La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

PREVENTION DU CANCER DU COL UTERIN R. GARNIER POLYCLINIQUE St. ANDRE REIMS.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "PREVENTION DU CANCER DU COL UTERIN R. GARNIER POLYCLINIQUE St. ANDRE REIMS."— Transcription de la présentation:

1 PREVENTION DU CANCER DU COL UTERIN R. GARNIER POLYCLINIQUE St. ANDRE REIMS

2 Le cancer du col de lutérus : Une fréquence non négligeable Incidence en 2002 Europe Monde entier Décès en 2002 Europe Monde entier Le deuxième cancer le plus fréquent chez les jeunes françaises Le deuxième cancer le plus fréquent chez les jeunes françaises 40 femmes décèdent chaque jour, en Europe * *Europe des 25 plus lIslande, la Norvège et la Suisse En France, nouveaux cas et 1004 décès chaque année Chaque semaine 60 femmes victimes et 20 décès

3 Dépistage : ANAES 2002 Toutes les femmes : – asymptomatiques –ayant ou ayant eu une activité sexuelle –âgées de 25 (20) à 65 ans Début : 2 frottis à 1 an dintervalle Puis (FCU normal) : 1 FCU / 3 ans Dépistage Recommandations ANAES - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - Actualisation

4 Les chiffres du dépistage en France 4 Dépistage 1-Exbrayat C. InVS 2003 ; BEH 02/ ANAES, sept Extrapolated from Fender et al, 2003 and cervical screening programme, England Décès par an 1 Nouveaux cas de cancer du col de lutérus par an 1 Lésions de haut grade (HSIL–CIN2/3) 2 ASC-US 2 Frottis cervicaux / an (1,15%) (1,42%) (0,26%) Lésions de bas grade (LSIL-CIN1)

5 CYTOLOGIE. HISTOLOGIE Système BETHESDA AS-CUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (atypies mal définies) LSIL or HSIL – Low-or High-grade Squamous Intraepithelial Lesion (Lésions intra- épithéliales de bas grade et de haut grade) Solomon D et al. The 2001 Bethesda system JAMA 2002 ; 287 : Dépistage Bethesda Cytologie L SIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) H SIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) Cancer invasif ASC - US ASC – H AGC (faveur ou non endomètre) Richart Histologie Infectio n virale CIN 1CIN 2CIN 3 AIS Cancer invasif 34

6 Efficacité du dépistage en France En 20 ans, le dépistage => - 31% pour lincidence du cancer du col - 48% pour la mortalité par cancer du col Exbrayat C. St Maurice : INVS Dépistage 12

7 RESULTATS DE LENQUETE CANCERS INVASIFS. Absence de dépistage : 63/218 28,9% Frottis irréguliers > 3 ans 96/218 44,03% Frottis négatifs < 3 ans 57/218 26,14% Perdues de vue > frottis + 8/218 3,66% Cancer > traitement de CIN 13/218 5,96% JC Boulanger SFCPCV

8 la cytologie en phase liquide, la détection des HPV oncogènes à Haut Risque Comment améliorer le dépistage ?

9 TEST HPV en dépistage primaire: Associé au frottis - Amélioration sensibilité du dépistage (60-85 % à > 96 %) - Amélioration VPN si frottis normal / HPV – (99,2 % à 99,9%) : espacement frottis - Proposé aux > 30 ans FDA, American Cancer Society, Eurogin

10 TEST HPV en dépistage primaire Non associé demblée au frottis - Prélèvement phase liquide préférable - Lecture cytologique si HPV +: cytologie sur 10 à 20 % des frottis - Intéressant sur plan économique :. moins dexamen cytologique En évaluation….en GB (Cuzick 2003)

11 LES PAPILLOMAVIRUS - Virus de 52 à 55 nm de diamètre, non enveloppés - Symétrie icosaédrique 72 capsomères - ADN circulaire environ 8000 paires de base. L1. Protéine majeure capside. E6. Transformation (p53). E7. Transformation (Rb) - Environ 120 génotypes humains - Virus non cultivables Génome Protéines de capside

