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La rencontre avec le patient L Ollivier, J Leclère, F Apiou, M Ruszniewski et S Neuenschwander Institut Curie Paris.

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1 La rencontre avec le patient L Ollivier, J Leclère, F Apiou, M Ruszniewski et S Neuenschwander Institut Curie Paris

2 Une rencontre entre deux individus : mais une situation toujours asymétrique Radiologue: Connaissance scientifique Situation habituelle (routine) Relation professionnelle Rationnelle Indépendante Patient : Ignorance Situation exceptionnelle Relation émotionnelle Subjective Dépendante Radiology: Peint par un radiologue américain

3 Actuellement Patients mieux informés sur leur maladie et leurs droits, plus exigeants Informations sur le net, associations de malades Importance de limage en médecine Rencontre du malade plus fréquente, réponse aux questions quil se pose sur sa maladie Même si on a limpression de « bien faire »… personne nest à labri de ratage à cause du stress Le comportement médical doit évoluer aussi en imagerie (pour des raisons déthique et…les risques de procès)

4 Particularités de la relation médicale en imagerie Tous les actes dimagerie sont potentiellement stressants Léchographie en obstétrique: mort in utero, malformations, simplement la gémellité… En cancérologie limage peut correspondre à un verdict de mort

5 Verdict… Leffet de lannonce du cancer : montage photo réalisé par une patiente

6 Réfléchir sur nos pratiques Comment peut on améliorer la relation/ la communication avec le patient ? Le radiologue na pas de formation en psychologie ni en technique dentretien Pas forcément de « vocation » au dialogue, à la relation médecin /malade Il nest pas le seul… Et pourtant dans certaines situations il est –le premier à connaître le résultat de lexamen, la gravité du pronostic –le premier à devoir en parler au patient

7 Réfléchir sur nos pratiques Sa relation avec les malades est brève, parfois unique Ne connaît pas le malade, son état somatique ou psychique Ne sait pas ce qui a déjà été dit Doit sadapter au cas par cas et il ny a pas de « recette » Na pas la « carte thérapeutique » pour rassurer le patient, avoir un « projet commun » à linverse du médecin référent

8 Remettre en cause nos pratiques Challenge : assurer un examen techniquement bon, répondre au médecin traitant et en plus avoir une bonne relation avec le malade? Est-ce possible? On ne la pas appris, cela sapprend-il? En radiologie particulièrement, il faut être affranchi de la technique pour avoir toutes ses capacités pour sintéresser au malade Il faut être capable de relativiser la « belle image » Si nécessaire il faut accepter de limiter le temps ou le nombre de séquences dun examen, se limiter à répondre à la question

9 Connaître leffet de lannonce dun diagnostic grave Effet sur celui qui lentend, sur celui qui lannonce Souffrance du malade, du soignant Identification au malade Rappel de sa propre mortalité Savoir encombrant peur den dire trop, ou de mentir, Peur de faire mal, de mal faire, dêtre trop émotionnel

10 Mécanismes de défense du médecin Inconsciemment mis en oeuvre par le médecin Ne rien dire (mécanisme radical) différent de mentir par omission (distillation graduelle des faits au rythme du patient) Tout dire, tout de suite: impression de salléger du fardeau de la vérité, dommages parfois irrévocables Fausse réassurance: optimiser les résultats, espoir artificiel, décalage entre réalité médicale et le patient

11 Mécanismes de défense du médecin Rationalisation: discours hermétique incompréhensible pour le patient, faux dialogue Esquive: déviation de conversation jai vu vos enfants, ils vont pouvoir vous aider Dérision allons allons ce nest pas la mer à boire il y a eu le foie, le poumon et maintenant la tête, ça ne pourra pas monter plus haut

12 Mécanismes de défense du médecin Banalisation: distanciation, on reste dans le médical pur vous avez une petite anomalie au foie, on va vous faire une petite chimio Identification projective: illusoire partage dune souffrance inconnue Nous connaissons le pronostic des métastases hépatiques, les malades, non

13 Mécanismes de défense du malade Dénégation personnelle ou sociale et relationnelle Vrai déni ou apparente sérénité, ne désire pas en parler Isolation, repli sur soi, mutisme, régression, abandon de lautonomie, patients quon risque doublier Maîtrise, essai de contrôler, de comprendre la maladie, lévolution, vigilance extême, observation scrupuleuse des soins, souvent surinvestis par les personnels, combativité, création dassociations, écritures de livres…. Projection agressive, récriminations, médecin cible fréquente Certains de ces mécanismes peuvent être difficiles à supporter pour les soignants et peuvent entraîner exaspération, rejet, abandon

14 Les examens dimagerie sont source démotion et danxiété pour les patients Comment les percevoir Elles se traduisent par des attitudes verbales et non verbales, comportementales (peur, tristesse, déception, colère….) Parfois par de lagressivité quil faut apprendre à dédramatiser « vous avez lair très en colère » Agitation, manque de compréhension des ordres simples, fausse jovialité, transpiration, aorte qui bat sous la sonde

