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LE PLACENTA PRAEVIA Urgence obstétricale mettant en jeu le ponostic fœtal et maternel. Nécessité de le distinguer de lHRP.

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1 LE PLACENTA PRAEVIA Urgence obstétricale mettant en jeu le ponostic fœtal et maternel. Nécessité de le distinguer de lHRP

2 DEFINITION Le PP = localisation anormale du placenta qui peut être responsable dhémorragies sévères le plus souvent au cours du 3ème trimestre de G pouvant mettre en jeu le pronostic maternel et fœtal. Le PP = localisation anormale du placenta qui peut être responsable dhémorragies sévères le plus souvent au cours du 3ème trimestre de G pouvant mettre en jeu le pronostic maternel et fœtal. Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé au niveau de la partie basse de lutérus : Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé au niveau de la partie basse de lutérus : –PP latéral : EI du P à distance du col. –PP marginal : EI affleure le col. –PP couvrant : EI recouvre le col.

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4 Circonstances favorisantes Malformations utérines. Malformations utérines. Fibromes sous muqueux. Fibromes sous muqueux. ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG). ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG). Utérus cicatriciel (césarienne). Utérus cicatriciel (césarienne). grossesses nombreuses, âge avancé de la mère, tabagisme, ATCD personnels de PP. grossesses nombreuses, âge avancé de la mère, tabagisme, ATCD personnels de PP.

5 Circonstances de découverte Parfois longtemps silencieux et découverte US. Parfois longtemps silencieux et découverte US. Saignements dorigine utérine de sang rouge, parfois très abondants, survenant le plus souvent au 3ème T de G, indolores. Saignements dorigine utérine de sang rouge, parfois très abondants, survenant le plus souvent au 3ème T de G, indolores. Utérus souple à lEx. entre les éventuelles CU (en Utérus souple à lEx. entre les éventuelles CU (en cas dHRP, utérus reste dur en permanence) TA et pouls dépendent. du volume de sang perdu (en cas dHRP, le + souvent HTA et albuminuerie) TA et pouls dépendent. du volume de sang perdu (en cas dHRP, le + souvent HTA et albuminuerie)

6 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Hémorragie en cours de G : Hémorragie en cours de G : –Rupture utérine. –HRP : hématome décidual basal. –Hématome décidual marginal. Hémorragie au cours de lAccouchement : Hémorragie au cours de lAccouchement : –Rupture utérine. –HRP. –Hémorragie de Benckiser.

7 EXAMEN CLINIQUE Ex au speculum prudent : sang rouge venant de cavité utérine. Ex au speculum prudent : sang rouge venant de cavité utérine. TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas placentaire entre les doigts et la présentation et essaie dapprécier une dilatation éventuelle. TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas placentaire entre les doigts et la présentation et essaie dapprécier une dilatation éventuelle.

8 LE DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV. ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV. Localise le Placenta et précise la situation de son EI par rapport au col de lutérus : latéral, marginal, couvrant. Peut apprécier la longueur du col. Si Dg US pécoce, parfois « ascencion » du P au cours de la G. Localise le Placenta et précise la situation de son EI par rapport au col de lutérus : latéral, marginal, couvrant. Peut apprécier la longueur du col. Si Dg US pécoce, parfois « ascencion » du P au cours de la G. EX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du retentissement maternel. EX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du retentissement maternel. Evaluation du bien être fœtal : RCF, score de Manning. Evaluation du bien être fœtal : RCF, score de Manning. Recherche de la participation fœtale à ces hémorragies : test de Kleihauer(sang recueilli au speculum). Recherche de la participation fœtale à ces hémorragies : test de Kleihauer(sang recueilli au speculum).

9 PRISE EN CHARGE Les éléments à prendre en compte pour la prise en charge : Les éléments à prendre en compte pour la prise en charge : –Létat maternel. –Le terme de la Grossesse. –La localisation du placenta : PP latéral, marginal, couvrant. –Létat de lenfant : MFIU, enfant vivant avec analyse du RCF (recherche danomalies témoignant dune SFA )

10 Létat maternel Quelque soit le terme nécessité d « évacuer » lutérus en cas dhémorragie grave avec troubles hémodynamiques majeurs ( TA effondrée, pouls accéléré+++ ) pour sauver la mère. Quelque soit le terme nécessité d « évacuer » lutérus en cas dhémorragie grave avec troubles hémodynamiques majeurs ( TA effondrée, pouls accéléré+++ ) pour sauver la mère. Importance prise en charge adaptée avec le concours de léquipe danesthésie : voie dabord veineuse++, réservation de sang, transfusions globulaires et/ou de plaquettes. Importance prise en charge adaptée avec le concours de léquipe danesthésie : voie dabord veineuse++, réservation de sang, transfusions globulaires et/ou de plaquettes. Le plus souvent par césarienne sauf dans certaines circonstances particulières. Le plus souvent par césarienne sauf dans certaines circonstances particulières. En cas de symptomatologie modérée : temporisation et hospitalisation de la patiente pour mise au repos, tocolyse, surveillance et « gagner du temps » afin d essayer d atteindre la maturité pulmonire fœtale (avant 34SA = adjoindre corticothérapie). En cas de symptomatologie modérée : temporisation et hospitalisation de la patiente pour mise au repos, tocolyse, surveillance et « gagner du temps » afin d essayer d atteindre la maturité pulmonire fœtale (avant 34SA = adjoindre corticothérapie). Si patiente RH négatif : SAD Si patiente RH négatif : SAD

11 Létat de lenfant Létat de lenfant En cas de SFA, lextraction fœtale simpose le plus souvent par CESARIENNE. En cas de SFA, lextraction fœtale simpose le plus souvent par CESARIENNE. –Pb du terme : après 34SA sans aucune hésitation. Avant ce terme débat +++( à partir de 26SA??..). En labsence de SF et dhémorragie maternelle importante, EXPECTATIVE sous surveillance régulière du RCF. En labsence de SF et dhémorragie maternelle importante, EXPECTATIVE sous surveillance régulière du RCF. –Intérêt de la corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34SA. À distance de lépisode de métrorragies : le mode dacct dépend de la position du Placenta : À distance de lépisode de métrorragies : le mode dacct dépend de la position du Placenta : –P.couvrant = césarienne. –P.non couvrant = parfois voie basse possible.

12 CONCLUSION Nécessité prise en charge adaptée par équipe multidisciplinaire : SF, Obstétricien, Anesthésiste. Nécessité prise en charge adaptée par équipe multidisciplinaire : SF, Obstétricien, Anesthésiste. Parfois, nécessité dune décision rapide en cas de risque maternel. Parfois, nécessité dune décision rapide en cas de risque maternel. Dautres fois, décision plus difficile, quand survenue précoce de la symptomatologie hémorragique, notamment avant 34SA Dautres fois, décision plus difficile, quand survenue précoce de la symptomatologie hémorragique, notamment avant 34SA

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