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TCC des Attaques de panique et de lAgoraphobie Dominique Servant Unité stress et anxiété CHU de Lille.

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1 TCC des Attaques de panique et de lAgoraphobie Dominique Servant Unité stress et anxiété CHU de Lille

2 Modèle de Barlow 1988 Vulnérabilité biologique au stress Déclenchement dune attaque de panique par un phénomène de Fausse alarme Les sensations physiologiques sont associées par conditionnement à la fausse alarme et provoquent elle-même une attaque de panique.

3 Modèle cognitif de la Panique Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles normales ou pathologiques, quils ressentent de façon excessivement angoissante : des distorsions cognitives les conduisent à interpréter ces perceptions de façon catastrophique La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus corporel banal peut déclencher une attaque de panique. Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la spirale de la panique dès lapparition des premiers signes spécifiques dune attaque de panique Clarck 1986

4 Spirale de la panique (modèle de Clark, 1986) Appréhension Sensations corporelles : Accélération du rythme cardiaque et de la respiration Interprétations de ces sensations comme catastrophiques : distorsions cognitives Perception dune menace Agent (interne ou externe)

5 2 processus Hypervigilance et attention aux sensations corporelles, focus attentionnel interne Comportements de sécurité vont maintenir linterprétation négative Salkovkis 1988, 1991

6 Les comportements Lévitement La fuite Les comportements de sécurité -intention dactivement prévenir la catastrophe redoutée - ont pour conséquence de maintenir la croyance

7 Comportements de sécurité Eviter exercice pour ne pas faire une crise cardiaque Se tenir à la rampe pour ne pas tomber Hyperventilation …

8 Les TCC du Trouble panique

9 Les TCC Premières techniques comportementales A partir du modèle cognitif ( Barlow et Clarck) des modules structurés de TCC des attaques de paniques et de lagoraphobie ont été proposés et sont aujourdhui bien validés

10 Le module TCC Information sur le trouble et son traitement, planification du programme thérapeutique (2 consultations) Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique par les techniques de contrôle respiratoire associée plus ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations) Thérapie cognitive (2 à 5 consultations) Exposition (5 à 8 consultations) Au total dans les formes non compliquées le programme sétend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes). D.Servant. Gestion du stress et de lanxiété 2012.

11 Linformation du patient a 3 objectifs Diminuer la détresse du patient Augmenter lalliance thérapeutique Augmenter limplication du patient dans la thérapie

12 Linformation : exercice Informer le patient sur le trouble et son origine supposée Expliquer le déclenchement des attaques de panique et leurs conséquences selon le modèle TCC Donner les grandes lignes du traitement TCC (déroulement, implication, résultats attendus…)

13 Supports Information orale Remise dun document sous forme de « livret du patient » (carnet de recueil, tableaux…) Des guides ou self help (e)book

14 Les techniques comportementales

15 Le contrôle respiratoire et la relaxation

16 Le contrôle respiratoire et la relaxation : rationnel En situation anxiogène, il est fréquent que le patient paniqueur : - Ne sache pas comment contrôler ses manifestations anxieuses - Aggrave ces dernières en se crispant en sagitant et donc en hyperventilant

17 Le contrôle respiratoire et la relaxation Apprendre les techniques au patient Réviser régulièrement les exercices avec le patient Rappeler que le but nest pas la disparition de langoisse et des malaises grâce à ces techniques, mais leur contrôle (« agir malgré langoisse », « ne pas reculer devant langoisse »)

18 Bases physiologiques de la respiration Fréquence respiratoire repos chez ladulte 12 à 16 cycle/mn Equilibre O 2 /CO 2 Hyperventilation CO 2 Alcalose respiratoire Vasoconscriction et affinité de O 2 pour lhémoglogine moins bien libérée

19 Les signes de lhyperventilation 1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de lapprovisionnement en oxygène de certaines régions du cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de tête vide, sensation détrangeté, vision brouillée, impression davoir le souffle coupé, confusion… 2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère réduction de loxygène au niveau de certaines parties du corps : palpitations, coeur qui saccélère (tachycardie), sensations dengourdissement et de picotement dans les extrémités, mains moites, raideurs musculaires…