15 Détecter les signes et les sources démotion et danxiété du patient Certains patients cherchent un coupable à leur maladie : –eux-mêmes « jai trop tardé…» –ou dautres « le diagnostic na pas été fait » : réflexions parfois liées à labsence de dialogue avec les précédents médecins « cétait déjà là il y a deux ans… » Certains patients : –se sentent jugés, « ils passent des examens » –ou incapables, sils ne sont pas « bon répondeur » à la chimiothérapie

16 Ya-t-il des « outils » pour améliorer la relation avec les patients? Construire une relation grâce à des moyens simples qui permettent dévacuer son stress et davoir un contact naturel mais professionnel avec les malades et leur famille dans toutes les circonstances Essayer de réaliser lexamen dans les meilleures conditions Faire attention aux mots (ceux du patient) mais aussi les nôtres et surtout les phrases qui « tuent »

17 Construire une relation avec le patient : les moyens simples Avant lexamen, on doit : –Préparer à la fois lexamen et le dialogue –Lire attentivement le dossier quand il est disponible –Les résultats des précédents examens radiologiques –La rubrique « informations données » –Lire les commentaires des psy quand il y en a

18 Construire une relation avec le patient : les moyens simples Favoriser un climat de confiance: se présenter, sexcuser du retard, sourire… Faire déshabiller juste ce quil faut, sassurer du confort Présenter les stagiaires et… les briefer avant En échographie, attendre un moment pour laisser une place au sujet Écoute empathique, ouverture relationnelle et non ses propres émotions et respectueuse (éviter les termes familiers et paternalistes )

19 Construire une relation avec le patient : les moyens simples Expliquer simplement la procédure (souvent fait par les « manips ») Il faut en parler avec eux et ne pas hésiter à intervenir en cas de problème Quand on rencontre le patient, montrer que lon connaît le médecin référent, les résultats des examens précédents, les traitements en cours Ne pas critiquer un collègue (celui qui a fait lexamen précédent par exemple…) Légitimer le patient : « la plupart des patients sont inquiets aussi quand ils passent une IRM… » « cest normal que… » « je comprends que… »

20 En échographie, éviter les dérangements, le téléphone Faire respecter son territoire, celui du patient que vous recevez Fermer la porte à clef pendant un examen endo- cavitaire Éviter de parler à un tiers, de manifester de létonnement devant lécran Expliquer clairement si lon doit aller chercher un collègue pour avis Il faut du confort pour tout le monde : on est capable ou pas de parler « Nous allons faire cet examen au mieux, le plus rapidement et ensuite je répondrai à vos questions » Réaliser lexamen dans les meilleures conditions

21 Réaliser lexamen dans les meilleures conditions …jusquau bout! Ne pas senfuir après lexamen Rester assis, au même niveau que le patient, garder une connexion, regard, toucher ou se laver les mains tranquillement Montrer une attitude dacceptation du dialogue, éviter les : «vous verrez ça avec votre médecin traitant » Recevoir le patient (lorsquil est rhabillé) et sa famille, dans un cadre adéquat

22 Réaliser lexamen dans les meilleures conditions …jusquau bout! Au scanner, en IRM, recevoir les patients dans une pièce dédiée, agréable… En se plaçant toujours au même niveau que le patient et la personne qui laccompagne Se présenter: « nom, responsable du scanner ce matin, vous avez demandé à me rencontrer, pour quelles raisons… »

23 Et avant de parler des résultats, inviter le patient à sexprimer Les questions fermées sont nécessaires, interrogatoire médical « depuis quand? », « combien de fois? » Poser aussi des questions ouvertes qui permettent aux patients de sexprimer « comment ça va depuis la dernière consultation, le dernier scanner?» « quest-ce qui vous préoccupe le plus? » « comment vous sentez-vous? » Vérification et ajustement de sa propre compréhension « si jai bien compris…»

24 Avant de parler, écouter Laisser parler, écouter, laisser des pauses, des silences pour tenter de comprendre ce que veut le patient Il ne cherche pas forcément à savoir le résultat précis de lexamen « pensez vous que je vais avoir une nouvelle chimio? » « croyez-vous que je pourrai partir en vacances » Ecouter la formulation des questions du patient : certains malgré des traitements signifiants, ne connaissent pas leur maladie ou ne veulent pas la connaître, ou bien lancent des mots (cancer, métastases) pour savoir si leur médecin traitant leur dit la vérité, dautres utilisent ces mots pour faire connaître leur souffrance « Heureusement moi, je nai pas de métastases, je nai que des lésions secondaires… »

25 Apprendre à donner les informations Ne pas se focaliser sur les aspects techniques « le parenchyme hépatique est stéatosique » « il y a un nodule hypoéchogène de 12 mm dans le foie gauche… » En cancérologie, éviter de donner spontanément des mesures, des pourcentages de régression Par contre rassurer sur le fait que lexamen sest bien déroulé et quon va pouvoir analyser les résultats

