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Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité1 LEVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité Centre Hospitalier.

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1 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité1 LEVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité Centre Hospitalier de Vitry-le-François

2 - Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité2 CONSTAT Progrès rapide des connaissances médicales + croissance du nombre de publications Hétérogénéité des pratiques + écart défavorable entre létat du savoir médical et la réalité des pratiques Nécessité délaborer des recommandations sur base de preuves scientifiques Nécessité dévaluer les pratiques puis de les améliorer en les mettant en conformité avec les recommandations

3 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité3 Définition de lEPP « LEPP consiste en lanalyse de la pratique professionnelle en référence à - des recommandations et - selon une méthode élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi dactions damélioration des pratiques » Art. 14 – Décret N° du 14 avril 2005 paru au JO du 15 avril

4 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité4 Gestion de la santé « Publique » Améliorer la qualité de la prise en charge La médecine coûte cher EFFICACITE EFFICIENCE

5 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité5 Sources réglementaires dEPP actuelles EPP EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée : 5 ans Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée : 4 ans FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret dapplication du 14/04/05 Arrêté du 13/07/06 Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans

6 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité6 La FMC Entretien des compétences initiales Acquisition de nouvelles compétences en regard de lévolution du métier (50 % des connaissances obsolètes en lespace de 7 ans) A lorigine : une obligation déontologique (Art.11 Code déontologie médicale : «tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances; il doit prendre toute dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à lEPP »)

7 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité7 Dispositions réglementaires applicables à lhôpital Un plan de formation arrêté dans chaque ES par le Directeur sur proposition de la CME (Décret du 24/02/84) Droit à congé formation (15 j.ouvrables/an pour les praticiens TP, accordés par le Directeur) cumulables sur 2 ans et rémunéré par lES (textes de 1985 et 1986) Financement de la FMC à hauteur de 0,5 % (CHU)/0,75 % (autres ES publics) de la masse salariale médicale brute (hors gardes et hors charges) des PH (Loi du 10 juillet 1989)

8 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité8 Lobligation légale de FMC Obligation introduite par lordonnance du 24 avril 96 Confirmée par la loi du 4 mars 2002 (Art 59) «La FMC a pour objectif le perfectionnement des connaissances et lamélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients e.a. dans le domaine de la prévention, ainsi que lamélioration de la prise en compte des priorités de santé publique. La FMC constitue une obligation pour les médecins » Précisée par un décret du 14 novembre 2003 ( 3 conseils nationaux en FMC créés en 2003 : pour PH, médecins libéraux et médecins salariés Règles précises dans larrêté du 13/07/06

9 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité9 Article L4133-1: « La FMC constitue une obligation…Les professionnels de santé sont tenus de transmettre au conseil régional de la FMC les éléments justifiant de leur participation à des actions de formations agrées, à des dispositifs dévaluation…Le respect de cette obligation fait lobjet dune validation » Article R « La CME… organise la formation continue en préparant avec le conseil exécutif les plans de formation des praticiens…Elle examine en formation restreinte les mesures relatives au respect de lobligation de formation continue prises par les conseils régionaux »

10 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité10 Sources réglementaires dEPP actuelles EPP EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée : 5 ans Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Décret 21/07/06 Durée : 4 ans FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret dapplication du 14/04/05 Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans

11 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité11 LEPP individuelle La loi du 13 août 2004 : art. 14 a donné naissance à : lart L du CSP : « LEPP individuelle = obligation pour médecins exerçant à titre libéral, médecins salariés non hospitaliers, médecins mentionnés à lart L (médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé, hôpitaux des armées, établissements de santé privés PSPH) et médecins exerçant dans les ES privés. Le non respect de lobligation…lexpose aux sanctions prévues par art L et svts Code SS Précisée par le décret du 14 avril 2005 Améliorer la qualité du service médical rendu

12 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité12 Décret du 14 avril 2005 relatif à l« EPP » Article 1 « Art. D LEPP a pour but lamélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir : qualité, sécurité, efficacité et efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. Elle consiste en lanalyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations, selon une méthode élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en oeuvre et le suivi dactions damélioration des pratiques. LEPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la FMC. « Art. D Tout médecin satisfait à lobligation dévaluation dès lors que sa participation au cours dune période maximale de 5 ans à un/des dispositifs mentionnés au présent article atteint un degré suffisant pour garantir, dans des conditions définies par la HAS après avis des CN de la FMC compétents, le caractère complet de lévaluation. Le respect de cette obligation est validé par le conseil régional de la formation médicale continue.