20 Le contrôle respiratoire Régulière et lente Profonde Abdominale Prolongation du temps expiratoire

21 Le contrôle respiratoire et la relaxation : exercices entre les séances Demander au patient de pratiquer les exercices - dans des situations non anxiogènes - puis, dans des situations peu anxiogènes - enfin, dans des situations anxiogènes

22 Le contrôle respiratoire : exercice Faire pratiquer un exercice de contrôle respiratoire -Fréquence respiratoire (6/mn), métronome respiratoire -Techniques vagales

23 Remarques sur lusage de la relaxation dans le trouble panique Deux granges techniques : - Schultz (training autogène) - Jacobson (relaxation musculaire progressive) Attention, certains patients paniqueurs redoutent la sensation de perte de contrôle induite par la méthode de Schultz, et ont donc du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi craindre de se concentrer sur leurs sensations corporelles.

24 La relaxation musculaire La théorie de Jacobson 1938 est basée sur lexistence dun état dhypertension neuromusculaire qui serait à la base des état de mal être psychique et émotionnel et de problèmes psychosomatique. La tension musculaire et les pensées et les émotions sont liées et en inhibant la tension on va induire un état mental de relaxation.

25 Principe de la relaxation par contraction décontraction Centrer lattention sur le groupe musculaire suivi de la mise en tension lors du signal du thérapeute Maintenir la contraction pendant 5 secondes Relâcher le groupe musculaire plus longtemps 15 à 30 secondes Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe musculaire concerné Passer à un autre groupe musculaire

26 La relaxation appliquée de Öst Elle propose six étapes : - la contraction - décontraction - la décontraction seule - la relaxation conditionnée ou contrôlée par signal - la relaxation différentielle - la relaxation rapide - lentraînement à lapplication Ost et al 1988

27 Relaxation musculaire : exercice. Savoir faire pratiquer des mini relaxations applicables en situation (position confortable, relâcher les épaules, les mâchoires, la nuque…)

28 La thérapie cognitive

29 La thérapie cognitive : rationnel Les interprétations catastrophiques du patient à propos de ses sensations corporelles participent à la spirale de la panique En prendre conscience et les discuter permet peu à peu un meilleur contrôle de langoisse

30 Thérapie cognitive Identifier le déclenchement des attaques de panique Processus cognitifs Expériences comportementales Clarck, Salkowskis, Hackmann, Wells et al

31 Lidentification des déclencheurs Perturbation émotionnelle (excitation, colère, dégout) Mouvement oculaire rapide (mouvement de foule) Exercice (dyspnée, palpitation) Se lever rapidement après station assise (vertiges) Café (palpitations)

32 Les processus cognitifs Décrire la spirale de la panique Décrire les pensées automatiques et les scénarios catastrophes associés à la panique Questionnement socratique pour les tester les probabilités et les risques liés à ces scénarios Elaborer dautres pensées à partir dun tableau à colonnes (situations –pensées automatiques – pensées alternatives) Modifier les croyances anxieuses concernant la survenue dune attaque de panique Clarck 1990

33 La spirale de la panique : exercice Faire remémorer au patient la dernière et plus forte attaque de panique Lui faire décrire étape par étape comment elles sest développée à partir du modèle de la spirale de la panique

34

35 La spirale de la panique Le questionnement Quelles sont les sensations physiques que vous avez ressenties lors de cette attaque de panique ? Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle pensées avez-vous eu ? A ce moment quelle est la pire des choses que vous vous êtres dit ? Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque, comment vous sentiez vous ? Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque de panique, quelles sont les sensations que vous avez ressenties ?

36 Les procédures cognitives La restructuration cognitive consiste, tout dabord, à mettre en évidence les pensées dysfonctionnelles à partir des monologues intérieurs, des interprétations catastrophiques et des images mentales, principalement à propos des sensations corporelles qui participent à la spirale de la panique. Elle fait appel à différentes techniques à partir du questionnement du patient (flèche descendante, Colonnes de Beck )

37 Flèche descendante Cest la technique du « pire du pire » ou du « et alors ? » On travaille sur leffet amplificateur et la menace accrue à chaque étape On peut ainsi relativiser leffet « cause- conséquence » entre le déclencheur et la pensée ultime en questionnant.

