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INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES Dr Etienne DEVIN Service de Pneumologie CHG - EVREUX.

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1 INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES Dr Etienne DEVIN Service de Pneumologie CHG - EVREUX

2 INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES  Bronchites aiguës  Pneumopathies infectieuses

3 BRONCHITES AIGUES GENERALITES  Maladies fréquentes  absentéisme prof et scolaire  coût social +++  Maladies bénignes  gravité liée au terrain  Etiologie  virale +++  bactérienne

4 BRONCHITES AIGUES DIAGNOSTIC  Il est clinique  petites épidémies ou cas isolés  facteurs favorisants:  tabagisme  pollution  facteurs socio-économiques

5 BRONCHITES AIGUES DIAGNOSTIC  Evolution en trois phases  Phase ORL (1-2 jours)  Phase sèche (3-4 jours)  Phase humide (4-5 jours)  Plus schématiquement  Toux, expectoration (claire, purulente, hémoptoïque), fébricule  Etat général conservé  Auscultation pulmonaire normale

6 BRONCHITES AIGUES DIAGNOSTIC  Examens complémentaires inutiles  radio de thorax normale  NFS: hyperleucocytose ou leucopénie  ECBC sans intérêt

7 BRONCHITES AIGUES EVOLUTION  Spontanément favorable  Parfois lente (toux persistante)

8 BRONCHITES AIGUES EVOLUTION ATYPIQUE  Asthme ?  Cancer bronchique ?  Tuberculose ?  DDB ?  Autre...

9 BRONCHITES AIGUES EVOLUTION ATYPIQUE  En cas de doute:  radio de thorax  fibroscopie  scanner thoracique  recherche de BAAR

10 FORMES CLINIQUES SELON LE TERRAIN  Nourrisson: bronchiolite (VRS)  Vieillard: décompensation cardiaque et/ou respiratoire  Insuffisant respiratoire (BPCO):  symptomatologie fruste  principale cause de décompensation +++  Asthmatique: crises répétées, parfois graves  Fumeur: évolution prolongée

11 BRONCHITES AIGUES TRAITEMENT  Antibiotiques : inutiles en général  Antipyrétiques : si fièvre élevée  Antitussifs : si toux pénible  Mucolytiques : pas d’action prouvée

12 BRONCHITES AIGUES TRAITEMENT En règle générale, le traitement est SYMPTOMATIQUE.

13 BRONCHITES AIGUES ROLE DE L’INFIRMIER(E)  Surveillance hospitalière: signes d’IRA  fréquence respiratoire  pouls, tension artérielle  conscience  coloration cutanée  sueurs  encombrement bronchique

14 BRONCHITES AIGUES ROLE DE L’INFIRMIER(E)  En cas d’aggravation:  appel médecin  stimuler le malade  perfusion  gazométrie  chariot d’urgence

15 BRONCHITES AIGUES ROLE DE L’INFIRMIER(E)  En collectivité: prévention et éducation  éviter la surmédicalisation  connaître les sujets à risque d’aggravation  dépister les évolutions atypiques  éviction scolaire/professionnelle  lutte anti-tabac

16 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES

17 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES Définition Infection des alvéoles des bronchioles terminales de l’interstitium En pratique: Syndrome infectieux Syndrome respiratoire Syndrome radiologique

18 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Généralités  Incidence: 1 à 10 pour mille par an  1ère cause infectieuse de décès  6ème cause de décès toutes causes confondues  Terrain fréquemment fragilisé  Grand polymorphisme selon le germe et le terrain

19  Tous les micro-organismes peuvent être impliqués  variation selon  écosystème local  terrain  âge  maladies sous-jacentes  immuno-dépression  mode de vie (tabac, alcool, habitat…) PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Microbiologie

20  Résultat des études épidémiologiques  Streptococus pneumoniae  Legionella pneumophila  Germes intra-cellulaires  Mycoplasma pneumoniae  Chlamydia pneumoniae  Haemophilus influenzae  Virus grippal PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Microbiologie 90 % des PC

21  Autres germes  Bactéries  Anaérobies  Staphylocoques  Klebsiella pneumoniae  Virus  Hantavirus  Parasites  Pneumocystis carinii  Champignons  Aspergillus PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Microbiologie

22  Pneumocoque  Alcool, tabac, asplénique, âge > 40ans  Mycoplasme  Sujet jeune (épidémies)  Chlamydiae  contact avec oiseaux  Staphylocoque  nourrissons, toxicomanes  FACTEURS FAVORISANTS SELON LE GERME Etc...  Légionelle  sujet âgé, canalisations d’eau (épidémies)  Anaérobies  troubles de la déglutition  Pneumocystis carinii  SIDA