12 1753 / / / / / / 14.1 n% PREVALENCE DHPV AU PREMIER FROTTIS PREVALENCE DHPV AU PREMIER FROTTIS SUIVANT LAGE CHU REIMS femmes total HR-HPV : 14.2%

13 Arbre phylogénique des HPV HPV agent causal HPV18 HPV16 HPV11 HPV6 HPV8 HPV47 HPV5 HPV1 cutané muqueux principale cause de verrue vulgaire Impliqués dans les condylomes acuminés (90%) Principaux types retrouvés dans les cancers anogénitaux (70%) bas risque haut risque HPV 45 et autres 31 et autres 25

14 Sous-types HPV HPV Muqueux Virus les + fréquents Autres Virus MALADIES ASSOCIEES Haut Risque 16, 18 31, 33, 45,26, 35, 39, 51, 55, 52, 56, 58, 59, 66, 68 70% des cancers du col 21% des CIN 1 K pénis, vulve-vagin, anus Condylomes plans, Bowen Bas Risque 6, 11 42, 43, 44, 55 90% des verrues génitales 4 à 30% CIN 1 Papillomatose laryngée T. de Buschke-Löwenstein VACCINS HPV

15 Classification des génotypes dHPV à tropisme muqueux Lésions type condylome ou LSIL* * Low-grade squamous intraepithelial lesions Evolution possible vers HSIL* ou cancer * High-grade squamous intraepithelial lesions 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26*, 53*, 66* HPV à bas risque oncogène HPV potentiellement oncogène 90% 83%

16 Risque cumulatif dinfection à HPV chez la jeune fille (15-19 ans) depuis le 1 er rapport sexuel Histoire naturelle de linfection HPV COLLINS S. et al. BJOG 2002 ; 109 : –4 ans après le début des expériences sexuelles, plus de la moitié des femmes ont rencontré lHPV (délai court) 27

17 L infection à Papillomavirus touche les adolescents et affecte les adultes Age (années) Taux (pour 100,000) Incidence de linfection à Papillomavirus (tous types) Cancer cervical en UE (1998) Incidence Mortalité % 60% des infections dans les 5 ans suivant les premiers rapports

18 % % > % % ans 4.8% Clairance Délai moyen que met lorganisme pour éliminer spontanément le virus HPV HR = 8-13 mois (Ho 1998; Franco 1999; Giuliano 2002) 70 % à 1 an 70 à 90 % à 2 ans > 90 % à 3 ans Cohérente avec le profil de prévalence / de lâge Associée à la régression des lésions (Nobbenhuis 2001, Dalstein 2003) Clairance plus lente en cas dimmunité défaillante et dHPV HR Clairance plus rapide chez ladolescente Histoire naturelle de linfection HPV HO GY. New Engl J Med Dalstein V. Int J Cancer 2003 – Munoz N. J Infect Dis 2004 – Franco EL. J Infect Dis

19 Infection persistante à HPV et risque cumulé de développement de lésions à haut grade (CIN2/3+) 781 femmes dâge compris entre 16 et 76 ans avec FCU normal ou ASC-US Histoire naturelle de linfection HPV DALSTEIN V. et al. Int. J. Cancer 2003 ; 106 :

20 Les lésions de haut-grade surviennent à un âge relativement jeune (5) Peto and J B J Cancer 2004; 91,

21 Histoire naturelle … Infection par le HPV Infection transitoire Dysplasie de haut grade CIN 2/3 Cancer invasif du col de lutérus Dysplasie de bas grade CIN 1 Infection persistante >2 ans ~1 an 2 à 5 ans 4 à 5 ans 9 à 15 ans cas (2002) décès (2002) (Europe) cas par an (Europe) cas par an (Europe) 2 Pagliusi and Aguado. Vaccine 2004;23:569– Insinga et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:105– Ferlay et al, editors. Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0. IARC Press, Lyon ? 80% des infections à Papillomavirus humains sont éliminées spontanément en un an environ

22 Lésions histologiques HPV induites HPV agent causal 16

23 réponse immune Condylomes acuminés régression protection (?) 6/11, autres traitement Infection HPV 16,18, autres Transitoire+++ Cancer RIEN CIN II/III Persistante RIEN CIN I/II Régression HISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION HPV J Monsonego