38 Flèche descendante Jai peur de faire une crise Je ne pourrais pas rentrer chez moi Il faudra appeler des secours On mamènera aux urgences Je vais peut être rester à lhôpital Tout le monde pensera que je suis folle

39 2 ème temps = le travail sur les cognitions Se demander si les pensées : sont adaptées ou non à la situation sont réalistes ou exagérées correspondent vraiment à ce que lon pense au fond de soi Se poser les bonnes questions : Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ? Ny a-t-il pas dautres manières dexpliquer les faits ? Si cest exact, est-ce grave ? Être amené à modifier ses cognitions

40 Modifier les pensées automatiques Le dialogue socratique = aider le patient à remettre en question ses croyances –Arguments pour/contre –Probabilité de la catastrophe –Pourcentage de croyance –Autres interprétations possibles –Décentrage

41 Postulat « Si je fais une crise à lextérieur de chez moi e pourrai être hospitalisée et devenir folle » Degré de croyance dans le postulat : 50% Après questionnement 25 %

42 Questionnement En faveur de la possibilité de devenir folle Contre lidée de devenir folle 1 Je ne sais pas comment ça peut évoluer 2 On peut péter les plombs à tout moment 3 Je narrive pas à me contrôler et ça minquiète beaucoup 1 Je vis normalement 2 Je ne ressemble pas à de gens qui ont des problèmes mentaux 3 On ne ma jamais dit que jétais folle

43 Le carnet à colonne : exercice Demander au patient de noter ses sensation et pensées automatiques sur le carnet à colonnes quand il fait une crise Lui demander de réfléchir à des pensées alternatives réalistes et de les noter sur le carnet

44 Utilisation des colonnes de Beck (Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs) SITUATIONSENSATIONSPENSEES « Jai pris ma voiture pour me rendre à mon travail » Je me sentais faible, javais limpression de mal voir la route «si je ne voyais plus rien perdais le contrôle de la voiture je pourrai avoir un très grave accident » « Je suis sorti(e) faire les courses de Noel avec mon conjoint » Javais très chaud « je pourrais mévanouir et aller à lhôpital» « Jétais tranquillement au cinéma » Jai senti un pincement au niveau du coeur « je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne sen rendre compte »

45 Deuxième étape : lerreur de jugement ou dinterprétation À partir de la mise en évidence des pensées automatiques, il est suggéré au patient si son interprétation ne résulterait pas dune erreur liée à lanxiété. La méthode consiste à amener le patient à examiner les preuves concrètes et les probabilités que ses prédictions se réalisent.

46 Restructuration cognitive Il faut permettre au patient délaborer un discours alternatif acceptable et plausible, par lidentification du type derreur logique (surestimation des probabilités et pensée catastrophique). La 1ère règle est de ne pas énoncer au patient la possibilité dune erreur logique, mais de lamener à évaluer lui même la valeur de son interprétation.

47 Dédramatiser (et alors) Après une explication de lerreur logique avec le patient, linviter à réinterpréter la situation en dédramatisant. Expliquer lerreur de jugement et inviter le patient, lorsquil est confronté à la situation en réalité, à imaginer dautres possibilités ou à se demander si réellement cela peut arriver comme il limagine.

48 Alternatives Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette technique, le patient est encouragé à repérer les cognitions négatives et à envisager une éventualité plus réaliste au sujet de cet événement.

49 Restructuration cognitive PENSEES ANXIEUSESPENSEES ALTERNATIVES « je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne sen rendra compte » je vais attendre que cela passe jai déjà fait des petites crise comme cela Je vais faire mon exercice de respiration comme on ma appris pour que mon cœur ne semballe pas un pincement comme cela est nerveux et cela ne ressemble pas à un malaise cardiaque quand je fais des attaques de panique jai souvent des pincement dans la poitrine qui finissent par passer

50 Les expériences comportementales Induire des sensations redoutées dans le but de montrer la cause possible des symptômes (Focalisation attention sur le corps, lecture de liste de mots anxiogénes, hyperventilation exercice physique) Stopper les comportement de sécurité dans le but dinfirmer les croyances négatives du patient au sujet des sensations

51 Lexposition aux sensations redoutées : apprentissage 1 Rappeler le pourquoi de lexposition et ses principes 2 Pratiquer les exercices : - Avant lexposition, faire prédire au patient les conséquences redoutées, et vérifier ses prédictions - Pendant lexposition, lui faire décrire ses sensations et ses pensées automatiques. Le patient doit se concentrer sur son anxiété et ne pas chercher à penser à autre chose. Laisser des temps de silence, ne pas parler tout le temps.

52 Lexposition intéroceptive Son objectif est dexposer le patient aux manifestations physiques des attaques de panique, en les déclenchant au cabinet, en dehors de toute confrontation à des situations extérieures. Ainsi, en plus de leffet de lexposition sur lanxiété, le patient poursuit la mise en place des stratégies de contrôle physique et de la restructuration cognitive.

53 Lexposition aux sensations redoutées : exemples dexercices secouer la tête (environ 30 secondes) ; relever la tête (pendant 30 secondes) ; monter et descendre rapidement ( marche descalier ou sur un tabouret), courir sur place pendant une minute ; retenir sa respiration pendant 30 secondes ; tendre son corps, faire une pompe ; tourner sur soi chaise de bureau une minute ; hyperventilation (respirer rapidement et profondément, comme pour gonfler un ballon. respirer à laide dune paille en pinçant le nez ( 1 mn)

54 Hyperventilation : exercice Exercice dhyperventilation Contrôle respiratoire Objectivation au moyen du biofeedback de variabilité cardiaque

55 Évaluation par le patient Epreuve de déclenchement Noter les sensations ressenties lors de lépreuve Intensité des sensations de 0 à 8 Degré de similitude avec les crises (0 à 8) Hyper ventilerPalpitation, resserrement dans la poitrine, essoufflement… 67

56 TCC de lAgoraphobie

57 La désensibilisation systématique Joseph Wolpe (1958), à partir de lhypothèse que les phobies, et plus généralement les névroses, correspondent à une réponse émotionnelle conditionnée, propose le premier traitement comportemental par désensibilisation systématique.

58 La désensibilisation systématique Le malade est mis grâce à la relaxation musculaire, dans un état physiologique antagoniste de lanxiété; puis il est confronté pendant quelques secondes à un stimulus générateur dune faible anxiété. Si cette confrontation est répétée plusieurs fois, le stimulus perd progressivement le pouvoir quil a de provoquer lanxiété. On peut alors présenter des stimulus de « plus en plus forts » et les traiter de la même façon.

59 La désensibilisation systématique J. Wolpe 1 Entrainement à la relaxation musculaire profonde 2 Utilisation dune échelle destimation subjective de lanxiété 3 Construction des hiérarchies danxiété 4 La confrontation entre la relaxation et les stimulus anxiogènes des hiérarchies

60 Hiérarchie sur le thème de lanxiété des examens (Wolpe) 1 Sur le chemin de luniversité un jour dexamen 2 En train de répondre sur une feuille dexamen 3 Attendant louverture des portes de la salle dexamen 4 Attendant la distribution des feuilles dexamen 5 La feuille dexamen est posée retournée sur la table 6 La nuit qui précède lexamen 7 La journée qui précède lexamen 8 Deux jours avant un examen 9 Trois jours avant un examen 10 Quatre jours avant un examen 11 Cinq jour avant un examen 12 Une semaine avant un examen 13 Deux semaines avant un examen 14 Un mois avant un examen

61 Evaluation Choisir une situation qui représente la valeur maximale 100 et une situation qui ne déclenche aucune angoisse 0. Situez chaque situation et attribuez lui une valeur entre 0 et 100.

62 La séance de DS Patient relaxé yeux fermés Lui faire imaginer la situation par suggestion Evaluer le niveau danxiété Imaginer à nouveau la situation Réévaluer le niveau danxiété et la diminution… Quand la situation ne déclenche plus danxiété on passe à la suivante

63 Variantes proposées Wolpe Utilisation de support audio DS en groupe DS in vivo Réponse par la suggestion Réponse par différentes techniques physique (Yoga, Méditation…).

64 Les inconvénients de la DS Relaxation musculaire pas toujours adaptée et longue Evocation et suggestion complexes Séance parfois longue et fastidieuse Limite à des exposition au cours des entretiens

65 Lexposition

66 Lexposition : rationnel Comme tout trouble anxio phobique, le trouble panique est aggravé par les évitements, et amélioré par les expositions, à condition que ces dernières aient lieu selon certaines règles strictes.