23 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Principales formes cliniques  Pneumonie franche  souvent pneumococcique  début brutal  grand syndrome septique  toux, expectoration « rouillée »  signes cliniques en foyer  polynucléose neutrophile  radio: foyer systématisé  ttt: pénicilline  Pneumonie atypique  germes atypiques, virus  début progressif  syndrome grippal  peu de signes respiratoires  examen clinique peu contributif  leucocytose variable  opacités non systématisées  ttt: macrolides, cyclines, quinolones

24  Guérison  sans séquelles (Mycoplasme, grippe...)  avec séquelles: bronchectasies  Complications infectieuses  locales: abcédation, pleurésie (anaérobies)  générales: septicémie, choc septique (pneumocoque, légionnelle,…)  Complications respiratoires  décompensation de BPCO  SDRA (pneumocoque, légionnelle, grippe…)  Décompensation d’une maladie sous-jacente  diabète  insuffisance surrénale... PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Evolution spontanée

25 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumonie franche du lobe supérieur droit (Klebsielle ?)

26 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Foyer du segment ventral du lobe supérieur droit

27 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumonie franche du lobe supérieur droit

28 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumopathie atypique à Mycoplasme

29 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumonie bilatérale extensive à Légionelle

30 Abcès du poumon

31

32

33 Deux infections médiatiques  Légionellose  Grippe

34 Légionellose  mode « épidémique »  En collectivités (hôpital)  pas de transmission interhumaine

35 Légionellose  Legionella pneumophila  Tableau clinique sévère  Signes extra-respiratoires  Digestifs  Neurologiques  Gravité +++  Résistance à la pénicilline  Sensibilité aux macrolides, quinolones

36 Grippe saisonnière  Virus : myxovirus influenzae  épidémie, pandémies - changements antigéniques progressifs  clinique : fièvre, courbatures, céphalées, catarrhe des voies aériennes supérieures (mais peu de signes respiratoires au début)  Évolution favorable en quelques jours  Gravité liée au terrain  Pas de traitement efficace (Tamiflu ® ?)

37 Grippe aviaire (virus H5N1)  Réservoir: oiseaux sauvages  Passage à l’homme rare +++, mais grave  Pas de transmission interhumaine  Risque : recombinaison virale ou mutation aboutissant à un virus nouveau virulent et adapté à l’homme  Quelle activité des anti-viraux (Tamiflu ® )?  Plans de santé publique

38 Grippe porcine (H1N1)  Epidémie en  Taux de moralité <1%  Mais touche sujets jeunes (femmes enceintes)

39 Grippe du cochon d’inde ? (HxNy)  Emballement médiatique disproportionné, mais:  Risque réel de pandémie grippale grave  Précédents  Grippe espagnole  Grippe asiatique (années 50)  …  Intérêt de la vaccination +++

40  Trois aspects à considérer  Bactériologie: antibiothérapie adaptée, très souvent probabiliste  Respiratoire: détecter et traiter une insuffisance respiratoire aiguë  Hémodynamique: détecter et traiter un état de choc PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Principes du traitement

41  Une question: existe-t-il des critères de gravité ?  Terrain  Âge >60 ans  Maladie chronique  syndrome septique  TA diastolique < 60 mm Hg  leucopénie < 4000/mm 3  Hyperleucocytose > 30000/mm 3  Urée sanguine > 7mmol/l  syndrome respiratoire  PaO2 < 70 mm Hg  confusion  Cyanose  opacités radiologiques multi-lobaires

42 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Sans signes de gravité: antibiothérapie à domicile Pneumonie franchePneumonie atypique Amino-pénicilline Macrolide, cycline, quinolone Evaluation à J3 SuccèsEchecAggravation HOSPITALISATION Changement d ’antibiotique Evaluation à J5 Echec GUERISON

43 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Avec signes de gravité HO S PI T A L IS A T I ON Documentation bactériologique Surveillance Traitement Hémocultures, Ag urinaires Prélèvement bronchique protégé Sérologies IRA Choc septique ATB à large spectre Symptomatique Adaptée O2, ventilation Réanimation FR, Cyanose, SaO2, GDS Pouls, TA, diurèse

44 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Conduite thérapeutique  Dans tous les cas, évaluation à distance:  Guérison ?  Séquelles ?  Pathologie favorisante ?  Radio de thorax  Fibroscopie si fumeur  Sérologie VIH

45 PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES  Facteurs favorisants  Antibiothérapie préalable  Terrain débilité  Méthodes diagnostiques ou thérapeutiques invasives  Germes souvent multi-résistants:  Staphylocoque doré  Entérobactéries

46 PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES  Transmission manuportée  Prévention +++


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