - Ganglion > 1 cm : suspect - Ganglion > 2 cm : supposé envahi Studer J Urol 1990 : 163 patients opérés Si adénomégalie 1 à 2,2 cm 58 % inflammation ou hyperplasie surtout si atteinte veineuse nécrose tumorale Si pas d adénomégalie 6 % de métastases microscopiques

28 …mais est-ce vraiment nécessaire ? Etude EORTC : Pas de valeur thérapeutique du curage Blom J Eur Urol ,3% de N+ et 17% progression - Aucune différence dans la survie à 5 ans Limportant = repérer les « gros » ganglions qui peuvent causer des difficultés opératoires et qui influencent le choix de la voie dabord.

29 3.Latteinte de la graisse périrénale Peu dintérêt à la reconnaître car sera emportée lors du geste chirurgical Peu dimpact sur le pronostic, Graisse du sinus >> convexité

30 Préop, perop : Très difficile à prévoir 30 pts cT4 avec résection d1 organe adjacent ou davantage 100% R0 Seulement 40% de pT4 vrais extension surestimée 60% ++ 4.Les organes de voisinage ? Margulis V., Cancer 2007

31 5. La surrénale : TDM excellent Une surrénale normale au scanner peut être laissée en place Un seul facteur de risque : le stade +++ pT1-T20,5 à 1,8 % pT3-T46,4 à 14 % Paul, J Urol 2001 VPNVPP Moudouni Int Urol Nephrol ,4 %80 % De Sio Urol Int ,4 %34,7 %

32 Monsieur D. 56 ans. HTA. Mai 2008 : découverte fortuite de 2 tumeurs bilatérales synchrones : –Droite : 6 cm, hilaire, développée sur la berge de lhémivalve antérieure. –Gauche : 8 cm, développée à la partie moyenne de la convexité du rein. Dallure partiellement kystique.

33 TDM injecté – Temps cortical Microcalcification Bourgeon charnu

34 TDM injecté – Temps tubulaire

35 TDM – Temps excrétoire Prise de contraste tardive, parois épaisses et cloisons : kystes Bosniak 4.

36 T VC VR AR Rapports de la tumeur hilaire avec le pédicule rénal Contact direct avec la Veine Cave (VC) et refoulement de la Veine Rénale (VR).

37 T VE Rapport tumoral avec les voies excrétrices intra-rénales Effraction des voies excrétrices prévisible lors du temps dexérèse tumorale.

38 Lensemble du bilan radiologique permet de préparer au mieux le geste chirurgical notamment pour la chirurgie conservatrice : –Difficultés daccès à la tumeur. –Temps de dissection hilaire et pédiculaire nécessaire. –Risque deffraction des voies excrétrices intra-rénales : mise en place dune sonde urétérale préalable. –Estimation du temps de clampage pédiculaire = ischémie chaude = altération de la fonction rénale. Réfrigération rénale nécessaire si ischémie chaude estimée supérieure à 30 min.

39 Juin 2008 : Néphrectomie partielle hilaire droite par lombotomie. CR Anapath : Carcinome tubulo- papillaire de type1. Stade pT1bN0M0 Grade 2 de Fuhrman Nécrose tumorale 65% Pas de composante sarcomatoïde Marge chirurgicale - Lexploration per-opératoire minutieuse de la totalité du rein droit permet lexérèse dune seconde localisation polaire inférieure.

40 TDM de contrôle à 1 mois de la première intervention.

41 Septembre 2008 : Néphrectomie partielle gauche par lombotomie. CR Anapath : Carcinome tubulo- papillaire de type1. Stade pT2N0M0. Grade 3 de Fuhrman. Pas de Nécrose tumorale. Pas de composante sarcomatoïde. Marge chirurgicale -

42 Monsieur A. 57 ans, viticulteur. Sans antécédent particulier. Mars 2008 : Episode isolé dhématurie macroscopique. Bilan réalisé : –NFS, Iono, Créatininémie, CRP, calcémie, LDH. –Uro TDM avec clichés sans injection de pdc puis 3 séquences dacquisition post ipdc (temps cortical, tubulaire et excrétoire). –Bilan dextension thoracique.

43 Volumineuse tumeur du pôle inférieur du rein droit mesurée à 10 cm.

44 Examen attentif du TDM + Reconstructions dans le plan coronal = Mise en évidence dune tumeur controlatérale synchrone de 3 cm.

45 Discussion du dossier en RCP donco- Urologie : –Décision de traitement premier par Radiofréquence de la tumeur polaire inférieure gauche car possibilité de prise en charge rapide. –Puis 3 semaines après, Néphrectomie élargie droite.

46 Mars 2008 Radiofréquence sous TDM tumeur polaire inférieure gche

47 Avril 2008 : Néphrectomie élargie droite par voie coelioscopique transpéritonéale. CR Anapath : Carcinome à cellules rénales conventionnelles claires et éosinophiles. Stade pT2N0M0 Grade 3 de Fuhrman Nécrose tumorale 10% Pas de composante sarcomatoïde Marge chirurgicale -

48 IRM de contrôle 3 mois après prise en charge combinée Radiofréquence gauche + Néphrectomie élargie droite. Cicatrice de la zone de radiofréquence sans prise de contraste après injection de gadolinium

49 Conclusion (1) Une prise en charge pluridisciplinaire du cancer du rein Uro + OncoMed + Radio + Anapath 1.La chirurgie gagne du terrain dans le cancer avancé 2.La Néphrectomie Partielle gagne du terrain sur la N. élargie 3.Les trt ablatifs et la surveillance active sont en train de trouver leur place

50 Conclusion (2) Les attentes de lUrologue : Si objectif Néphrectomie Partielle : Dans le K. localement Avancé : - les rapports avec les vaisseaux +++ si T. non exophytique ou T. hilaire - avec la voie excrétrice - la veine cave (essentiel) les « gros » ganglions - prévoir les autres difficultés…

51 LUroRadiologue : un rôle essentiel LUrologue au bloc opératoire… … avoir « son » Référent Radiologue ! éliminer limprévu… avoir fait au préalable toute lintervention dans sa tête… mûrir laudace… Zéro Stress …


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