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LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007.

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1 LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007

2 IINTRODUCTION : IICADRE LEGISLATIF IIICOMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS: A- Fiche d identification B- Fiche de recueil des donn é es relatives aux besoins fondamentaux C- Fiches de prescriptions m é dicales D- Feuille de prescription des examens E- Feuille de surveillance des param è tres vitaux F- Diagramme d activit é G- Fiche de transmissions H- Les fiches de liaisons interservices I- La synth è se de l hospitalisation avec r é sum é infirmier de l activit é J- Fiches de suivi IVTRANSMISSIONS CIBLEES A-Principes B- Les objectifs C-Les macro cibles D-La cible VCONCLUSION VIBIBLIOGRAPHIE

3 LE DOSSIER DE SOINS C est un document qui concerne le malade. « un document unique et individualis é regroupant l ensemble des informations concernant la personne soign é e. Il prend en compte l aspect pr é ventif, curatif, é ducatif et relationnel du soin. Il contient des informations sp é cifiques à la pratique infirmi è re. »

4 retrace les diff é rentes é tapes de la d é marche de soin. r é sume toutes les informations recueillies par l infirmi è re et par l aide soignant (rôle en collaboration).

5 Son but « garantir, am é liorer et é valuer la qualit é des soins infirmiers, identifier les donn é es essentielles et utiles pour assurer un meilleur suivi des soins. » faciliter la coordination des diff é rents professionnels qui interviennent autour du malade.

6 Cest un document unique, individualisé, il comporte le projet de soins et doit être établi avec la personne soignée Il est int é gr é au dossier du patient.

7 C est un document l é gal contenant toutes les informations recueillies concernant le malade. C est un outil infirmier utile à tous les professionnels de sant é gravitant autour du patient. Outil reflet de la DDS

8 II - CADRE LEGISLATIF : d é cret du 29 juillet 2004 II - CADRE LEGISLATIF : d é cret du 29 juillet 2004 Article R : Les soins infirmiers ont pour objet : de concourir à la mise en place de m é thodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux m é decins pour poser leur diagnostic et é valuer l effet de leurs prescriptions. Article R : « … l infirmier est charg é de la conception, de l utilisation et de la gestion du dossier des soins infirmiers. » Article R : En cas d urgence …, l IDE accomplit les actes conservatoire n é cessaires jusqu à l intervention d un m é decin. Ces actes doivent obligatoirement faire l objet de sa part d un compte rendu é crit, dat é, sign é, remis au m é decin et annex é au dossier du patient. Article R : « L infirmier ou l infirmi è re peut é tablir pour chaque patient un dossier de soins contenant tous les é l é ments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient. » … L IDE doit veiller à la protection contre toute indiscr é tion de ses fiches de soins et des documents qu il peut d é tenir concernant les patients qu il prend en charge. Lorsqu il a recours à des proc é d é s informatiques, quel que soit le moyen de stockage des donn é es, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des r è gles du secret professionnel.

9 III – COMPOSITION A - Fiche d identification - renseignements administratifs : o num é ro d admission (# du NIP ) o nom, pr é nom, date de naissance o adresse et num é ro de t é l é phone (type d habitat … ) o coordonn é es de la personne à pr é venir o situation sociale (profession) o situation familiale (mari é, c é libataire, avec ou sans enfant … ) o type de prise en charge (SS, CMU, mutuelles … ) o mode d entr é e (urgences, consultation, transfert, … ) o pr é sence d un d é pôt au coffre de l hôpital (objets de valeurs) ou d un inventaire

10 - informations m é dicales : o motif de l hospitalisation o ant é c é dents o la personne à pr é venir (en cas de probl è me) / la personne de confiance (loi du 4 mars 2002) o devenir (lieu de sortie envisag é e, transfert, … )

11 B - Fiche de recueil des donn é es relatives aux besoins fondamentaux relate les habitudes de vie du patient à l ext é rieur de la structure hospitali è re. Les 14 besoins sont r é pertori é s, par exemple : - boire et manger : mange seul ou avec aide, r é gime, aliments pr é f é r é s, porteur d une proth è se ou non … - être propre, prot é ger ses t é guments, toilette seul ou avec aide totale ou partielle, douche ou bain, pr é sence ou non d escarre …

12 C - Fiches de prescriptions m é dicales C est une ordonnance m é dicale de soins et de traitement. Elle doit être r é dig é e lisiblement, dat é e et sign é e par le m é decin prescripteur. La voie d administration et la posologie des traitements doivent y être inscrites.

13 D – La feuille de prescription des examens (biologiques, radiologiques) E – feuille de surveillance des param è tres vitaux ( pouls, TA, temp é rature, EVA, saturation, poids, dextro, selles … )

14 F - Diagramme d activit é (appel é e aussi fiche de programmation, d ex é cution et de contrôle) Les soins courants et r é p é titifs aupr è s du malade selon le service d hospitalisation sont list é s dans un tableau pour faciliter la transmission. Plutôt que de recopier les soins quotidiens, ils sont coch é s au fur et à mesure de leur r é alisation sur ce diagramme. Ce diagramme est lui aussi dat é et sign é par la personne qui a r é alis é les soins.

15 G - Fiche de transmissions - permet de faire passer des informations utiles à la continuit é des soins. Les transmissions é crites permettent de transmettre et de conserver une preuve des é v è nements survenus au cours de l hospitalisation. Elles permettent de voir l é volution de l é tat de sant é H - Les fiches de liaisons interservices - comportent tous les é l é ments n é cessaires pour permettre une prise en charge imm é diate et en toute s é curit é du patient : Exemple, fiche de liaison entre le service d hospitalisation et le service de radio ou le bloc op é ratoire …

16 I - La synth è se de l hospitalisation avec r é sum é infirmier de l activit é C est l é quivalent de la fiche de liaison, compl é t é e d un r é sum é de l hospitalisation concernant les soins infirmiers. J - Fiches de suivi Ce sont toutes les fiches remplies par les autres professionnels param é dicaux qui interviennent aupr è s du malade : - fiche kin é - fiche assistante sociale - fiche di é t é ticienne … Autres fiches : surveillance de la douleur, des pansements, de la glyc é mie, des changements de positions

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