24 CIN – Prévalence des CIN 1 1. Sawaya et al. N Engl J Med 2003;349:1501– Clifford et al. vaccine :26-34 CIN 1 Plus cas de CIN 1 chaque année en France Régression de CIN 1 vers une cytologie normale estimée - à 65 % chez les patientes 15 à 34 ans - à 40 % chez les patientes > 35 ans 1 HPV 16 / 18 associés à % des CIN1 2 HPV 6 et 11 associés à 11 % des CIN1 2 Surveillance / laser

25 CIN – Prévalence des CIN 2/3 1. Wieland U, Pfister H. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barrasso Eds. Human papilloma virus infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby; p1– Soltar et al. J Clin Virol 2004;42:3176– Liaw et al. J Natl Cancer Inst 1999;91:954– Voglino et al. Pathologica 2000;92:516– Insinga R et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:105– European Cervical Cancer Screening Network. European guidelines for quality assurance in cervical screening. Second draft of 15 December Environ cas de CIN 2/3 chaque année en France 5 Régression des CIN 2/3 vers une cytologie normale chez environ 30 à 40% des patientes âgées de + de 35 ans 6 HPV 16 et 18 associés à 50 à 70 % des CIN 2/3 2, 3, 4 CIN 3 AA Exerèse / anapath

26 La prévention secondaire 6 millions de FCV FCV positifs traitements : - destruction - exérèse Coût total * : 190 à 320 millions / an Bergeron* : 2006

27 ASC-US Les plus fréquents (2 à 4 %) 5 à 18 % lésions HG (mode de découverte le plus fréquent) 20 à 54 % lésions BG C A T : -recherche HPV -cyto à 6 mois -colposcopie / biopsie

28 LSIL 1 à 2 % des frottis 30% lésions HG C A T :-colposcopie / biopsie - cyto à 4/6 mois 60% des CIN 1 guérissent à 2 ans Consequences obstétricales des conisations

29 Conséquences obstétricales des traitements des lésions cervicales (RR) Conisation Laser Bistouri Anse diathermique Accouchement prématuré 2,591,71,71 Faible poids à la naissance 2,531,82NS Césarienne3,17NS Rupture prématurée des membranes NS2,69NS Kyrgiou, Lancet 2006 p

30 HSIL Colposcopie / biopsie Conisation 1% MICROINVASION

31 Prévention = synergie vaccin + dépistage Vaccination : un impact précoce Vaccination : prévention primaire Dépistage : prévention secondaire Infection HPV VACCINS HPV

32

33

34

35 Vaccins : mode daction Production danticorps sériques anti-L1 Transsudation Neutralisation Virale IMPACT SUR LIMMUNITE CELLULAIRE Schiller & Davies, Nat Rev Microbiol 2:343-7, Man S. Expert Rev Mol Med 1998;1998:1-19. VACCINS HPV : PRINCIPES

36 Vaccins HPV AMM Européenne Vaccin SP – MSD Vaccin HPV [Types 6,11,16,18] (Recombinant, adsorbé) Vaccin GSK Vaccin HPV [Types 16,18] (Recombinant, adjuvanté, adsorbé) (attendu septembre 2007) Administration IM 0,5 ml Deltoïde / Cuisse 0 – 2 – 6 mois Administration IM 0,5 ml Deltoïde 0 – 1 – 6 mois L1 VLP : 16 & 18, 6 & 11 (40, 20, 20, 40 µg) 225 µg Al(PO 4 ) L1 VLP : 16 & 18 (20 & 20 µg) AS04 [500 µg Al(OH) µg MPL ] Taux Ac vs infection naturelle (à 2 ans) HPV 16 = x 18 HPV 18 = x 2 Taux Ac vs infection naturelle (à 5,5 ans) HPV 16 > 11 fois HPV 18 > 11 fois Prévention de 9 à 26 ans CIN2+ / Cancer col VIN2+ Verrues Génitales Externes Prévention de 10 à 25 ans CIN2+/Cancer col VACCINS HPV : RESULTATS DES ESSAIS