13 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité13 Sa participation atteint un « degré suffisant »…. Pour la HAS : le « degré suffisant » est représenté pour chaque médecin par lengagement dans une action ponctuelle + dans un programme continu sur une période de 5 ans.

14 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité14 Lévaluation est organisée selon les modalités suivantes : « 1° EPP des médecins libéraux : organisée par lURML (Si exerce en ES privé:évaluations organisées conjointement par URML+CME) - met à disposition des médecins les info. utiles à lEPP dans la région. - reçoit les demandes des médecins intéressés et leur communique la liste des médecins habilités/ organismes agréés (art. D ). Evaluations peuvent être réalisées, selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins libéraux, avec le concours de médecins habilités /dun organisme agréé « 2° Médecins salariés exerçant en ES mettent en oeuvre des EPP selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins hospitaliers. EPP organisées par la CME ou commission/conférence médicale. Peuvent être organisées avec le concours d organismes agréés (CME,..communique la liste) « 3° Médecins salariés nexerçant pas en ES mettent en oeuvre des EPP selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins salariés non hospitaliers. Ces modalités peuvent prévoir le recours à un médecin habilité/organisme agréé (convention passée entre lemployeur du médecin salarié et lorganisme agréé)

15 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité15 « II. - Les médecins relevant simultanément de plusieurs types/lieux dexercice doivent satisfaire, sur la période maximale de 5 ans, à lobligation dévaluation en se soumettant, dans des conditions fixées par la HAS, à une évaluation minimum validée au titre de chacun de ces différents types/lieux dexercices ». «Les médecins « accrédités » (art L ) sont réputés avoir satisfait à lobligation dEPP mentionnée à larticle L La HAS notifie laccréditation du médecin au conseil régional de lordre. «Lorsque lévaluation est réalisée au lieu dexercice par un médecin habilité/un organisme agréé, les dossiers ou documents médicaux rendus anonymes peuvent servir de support à lévaluation dans le respect du secret professionnel.

16 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité16 « Art. D Des recommandations peuvent être formulées par le médecin habilité /lOA à lissue de lévaluation et communiquées par écrit au médecin (peut dans délai d1mois produire observations). A lissue du délai, le médecin habilité/lOA communique ces recommandations + observations au conseil régional de la FMC. Dès lors que le médecin a satisfait à ces recommandations, lOA/ le médecin habilité en informe la «commission régionale». Pour lexercice de leur mission, les médecins habilités/OA peuvent, avec lautorisation du médecin, demander communication au conseil régional de la FMC des certificats dévaluation en sa possession assortis, le cas échéant, des recommandations élaborées par lOA/le médecin habilité. Lorsque, au cours de lévaluation, sont constatés des faits/manquements mettant en jeu la sécurité des patients, lOA le signale au médecin (peut formuler observations), propose mesures correctrices et en assure le suivi. Si rejet par le médecin de ces mesures ou si le suivi fait apparaître la persistance des faits/ manquements, lOA transmet un constat circonstancié au conseil régional de lordre des médecins qui sollicite un avis de lURML ou de la CME/commission/conférence médicale (sansréponse dans les 15 jours à compter de leur saisine, leur avis est réputé rendu).

17 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité17 « Art. D Laccomplissement de chaque évaluation donne lieu à létablissement dun certificat délivré au vu de lévaluation fournie par le médecin habilité /médecin de lOA, par lURML (médecins en relevant),la CME, la commission/conférence médicale (médecins salariés exerçant en établissement), lOA qui a procédé à lévaluation (médecins salariés non hospitaliers). Il est adressé au médecin évalué + copie au conseil régional de la FMC. Dès lors quil constate, à sa demande et au vu des justificatifs produits par le médecin, que celui-ci a satisfait à lobligation dévaluation, le conseil régional de la FMC en informe le conseil départemental de lordre des médecins qui délivre une attestation au médecin. «Si, au terme de la période de 5 ans la «commission régionale» estime quun médecin est susceptible de ne pas avoir respecté lobligation dEPP, elle le met en demeure de produire tout justificatif/observation utile. Au vu du dossier, le conseil régional de la FMC peut saisir le conseil régional de lordre qui met en oeuvre la procédure prévue au al.3 de lart. L Tout médecin peut à tout moment consulter le conseil régional de la FMC sur létat de son dossier dévaluation. Pour permettre aux organismes dassu maladie dinformer les usagers, le Conseil national de lordre des médecins transmet chaque année aux caisses nationales la liste des médecins ayant reçu une attestation des conseils départementaux de lordre au cours de lannée.

18 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité18 « Art. D Les médecins habilités, pour durée et selon modalités définies par la HAS après avis du Conseil national de lordre des médecins. Pour être habilité, un médecin doit exercer depuis au moins 5 ans. HAS organise en liaison avec les URML, les conseils nationaux de la FMC et le Conseil national de lordre des médecins leur formation. « Art. D Les organismes qui concourent à lEPP sont agréés par la HAS, après avis des conseils nationaux de la FMC, dans des conditions et pour une durée définie par son règlement intérieur. « Art. D La liste des OA/médecins habilités est publiée par la HAS. La HAS organise en concertation avec les conseils nationaux de la FMC, le contrôle, à loccasion notamment des visites de certification des ES, du respect, par les OA/médecins habilités, ainsi que par les institutions chargées de certifier laccomplissement des évaluations en application de larticle D , de leurs obligations et de la méthodologie quelle arrête et diffuse. Elle peut au vu de ces contrôles, après avis des conseils nationaux de la FMC compétents, retirer lagrément dun OA / après avis de lURML compétente et du Conseil national de lordre, retirer lhabilitation dun médecin.

19 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité19 « Art. D La HAS établit, au vu des éléments communiqués par la conférence des présidents des URML et des présidents des commissions/conférences médicales, les conseils nationaux de la FMC et par le Conseil national de lordre des médecins, un rapport public annuel relatif à lEPP dans les différents secteurs dactivité. Chaque année, les représentants de ces institutions se réunissent sur la base de ce rapport afin denvisager des améliorations du dispositif dEPP. « Art. D LURML ou lorganisme agréé rembourse aux médecins habilités les frais de déplacement entraînés par lexercice de ces fonctions + indemnité forfaitaire destinée à compenser la réduction de lactivité professionnelle entraînée par ces fonctions « Art. D Pour lapplication des dispositions de la présente section aux médecins des armées, les attributions confiées à lordre des médecins sont exercées par le service de santé des armées. Ce dernier organise lEPP des médecins des armées et procède à létablissement des certificats correspondant. » Article 3 : Pour lapplication des dispositions du présent décret, la première période maximale de 5 ans, court à compter du 1er juillet 2005 pour les médecins exerçant déjà, à cette date, une activité médicale. Si exerce leur activité à une date postérieure, la première période maximale de 5 ans court à compter de la date du début de leur activité.

20 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité20 Les OA 7 premiers organismes ont été agréés le 18 janvier 2006 pour une période de 18 mois par le Collège de la HAS. Ils peuvent donc proposer des programmes dEPP. Cette possibilité concerne tous les médecins, quel que soit leur exercice. Ce sont des organismes professionnels, majoritairement constitués de médecins. Ils pourront faire appel à des médecins habilités. Il s'agit de: l'École européenne de chirurgie (EEC) le Groupement d'intérêt pour la recherche en psychiatrie (Girp) le Formep's (psychiatrie) la Société française de médecine générale (département groupes de pairs) l'Union nationale des associations de formation médicale continue (Unaformec) l'Union nationale de formation continue et d'évaluation en médecine cardio- vasculaire (UFCV) le Collège français des anesthésistes réanimateurs (CFAR).

21 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité21 1 juillet 2005 – 1 juillet 2010 CME : organise lEPP et délivre un certificat Organisme agréé par la HAS Aide à lEPP Conseil régional de la FMC médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens - Faits/manquements Relatifs à la sécurité -Recommandations Conseil départemental de lordre des médecins délivre une attestation HAS Rapport annuel

22 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité22 La CME… Art R « … Organise lEPP individuelle en préparant avec le conseil exécutif les actions dévaluation des médecins… Elle examine en formation restreinte les conclusions des OA chargés de lévaluation des praticiens… Elle certifie en formation restreinte laccomplissement de chaque EPP…Lorsque ces EPP nont pas été conduites avec le concours dun OA par la HAS, la CME délivre les certificats après avis dun médecin expert, PH, extérieur à létablissement et désigné selon les modalités définies par la HAS » Art R « Lorsque la CME délivre les certificats …elle entend en formation restreinte le médecin expert,… »

23 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité23 Ce sont les CME qui in fine vont valider le processus, et au niveau de la présidence des CME, le but est que cette évaluation soit faisable, acceptable et quelle nentraîne pas une débauche dénergie sans commune mesure avec lobjectif poursuivi. Calendrier probable de délivrance des premiers certificats Dès l'été 2006, plusieurs centaines de médecins devraient obtenir de la part des URML, de leur CME (publique ou privée) ou d'organismes agréés, leur certificat attestant de l'accomplissement de leur EPP pour la période

24 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité24 Dans un but defficacité et déquité, la HAS va proposer une procédure équivalente pour tous les ES. Cest pourquoi, le groupe Contact EPP* a validé la fiche support de validation dEPP (expérimentation dans différents ES ayant effectué leur «V2 »). Cette fiche, synthétique et simple à utiliser, comporte trois parties : le premier volet identifie les actions et liste les médecins engagés, le second décrit laction ou le programme dEPP (thème, calendrier, mode de recueil et d analyse des données, résultats, mise en œuvre et suivi des actions damélioration), le troisième précise lengagement individuel de chaque praticien (donc autant dexemplaires de ce dernier feuillet que de praticiens engagés). Chaque praticien décrira comment il sest impliqué, ce que cette action lui a apporté en termes damélioration des pratiques, dorganisation des soins et dutilité pour le patient.

25 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité25 Sources réglementaires dEPP actuelles EPP EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée : 5 ans Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée : 4 ans FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret dapplication du 14/04/05 Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans

26 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité26 ACCREDITATION DES MEDECINS EN ETABLISSEMENT Explosion des primes dassurance + désintérêt des jeunes pour les disciplines à risque Médecins libéraux se lancent dans la gestion des risques (montent RESIRISQ) dont lesprit est repris dans la Loi du 13 août 2004 Accréditation repose sur : faire la transparence en recensant tous les évènements indésirables (évités ou réalisés)ces info permettront détablir de nouveaux référentiels pour améliorer les pratiques

27 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité27 Le médecin accrédité y trouvera un avantage financier : - Libéraux : aide de lassu maladie pour payer une part de la prime dassu - Hospitalier : part variable complémentaire de rémunération (PVC) ? Problème = laspect financier (assu maladie doit financer le dispositif…)

28 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité28 Document HAS du 13 janvier 2006 présente le dispositif daccréditation des médecins/équipes médicales : pour les spécialités à risque concernées (+- 20) : 1 organisme gérera les dossiers daccr°. Sur la base de son avis, la HAS délivrera ou non le certif daccr° valable 4 ans. La démarche est individuelle (volontariat) Laccr° aura valeur dEPP

29 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité29 Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle - Art. L Médecins/équipes médicales dune même spécialité exerçant en ES peuvent demander à ce que la qualité de leur PP soit accréditée. Accr° valable pour 4 ans. Les résultats de la procédure daccr° sont publics. Médecins/équipes médicales engagés dans la procéd. daccr° ou accrédités transmettent à la HAS les info nécessaires à lanalyse des évènements médicaux indésirables. Décret précisera conditions. - Médecins soumis à lobligat° dassu, qui exercent certaines spécialités particulièrement exposées au risque professionnel, et qui sont accrédités/engagés dans une procéd. de renouvellement de leur accrédit°, peuvent bénéficier dune aide à la souscription dune assu (montant à la charge de la CNAMTS, fixé par décret). A titre transitoire et pendant 3 ans : médecins engagés dans une procéd. daccréditation peuvent aussi bénéficier de cette aide.

30 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité30 Art. L Au titre de sa mission daccréditation des médecins exerçant en ES, HAS est chargée de : - recueillir auprès des médecins/équipes médicales demandant à être accrédités, les déclarations des évènements considérés comme porteurs de risque médicaux et de procéder à leur analyse - délaborer avec les professionnels/organismes concernés ou de valider des référentiels de qualité des soins et des PP - de diffuser ces référentiels et de favoriser leur utilisation - dorganiser la procéd. daccrédit° des médecins/équipes médicales au regard des référentiels - de veiller à la validation des méthodes et à la cohérence des initiatives relatives à lamélioration de la qualité dans le domaine de la prise en charge des patients

31 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité31 Sources réglementaires dEPP actuelles EPP EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée : 5 ans Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée : 4 ans FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret dapplication du 14/04/05 Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans

32 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité32 CERTIFICATION Evaluation externe Effectuée par des professionnels Indépendante de lEtablissement et des tutelles Concernant son fonctionnement et ses pratiques

33 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité33 De quoi sagit-il ? La Haute Autorité de Santé est chargée dévaluer la qualité et la sécurité dans tous les établissements de santé français. 1. On nous donne un MANUEL DE CERTIFICATION 2. On répond à chaque question (=référence) du manuel (on sauto-évalue) 3. Des EXPERTS VISITEURS vont venir vérifier dans lhôpital (sest-on bien évalué ?) 4. Lhôpital est certifié ou non

34 Centre Hospitalier de Vitry-le- françois - Service Qualité 34 V1 : accréditation Droits et informat ion Dossier patient Gestion des fonction s logistiq ues Gestion des ressourc es humaine s Gestion du système dinformat ° Manage ment Organis at° de la prise en charge Gestion de la qualité et prévent° des risques Surveill ance des infectio ns Les vigila nces 36 critères 24 critères

35 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité35 Décision : (/:10%; Rec.:62%; rés:25%; Rés. Maj:2,6%) 5 recommandations 1. Elaborer une politique du dossier patient et généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques 2. Assurer le respect et la sécurité des prescriptions médicales identifiées, datées et signées 3. Renforcer la continuité des soins après la sortie du patient par la délivrance dune ordonnance de sortie 4. Mettre en œuvre un programme damélioration de la qualité et de prévention des risques 5. Renforcer et coordonner la politique de vigilance sanitaire 1 Réserve Garantir lorganisation de lactivité opératoire

36 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité36 Points positifs de la V1 Echanges fructueux avec les groupes dauto-évaluation Réelle implication des acteurs constatée à tous les niveaux Bonne ambiance générale de la visite

37 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité37 Points à améliorer par rapport à la V1 La communication La méthodologie Entrée trop tardive dans la procédure Dans lauto-évaluation : manque de synthèse, réponses succintes, manque déléments de preuve

38 Centre Hospitalier de Vitry-le- françois - Service Qualité 38 V2 : certification Droits et inform ation Dossi er patien t Gestion des fonction s logistiq ues Gestion des ressourc es humaine s Gestion du système dinform at° Manage ment Organisa t° de la prise en charge Gestion de la qualité et prévent° des risques Surveillan ce des infections Les vigilances Ch.1 Manage ment Ch. 2 Processu support Ch. 3 Prises en charge Selon la prise en charge (MCO), HAD, Soins de suite, psychiatrie, soins de longue durée Ch 4 Evaluat° dont Réf. 44, 45 et 46 Chemin clinique, processus, revue mortalité/morbidité, audit, comparaison à un référentiel…

39 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité39 LES OPTIONS DE LA V2 Lappréciation de la qualité du service médical rendu Le rôle primordial des responsables, notamment médicaux Des exigences sur des domaines clés de la prise en charge médicale Ex: urgences, activités interventionnelles, circuit du médicament Une évaluation selon 5 grands types de prise en charge Le renforcement de lévaluation des pratiques cliniques Lapprofondissement de certains thèmes (management, gestion des risques) La participation des correspondants externes DE LA 1 ère À LA 2 ème VERSION DE LA PROCÉDURE ACCUEIL & PLAN ACCUEIL & PLAN

40 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité40 La recherche dune complémentarité avec dautres systèmes de reconnaissance externe Une participation accrue des usagers La simplification de la préparation à la certification Linterface avec les résultats des procédures dinspection La révision des modalités dappréciation de la non- satisfaction à la procédure de certification. Le raccourcissement des délais de transmission des rapports Lévolution du rôle des experts-visiteurs dans la décision ACCUEIL & PLAN ACCUEIL & PLAN

41 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité41 La réduction à 4 ans au plus de lintervalle entre deux procédures. Une double appréciation du niveau de qualité constaté et de la dynamique des démarches damélioration. La modification des niveaux de décision en matière de certification (Accr°, Suivi, conditionnelle, non Accr°). La mise en ligne de lintégralité des rapports de certification. ACCUEIL & PLAN ACCUEIL & PLAN

42 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité42

43 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité43 En pratique … Le «manuel» dauto-évaluation - 4 chapitres - 53 «questions» appellées «références» Ex. : référence 20 « la sécurité des biens et des personnes est assurée » - Chaque référence contient plusieurs « sous-questions » appellées «critères» Ex. : critère 20 a «la conservation des biens des patients et des professionnels est organisée»

44 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité44 Le manuel : 4 chapitres Chapitre 1Chapitre 2Chapitre 3Chapitre 4 Références 1 à 7 Références 8 à 24 Références 25 à 43 Références 44 à 53 44,45,46!!!

45 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité45 Chapitre 1 : Politique et qualité du management - Définir une politique détablissement est un préalable à la mise en œuvre dune politique damélioration de la qualité - Réf.1 : Avoir des orientations stratégiques - Réf.2 : Létablissement accorde une place primordiale au patient/entourage - Réf. 3 à 7 : politique des ressources humaines, du système dinformation, de communication, damélioration de la qualité et de la gestion des risques, doptimisation des ressources et moyens

46 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité46 Chapitre 2 : ressources transversales - Réf. 8, 9 : Le personnel : dialogue social, gestion - Réf.10 à 12 : fonctions hôtelières et logistiques : adaptées aux patients, qualité et sécurité des prestations, les approvisionnements - Réf. 13 à 15 : la management de la qualité, la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire - Réf. 16 à 20 : qualité et sécurité de lenvironnement : surveillance/prévention du risque infectieux, dispositifs médicaux, gestion des risques, les infrastructures et équipements, sécurité des biens et des personnes - Réf. 21 à 24 : système dinformation : adapté, confidentialité, …

47 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité47 Chapitre 3 : la prise en charge du patient - Réf. 25 : management des secteurs dactivité - Réf 26 à 43 : le parcours du patients : accueil, entrée en urgence, évaluation initiale, information, douleur, continuité des soins, dossier patient, secteurs médico-techniques, médicaments et dispositifs médicaux stériles, secteurs dactivité interventionnelle, éducation du patient, sortie, soins palliatifs, décès

48 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité48 Chapitre 4 : on sévalue ! LEvaluation des Pratiques Professionnelles : E.P.P. - Réf. 44: Nos pratiques sont-elles pertinentes ? (hospitalisation, acte invasif, prescription médic., actes de labo, radio…) - Réf. 45: Evalue-t-on les risques liés aux soins ? (acte à risque, évènements indésirables,…) - Réf. 46: Evalue-t-on la prise en charge des pathologies principales ? (M., C., O. : démarche dévaluation d1 pathologie) - Réf. 47 à 53 : Evalue-t-on la politique de ressources humaines, la satisfaction du patient, les relations avec les correspondants externes,…

49 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité49 Réf. 44 : Evaluer la pertinence de nos pratiques Critère 44.a : pertinence des hospitalisations (1 action d é valuation) Crit è re 44.b : pertinence des actes invasifs (1 action d é valuation) Crit è re 44.c : pertinence des prescriptions m é dicamenteuses (1 action d é valuation) Crit è re 44.d : pertinence des examens de labo/radio (1 action d é valuation)

50 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité50 Réf. 45 : Les professionnels évaluent le risque lié aux soins (secteurs dactivité cliniques et médico-techniques) Crit è re 45.a : Identifier : actes, processus et pratiques à risque et é valuer leurs conditions de s é curit é (cartographie, é v é nements sentinelles, revue M/M) (1 projet) Crit è re 45.b : Analyser les é v è nements ind é sirables et la mise en oeuvre des actions de pr é vention et d am é lioration correspondantes (1 projet)

51 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité51 Réf. 46 : La prise en charge des pathologies et de problèmes de santé principaux fait lobjet dune évaluation LEtablissement choisit 1 à 3 pathologies (1 patho en médecine, 1 en chirurgie, 1 en obstétrique) ou problèmes de santé principaux quil prend en charge et pour lesquels :

52 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité52 6 critères Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte Les objectifs damélioration sont définis et les actions mises en œuvre Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions damélioration Les processus de prises en charge et leurs résultats font lobjet de comparaisons ACCUEIL & PLAN ACCUEIL & PLAN

53 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité53

54 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité54 Une méthode de travail - Qui soccupe de la certification ? - Comment va-t-on travailler ? - Définir notre calendrier

55 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité55

56 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité56 Missions : Coordonner lauto-évaluation Se porter garant de la méthodologie Entretenir la dynamique de la démarche

57 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité57 Le Comité de Pilotage (mis en place fin 2005) - Monsieur POULAIN, Directeur - Monsieur JANOT, Directeur des ressources humaines - Monsieur FEVE, Directeur des services économiques - Docteur NORE, Président de la CME - Monsieur MAZATAUD, Vice-président de la CME - Madame KEHR, Sage-femme Cadre Supérieur - Mademoiselle SANTER, Coordinatrice, Cadre supérieur de santé - Madame CLEMENT, Représentante CHSCT - Madame KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité

58 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité58

59 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité59 Feuille de route ème Trim. 1er Trim.2ème Trim. 3ème Trim. 4ème Trim. 1erTrim.2ème trim. 01 juilletSepte mbre Constitue r les groupes dauto- évaluat° Auto- évaluat° à blanc Actions damélior ation Auto- évaluat° finale Envoi à la HAS x Visite x

60 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité60

61 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité61 Des groupes dauto-évaluation - Un groupe dauto-évaluation est composé de 5 à 10 personnes - Chaque groupe répond à une ou plusieurs références (exemple : le groupe N° 1 renseigne les références 1, 5, 7 et 53) - Environ 25 groupes

62 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité62 LA PRÉSENTATION DES RÉSULTATS Un exemple extrait du Chapitre 2 (Réf 11) ACCUEIL & PLAN ACCUEIL & PLAN

63 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité63 GROUPE N° 17 - Réf 44, critère 44.a : la pertinence des hospitalisations est évaluée Il sagit dactions dévaluation de la pertinence des motifs dhospitalisation, des durées de séjour ou de ladéquation du secteur dhospitalisation. Lieu ? Evaluateur (externe de préférence) ? Les urgences (pertinence des admissions)/UHT (pertinence des hospitalisations)? La médecine (pertinence des hospitalisations)?

64 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité64 GROUPE N° 18 Réf 44, critère 44.b : la pertinence des actes invasifs est évaluée Endoscopie ?

65 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité65 GROUPE N° 19 Réf 44, critère 44.c : la pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée Ex : utilisation des AB ou des anticoagulants Voir les pharmaciens

66 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité66 GROUPE N° 20 Réf 44, critère 44.d : la pertinence des examens de labo et dimagerie ou dexploration fonctionnelle est évaluée Ex : examens tomodensitométriques du rachis chez les patients lombalgiques, prescriptions de recherche de marqueurs tumoraux Traitement anti- coagulant ? Diagnostic infarctus ?

67 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité67 GROUPE N° 21 Réf 45, critère 45.a : les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité la HAS a rédigé un document sur lévaluation des risques des coloscopies, le Dr CHEVALIER pourrait passer en revue des dossiers sur ce thème.

68 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité68 GROUPE N° 22 Réf 45, critère 45.b. : lanalyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et damélioration correspondante sont assurées mettre en place un groupe de travail à partir de la cellule qualité (voir avec les vigilances et avec les cadres)

69 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité69 GROUPE N° 23 Réf 46, critère 46.a à f : les pathologies principales en médecine voir les GHM et voir avec les médecins du service

70 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité70 GROUPE N° 24 Réf 46, critère 46.a à f : les pathologies principales en chirurgie la prise en charge de lobésité pourrait être évaluée dans ce cadre

71 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité71 GROUPE N° 25 Réf 46, critère 46.a à f : les pathologies principales en obstétrique les césariennes ? laccouchement ? linformation au patientes,… ?

72 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité72 Visite daccréditation - 4 (?) experts-visiteurs - Visitent durant 4 (?) jours tout létablissement - En Septembre 2007 Un diaporama vous sera présenté dans les semaines précédent la visite

73 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité73 Quelques méthodes damélioration de la qualité pour conduire une démarche dEPP - Enquête de pertinence (admissions ou des hospitalisations : pertinence ? Causes de non pertinence? Plan dactions) (action ponctuelle) - Revue de mortalité/morbidité (org° définie dans un document écrit + archivage des débats - Actions damélioration à identifier) (action ponctuelle ou en continu) - Le chemin clinique (décrit pour une pathologie donnée tous les éléments du processus de prise en charge – Vise une standardisation) (action continue) - La maîtrise statistique des processus en santé (suivi dindicateurs – Analyse de leur variation) (action continue) - Audit clinique (Evaluer les pratiques par comparaison à un référentiel – Mesurer les écarts) (action ponctuelle ou continue) - Audit clinique ciblé (nombre limité de critères – sur une courte période) (action ponctuelle)

74 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité74 Ces 6 méthodes sont complétées par 6 autres davantage tournées vers la médecine ambulatoire- à l'échéance du premier trimestre 2006 : les groupes de pairs les réseaux de soins les réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie les staffs protocolisés les visites académiques les suivis d'indicateurs de performance

75 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité75 Laudit clinique : Méthode qui décrit à travers ses étapes successives le cycle damélioration continue de la qualité de Deming Après une nécessaire organisation du projet (planifier), on compare la pratique à un référentiel établi à p. de références scientifiques validées. Le référentiel décliné en une grille de critères dévaluation, permet dévaluer si la pratique est conforme au référentiel (mettre en œuvre). Puis on analyse les résultats obtenus (évaluer) et propose un plan damélioration/suivi (améliorer). Lutilisation des référentiels de pratiques professionnelles réalisé par la SFAR et la HAS. Reste au médecin à recueillir les réponses aux questions du référentiel (étude rétrospective dau moins 20 dossiers), à analyser ses résultats et à proposer un plan damélioration/suivi de ses pratiques. La démarche doit donner lieu à un rapport écrit (décrit la démarche :contexte ; objectifs ; organisation et déroulement; recueil des données ; analyse des résultats : points forts/points à améliorer?conformes à ce que vous attendiez ? Comment expliquer les écarts observés ?

76 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité76 Référentiel prise en charge de la douleur postopératoire. Grille de recueil des données. N° danonymat : Date : Temps passé à cette évaluation : Critères concernant la structure où travaille léquipe médicale : (une seule réponse par critère, cochez la case correspondante). Critère 1a : Il existe au niveau des SSPI, des salles dhospitalisation de chirurgie, des réanimations et des unités de surveillance continue recevant des patients chirurgicaux, des protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire écrits, validés par les équipes de soins. Critère 1b : Ces protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire ont fait lobjet dune évaluation et dune actualisation régulière (annuelle). Critère 2a : Il existe une équipe structurée autour de la prise en charge de la douleur postopératoire. Critère 2b : Les équipes soignantes paramédicales consacrent du temps à la formation professionnelle concernant la prise en charge de la douleur. Chaque année une ou plusieurs sessions dinformations sont organisées auprès des équipes soignante Critère 3 : La satisfaction des patients doit faire lobjet dune évaluation régulière : des enquêtes (questionnaires) de satisfaction sont effectuées régulièrement. Critère 4a : Il existe un support informationnel individualisé sur la prise en charge de la douleur postopératoire.

77 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité77 Critère 4b : Le dossier danesthésie porte la mention de la transmission au patient de linformation ciblée sur la prise en charge de la douleur et de son consentement éclairé au traitement proposé. Critère 5 : Les dossiers danesthésie font mention de ladministration pré- ou peropératoire (fin dintervention) dagents analgésiques supposés agir en postopératoire immédiat (AINS, paracétamol, tramadol, nefopam, morphine, etc. