La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Sémiologie générale et appliquée au patient VIH Matthieu Revest, Rennes DIU Bujumbura 13 Novembre 2012 Infirmières promotion 6.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Sémiologie générale et appliquée au patient VIH Matthieu Revest, Rennes DIU Bujumbura 13 Novembre 2012 Infirmières promotion 6."— Transcription de la présentation:

1 Sémiologie générale et appliquée au patient VIH Matthieu Revest, Rennes DIU Bujumbura 13 Novembre 2012 Infirmières promotion 6

2 Du symptôme au diagnostic  Un interrogatoire et un examen clinique soigneux  80% des diagnostic  Motif de consultation +++

3 Interrogatoire (1)  Antécédents - personnels: médicaux, chirurgicaux, gynéco- obstétricaux - familiaux: HTA, diabète, cancers, maladies cardiaques - Allergies - Traitements en cours

4 Interrogatoire (2)  Histoire de la maladie: - date d’apparition des symptômes et évolution - caractérisation des symptômes - traitements éventuels

5 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

6 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

7 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

8 Évaluation état nutritionnel  IMC = indice de masse corporelle  Poids / taille 2 (taille en mètre)  Entre 18 et 25 normal  < 18 maigreur  Entre 25 et 30 surpoids  Entre 30 et 35 obésité  > 35 obésité morbide

9 Evaluation de l’état général  Repose sur:  Le poids  Poids habituel (« poids de forme »)  Amaigrissement  En combien de temps ?  L’appétit  La fatigue (asthénie)  Syndrome d’altération de l’état général:  Asthénie, Anorexie, Amaigrissement

10 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

11 Caractérisation du symptôme: exemple de la douleur  Localisation  Début  Intensité  Soulagement  Durée  Évolution  Signes d’accompagnement

12 Évaluation de la douleur  Échelle analogique: entre 0 et 10 cotation de la douleur  Faciès  Position antalgique  Réévaluation après administration d’antalgiques

13 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

14 Fièvre  En plateau  Vespérale  Oscillante  Périodique  Frissons, sueurs, douleurs….

15 Interrogatoire devant fièvre aiguë  Frissons ?  Signes associés:  Céphalées  Douleurs abdominales, diarrhées  Toux  Etc…  Introduction récente médicament

16 Interrogatoire devant fièvre chronique  Signes d’accompagnement  Altération état général: évaluation degré d’autonomie  Sueurs, anorexie, amaigrissement  Caractéristiques de la fièvre: intensité, vespérale…

17 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

18 Signes de gravité aiguë  Hémodynamique  Respiratoire  Neurologique

19 Gravité hémodynamique: signes de choc  Hypotension artérielle (PAs < 9 cm Hg)  Tachycardie (> 120 / min)  Marbrures  Froideur / cyanose des extrémités  Oligurie

20

21 Gravité respiratoire  Fréquence respiratoire normale:  12 à 16 cycles par minutes  Plus la fréquence est grande, plus c’est grave (> 25/minutes)  Signes de détresse respiratoire:  Tirage sus-claviculaire  Balancement thoraco-abdominal  Pincement des ailes du nez  Cyanose

22 Gravité neurologique  Troubles de conscience  Ouverture des yeux  Réponse motrice  Réponse verbale  Syndrome méningé

23 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

24 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

25 Appareil digestif  Candidose buccale  Dysphagie  Nausées, vomissements  Hémorragie digestive: hématémèse, melæna  Constipation  Douleur abdominale

26 Douleur abdominale  Épigastrique: sensation de faim douloureuse, calmée par le repas (ulcère), en coup de poignard (perforation ulcère)  Péri-ombilical: irradiation vers omoplate (pancréatite)  Fosse iliaque droite: appendicite  Fosses lombaires: coliques néphrétiques, pyélonéphrites  Pelvienne: salpingite, annexes, GEU  En cadre: colite

27 Foie et voies biliaires  Ictère  Hépatomégalie douloureuse  Cholécystite, angiocholite  Ascite

28

29 Signes de gravité  Défense  Contracture  Hémorragie digestive  Arrêt du transit: matières et gaz  Absence de bruits hydro-aériques

30 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

31 Appareil respiratoire  Fréquence respiratoire: 12-16/min  Toux: sèche, positionnelle, expectorations, hémoptysie  Dyspnée: à l’effort, à la parole, au repos  Douleur thoracique: basi-thoracique, positionnelle  Auscultation: bruits surajoutés

32 Détresse respiratoire  Polypnée FR > 20  Cyanose  Tirage intercostal/ SCM  Balancement thoraco-abdominal  Battement ailes du nez  Silence auscultatoire

33 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

34 6 types de manifestations cliniques

35 Syndrome méningé  Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges  Céphalées  Raideur de nuque  Vomissements brutaux  Photophobie  Signes de gravité:  Choc  Troubles de conscience  Purpura

36

37 Troubles de conscience  Peut être révélateur de méningite  Atteinte cérébrale  Vérifier l’absence de signe de focalisation Importance d’une ponction lombaire

38 Déficit d’un hémicorps  Hémiplégie: déficit total  Hémiparésie: déficit partiel  Liées à une atteinte cérébrale

39 Déficit moteur des membres  Paraplégie  Tétraplégie  Atteinte médullaire:  Rechercher une compression +++  Tuberculome  Cryptocoque  Autres causes: diagnostic plus difficile +++  Myélite: CMV, VZV  Lymphome

40 Perte de sensibilité des pieds  Associée à  Paresthésies  Sensation de marcher sur des oeufs  Neuropathie périphérique  Perte ou diminution des ROT

41 Manifestations psychiatriques  Par atteinte directe du cerveau

42 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

43 Éruption cutanée  Localisation  Caractère: papule, vésicule, bulle, nodule, macule, pustule  Extension  Signes d’accompagnement: douleur, prurit, fièvre  Évolution  Médicament: date d’introduction

44 Lésions élémentaires  Papule: relief rond induré plein, < 1cm (ex prurigo)  Vésicule: surélévation à contenu clair, < 0.5cm (ex zona, herpès)  Bulle: idem, > 0.5 cm (ex toxidermie)  Macule: lésion plane, hyper ou hypopigmentée ou érythémateuse (ex toxidermie, primo-infection virale)  Pustule: surélévation à contenu purulent (ex furoncle)

45 Éruption maculo-papuleuse

46 Bulle

47 Pustule

48 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

49 Appareil urologique  Pollakiurie  Brûlures mictionnelles, dysurie  Hématurie  Pesanteur pelvienne  Fièvre?  Palpation fosses lombaires: douleur?

50 Plan  Sémiologie générale  Etat général et nutritionnel  Douleur  Fièvre  Signes de gravité  Sémiologie par appareil  Abdominal  Respiratoire  Neurologique  Cutanée  Autre  Spécificité des PVVIH  Cas cliniques

51 Interrogatoire  Traitement antirétroviral?  Si oui, lequel?  Bactrim?  Date d’introduction?  Connaissance de son taux d’immunodépression?  Observance?  Prévention?

52 Questions spécifiques  Diarrhées?  Nausées, vomissements?  Toux?  Fièvre?  Éruption cutanée ou muqueuse génitale?  Amaigrissement, anorexie, perte de poids?

53 Cibler les effets secondaires en fonction du TARV  AZT: fatigue inhabituelle, regarder la coloration muqueuse  D4T: neuropathies périphériques  EFV: cauchemars, idées noires, vertiges  Si début de traitement: rechercher allergie  Communs: brûlures gastriques, nausées, vomissements

54 Observance  Connaissance du nom des médicaments  Horaire des prises, nombre de comprimés  Circonstances / modalités des prises  Oubli sur les 3 derniers jours, le dernier WE  Nombre moyen de prises oubliées par mois

55 Examen particulièrement détaillé  Bouche: candidose  Adénopathies: tuberculose, lymphomes  Poids  Peau: Kaposi, allergies, zona  Examen gynécologique/pelvien, si signes à l’interrogatoire:  recherche IST notamment  Cancer du col: métrorragies

56

57 Cas cliniques

58 Cas clinique 1  Madame B. née en 1971, consulte pour fièvre  Antécédents et habitudes de vie :  paludisme, ulcère gastrique  habite chez sa sœur depuis 2 mois car trop faible  célibataire, sans enfant, pas de couverture sociale ni de mutuelle

59 Examen clinique  hyperthermie: 38,5°C,  pouls :145/ minute  pression artérielle: 80/40  diarrhée (3 à 6 selles par jour) depuis 2 mois  Plaques blanches sur la langue  Dysphagie  Adénopathies cervicales multiples, d’environ 1 cm  Altération importante de l’état général (perte de 10 kg en 2 mois, 45 kg pour 1,65m).  Peau et muqueuse sèches, pli cutané

60 Quels examens demandez-vous ? Justifiez votre réponse

61 Examens complémentaires (1)  2 hémocultures: négatives  numération formule sanguine: globules blancs à 3200 éléments/mm3, plaquettes /mm3, globules rouges 4 millions/mm3  Goutte épaisse: négative  radio pulmonaire: normale  sérologie HIV après accord: positive

62 Examens complémentaires (2)  taux de CD4 : 20 /mm3  charge virale: copies/ml  sérologies HCV (Hépatite C), HBV (Hépatite B), toxoplasmose et syphilis: négatives  3 recherches de BK crachats: négatives au direct

63 Quels sont vos diagnostics  VIH stade IV  Syndrome cachectique, wasting syndrome  Déshydratation et dénutrition sur diarrhées  Candidose buccale et oesophagienne  Lymphadénopathie généralisée

64 Quelle va être votre prise en charge?  Traitement IO: fluconazole 200mg le premier jour puis 100mg /jour pendant 3 semaines  Réhydratation orale et parentérale  Préparation TARV

65 2 mois plus tard  Depuis 1 mois, TARV par ténofovir, lamivudine et efavirenz  Quelle sont les posologies, les modalités d’administration et les effets secondaires?

66 Modalités d’administration  Ténofovir: 1cp/jour pendant le repas  Lamivudine: 150mg toutes les 12h ou 300mg en une prise  Efavirenz: 600mg en une prise, au coucher

67 Effets secondaires  Ténofovir: fonction rénale  Efavirenz: bilan hépatique, allergie cutanée, contraception, système nerveux central  Lamivudine: rien de particulier

68 Cas clinique 2  Homme de 45 ans, pas d’antécédent  Douleur thoracique et fièvre depuis 2 jours  Quelle est votre CAT?

69 Prise de constantes, interrogatoire  Constantes: TA, FR, température, FC  État de conscience ?  Détresse respiratoire ?  Caractéristiques douleur ?  Toux ?

70 Examen clinique  FC 85, FR 15, TA 14/8, température 39.5°C  Pas de signe de détresse respiratoire  Pas de trouble de la conscience  Toux avec expectorations purulentes, pas d’hémoptysie, douleur basithoracique gauche  Auscultation: foyer de crépitants base gauche  Diagnostic et traitement?

71 Diagnostic et CAT  Probable pneumopathie base gauche  Traitement antibiotique: amoxicilline 1g x 3 8 jours  Proposition sérologie VIH

72 15 jours plus tard…  Revient pour toux persistante, asthénie, perte de poids  La sérologie VIH est par ailleurs positive  Que faites-vous?

73  Recherche tuberculose  Annonce sérologie positive  Proposition dépistage familial  Conseils de prévention  Orientation vers centre de référence pour bilan et prise en charge initiaux

74 Un mois plus tard…  Le patient revient vous voir car il n’a que du Bactrim et la quadrithérapie antituberculeuse et ne comprend pas pourquoi on ne le traite pas contre le VIH  Que lui demandez-vous?

75 Fiche de liaison  Fiche de liaison du centre de référence  Dépistage tuberculose positif: traitement par quadrithérapie  Bilan VIH: CD4 = 150/mm 3, charge virale 5 log/ml, Hb 10g/dl, bilan hépatique normal, sérologies hépatites B/C et syphilis négatives, toxoplasmose positive

76 Que lui expliquez-vous?  Immunodépression avancée avec indication thérapeutique  Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose: Bactrim forte 1cp/jour  TARV à débuter rapidement, après préparation (nombre de comprimé, interactions)

77 Suivi des PVVIH dans les centres de santé Rôle des paramédicaux

78 Objectifs généraux….  Prévention  Diagnostic  Traitement

79 …appliqués aux PVVIH  Détection effets secondaires ARV  Détection principales infections opportunistes (IO)  Traitement de certaines IO  Proposition sérologies VIH en fonction des pathologies et de manière générale  Accompagnement observance

80 Outils  Examen clinique systématique trimestriel  Historique des évènements intercurrents  Interrogatoire soigneux  Connaissance des effets secondaires des ARV  Connaissance des symptômes des principales IO

81 Outils (2)  Méthodes d’évaluation de l’observance  Connaissance de la classification OMS  Connaissance du traitement de certaines infections opportunistes

82 En équipe  Au sein du centre de santé  En lien avec les centres de référence  Avec échange d’information


Télécharger ppt "Sémiologie générale et appliquée au patient VIH Matthieu Revest, Rennes DIU Bujumbura 13 Novembre 2012 Infirmières promotion 6."

Présentations similaires


Annonces Google