26 Apprendre à donner les informations On peut donner des résultats partiels, amorcer une annonce progressive attente des résultats définitifs: temps psychique nécessaire pour accepter la mauvaise nouvelle, les signes cliniques niés vont simposer Apprendre à clore une conversation (questions sur la prochaine consultation, les autres examens…) On peut aussi appeler le médecin traitant

27 Apprendre à donner les informations Méfiez-vous de vos propres mots de défense « Mais tout le monde va mourir, moi aussi je vais mourir! » « La progression nest pas généralisée, le scanner cérébral est normal » « Allez, allez, ça ira beaucoup mieux après la première cure de chimio » « Allez, faut pas vous laisser aller!, le plus important, cest la volonté! » « Ne vous inquiétez pas » « je ne vais pas vous faire mal » Les phrases qui tuent « cest votre première récidive? » « comment ça se fait que vous ne vous en soyez pas rendu compte avant? » « pour le moment, cest normal » Les « gaffes »…

28 Ne jamais dire que cest normal si ce nest pas vrai Ne jamais trop en dire, ne jamais aller au delà de la demande Et même, ne pas insister sur la normalité dun examen Ne pas accepter de donner de résultats par téléphone

29 Les phrases qui tuent Page 1

30 Les phrases qui tuent Page 3

31 Relations avec le médecin traitant Depuis janvier 2005: la consultation dannonce Première consultation: patient informé du diagnostic et des alternatives thérapeutiques Puis, dossier soumis à concertation multidisciplinaire et nouvelle consultation (décision thérapeutique, explication des effets secondaires, éventuelle inclusion dans essai, information, signature consentement…)

32 Le médecin traitant/ les patients Le radiologue ne participe pas directement à cette annonce Plusieurs enquêtes nord américaines (Pub med: breaking bad news/ imaging ) cliniciens et radiologues sont daccord pour que le radiologue donne les résultats au patient si lexamen est normal ou peu pathologique. Par contre quand il est anormal, radiologues et surtout cliniciens y sont opposés Les femmes qui passent une mammographie préfèrent que le radiologue leur donne immédiatement les résultats, dans 90% des cas sils sont normaux, dans 88% des cas sils sont anormaux, plutôt que dattendre de les obtenir par leurs médecins traitants Communicating results of diagnostic mammography: what do patients think? Levin KS et al Acad radiol 2000;7(12):

33 Le médecin traitant/les patients Mais tendance des oncologues à demander que les radiologues « préparent » lannonce de la mauvaise nouvelle Et les MT se servent de limagerie: -des images (certains malades veulent voir leur tumeur) -et des comptes-rendus -pour justifier un traitement lourd ou au contraire arrêter un traitement inefficace Le compte rendu fait partie de la communication avec le malade: « brut » ou « embrouillé »

34 Ce que veulent les patients 2/3 des patients qui ont répondu à lenquête de lInstitut Curie veulent plus dinformations sur les examens, leur intérêt, leur déroulement, leurs risques (pdc, rayons X…) sur lidentité des intervenants veulent voir le radiologue après lexamen pour avoir en partie les résultats une annonce progressive considèrent le radiologue comme linterlocuteur privilégié pour la délivrance des résultats une frange assez constante de 20 % des patients ne veulent rien savoir Nous devons apporter les modifications attendues par les patients dans nos services (et dans nos mentalités)

35 Les leçons que lon doit en tirer Faciliter la rencontre avec le radiologue lorsque le patient le désire (repérés par les manips, les secrétaires) Prendre du temps pour un patient valorise notre travail Penser à la façon dannoncer les résultats lorsquils sont demandés, et au contenu des explications: discussions au sein du service, groupes de paroles… « Patient communication programs can improve patient care, enhance career-satisfaction, enrich the future of radiology itself » R Gunderman AJR 2001…

36 Les leçons que lon doit en tirer Apprendre à mieux communiquer (formations à la communication, hypnoanalgésie, congrès, littérature etc ) Pas uniquement des mauvaises nouvelles, mais aussi des résultats normaux, la nécessité de faire une autre incidence, une autre séquence, une biopsie, un consentement etc Linformation, la communication sont réciproques, partagées et améliorent nos performances diagnostiques Situations différentes entre patients externes, hospitalisés, selon lâge, la pathologie… « it is the patient to whom radiologists owe a duty to serve » L Berlin AJR 2009

37 Organiser le service autour du malade Léquipe radiologique : manipulateurs(trices), aide-soignant(e)s, secrétaires… Rassure, explique lexamen, les désagréments Renseigne le radiologue sur létat physique et psychique du patient Recueille les demandes de résultats Valoriser la place de la relation avec le malade en imagerie médicale pour tous les personnels Rôle déterminant du chef de service…(exemplarité, valeurs communes, règles de conduite) Vérifié dans dautres cultures

38 Conclusions Risque dagression psychologique dans le service dimagerie médicale Mais cest aussi un espace de parole La rencontre avec un autre médecin à qui parler de soi, de sa maladie Temps psychologique quon donne au patient est important individuellement Tous les malades nont pas la même demande Travail personnel, pas facile mais qui en vaut la peine


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