37 La vaccination est efficace…. En prophylaxie : –bonne tolérance –100% defficacité chez les patientes naïves –contre les lésions HPV 16 et 18 –avec protection croisée contre les infections persistantes : HPV 45 – 31 – 52* Non thérapeutique *Paavonen J. et al. Lancet 2007;369: VACCINS HPV : RESULTATS DES ESSAIS

38 Recommandations (09/03/2007) Vacciner les jeunes filles de 14 ans : –Age moyen du premier rapport sexuel : 17,5 ans –3% < 15 ans & 9% < 16 ans (Beltzer N. ORS Ile de France 2005) Population également proposée pour une vaccination : –Jeunes filles entre 15 – 23 ans –en labsence de rapport sexuel ou au plus tard dans lannée suivant le début de leur activité sexuelle –avec information par le médecin Promouvoir dépistage et vaccination : –dépistage organisé = diminution de 16% cas de K Invasif –dépistage organisé + vaccination = diminution de 34% cas de K Invasif VACCINS HPV : RECOMMANDATIONS

39 14 ans : en raison de… Caractéristiques du vaccin –qualité démontrée de la réponse immune à cet âge –durée de protection non encore connue au-delà de 5 ans Caractéristiques épidémiologiques de linfection –âge du 1 er rapport (17,5 ans) –10% dHPV+ à 17 ans Faisabilité de la mise en œuvre –acceptabilité : en particulier des parents –discours autour de la sexualité avec des pré-adolescentes Rapidité dimpact de la vaccination en terme de réponse immune (3 doses délivrées en 6 mois) VACCINS HPV : RECOMMANDATIONS

40 Recommandations PaysAge cibleRattrapage France Allemagne Italie12 Norvège11 – Autriche9 – 15garçons USA11 – 1213 – 26 / 9 – 10 Canada9 – 26 Australie12 – 26 Lexception française : âge initial tardif Limite dâge supérieure parmi les plus tardives Daprès JL Brun, RPC CNGOF VACCINS HPV : RECOMMANDATIONS

41 Vaccins : points en suspens Epidémiologie –% cancers liés à HPV-16/18 en France (Etude Edith) –circulation et remplacement par dautres génotypes HPV que ceux du vaccin ? Cibles vaccinales –vaccination lors de la grossesse –femmes > 26 ans ? / filles < 14 ans ? garçons ? / lhomme ? Efficacité vaccinale –corrélat de protection ? durée de protection ? protection croisée? –chez les immuno-déprimées ? –associations vaccinales ? Acceptabilité –à ladolescence ? avant le début des relations sexuelles –point de vue des parents ? Modalités de dépistage des femmes vaccinées ? VACCINS HPV : POINTS EN SUSPENS

42 Vaccination & Dépistage : synergie dans le temps Protection vaccinale (pour une couverture vaccinale optimale) : –70% contre HPV 16 & 18 (90% en France : Edith I) –protection croisée : espérer plus mais pas 100% –effet de la vaccination sur le cancer du col : observable de manière décalée à léchelle dune population Conséquences envisageables : –baisse / amélioration de lobservance au dépistage ? –conduites à risque chez les vaccinées (préservatif) Pb de coût : –Vaccin SP-MSD : 135 x 3 (TTC) + FCU … = 15 + (Génotypage ???) –maîtrisable si dépistage optimisé ? VACCINS HPV : POINTS EN SUSPENS

43 Olivier Graesslin Service du Pr C. Quéreux Institut Mère Enfant Alix de Champagne CHU Reims Pathologies à papillomavirus (HPV). 22 et 23 septembre 2007.

44 FROTTIS ANORMAL: 4 à 5% UNE PRISE EN CHARGE COMPLEXE Haut grade ASC-H COLPOSCOPIE IMMEDIATE AGC Bas grade COLPOSCOPIE IMMEDIATE OU FROTTIS DIFFERE A 6 MOIS ASC-US COLPOSCOPIE IMMEDIATE OU FROTTIS DIFFERE A 6 MOIS OU TYPAGE VIRAL ANAES 2002


Télécharger ppt "PREVENTION DU CANCER DU COL UTERIN R. GARNIER POLYCLINIQUE St. ANDRE REIMS."

Présentations similaires


Annonces Google