67 Lexposition : les règles à respecter Les exercices dexposition doivent être suffisamment prolongés (anxiété diminue de 50 %) Il faut répéter les exercices Graduels, de la situation la moins anxiogène à la situation la plus anxiogène (hiérarchisation) Les exercices doivent être complets (attention aux évitements subtils comme la distraction) Les exercices doivent être librement consentis (lexposition forcée ne serait pas efficace)

68 Lexposition : conseils au praticien Bien expliquer le pourquoi de lexposition(lui montrer les deux courbes dévolution de langoisse) Lui rappeler que les exercices dexposition se feront toujours avec son accord et sous son contrôle Faire avec le patient la liste des différents évitements (Situationnels et subtils) Durant les exercices dexposition, on réutilise les techniques de contrôle respiratoire et de restructuration cognitive

69 Lexposition dans lagoraphobie Lexposition situationnelle - par évocation ou suggestion -par visualisation -in vivo. par prescription de tâches. accompagnée du thérapeute

70 Lexposition situationnelle : apprentissage en séance Rappeler le pourquoi de lexposition, et ses principes Lister les situations-problèmes Accompagner le patient dans des situations, ou lenvoyer affronter les situations et lui demander de revenir ensuite en consultation Lui donner des conseils précis pour lexposition (durée, comment gérer lanxiété physiologique, que se dire…)

71 Hiérarchie des situations phobogènes Exposition Hiérarchisation des situations Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusquà ce que son angoisse diminue. Une fois quil est capable de laffronter sans angoisse, on lexpose à la suivante.

72 Lexposition : apprentissage en séance Rédaction détaillée (pensée, sensations) du récit de la première (ou de la plus forte) attaque de panique et de la situation agoraphobique, et relecture du scénario Lecture dune liste de mots anxiogènes en rapport avec les situations redoutées

73 Lexposition en imagination : exercices entre les séances Relectures de la liste de mots anxiogènes Relectures régulières du récit de la première (ou de la plus forte attaque de panique) Eventuellement, écoute dun enregistrement audio de ce récit

74 Exposition par visualisation Entrainement à des exercices de visualisation simple Scénarisation de la situation agoraphobique Exercice de visualisation mentale Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques. 2009

75 Exposition in vivo Par taches assignées Accompagné par le thérapeute

76 Lexposition situationnelles : exercices entre les séances Construire un planning précis des exercices Privilégier la faisabilité avant tout (mieux vaut des exercices faciles et réguliers quun exploit non renouvelé)

77 Les résultats

78 Etudes TCC et Trouble panique Efficacité des TCC reconnue (nombreuses études) Pas de recommandation officielle en France En revanche, des recommandations anglosaxonnes existent 2 types de traitements ont été étudiés sur la prévention des attaques de panique: les antidépresseurs et les TCC Résultats des revues et méta analyses récentes - Antidépresseur > Placebo - TCC > Liste dattente - Antidépresseur et TCC: efficacité comparable Mike. J Affect Disord 2005, Gould et al 2005, Otto et al 2001, Van Balkom et al 1997

79 Méta analyse trouble anxieux Hofmann SG, Smits JA. J Clin Psychiatry 2008

80 Cognitive = Exposition Ougrin BMC Psychiatry 2011

81 Self help thérapie Manuel de thérapie pour le patient (Self help book) montrent efficacité sur certaines études Association à contacts téléphoniques (infirmière, psychologue) en plus du suivi du MG savère > à un traitement médical standard Thérapie assistée par ordinateur Carlbring et al 2005,den Boer et al 2004, Farvolden et al 2005, Febbraro et al 1999, Lidren et al 1994

82 Faut-il associer les traitements? Medicament + TCC > Médicament (phase aigue 8 à 12 semaines) Antidépresseur +TCC > Antidépresseur Phase de suivi (6-24 mois) Antidépresseur +TCC > TCC (Phase aigue) Antidépresseur + TCC = TCC (Phase de suivi après arrêt) Furakawa et al Brit J Psychiatry 2006

83 Références. Gestion du stress et de lanxiété. D. Servant Masson La relaxation : nouvelles approches, nouvelles pratiques D. Servant Masson 2009 Site de contenu le-stress.fr


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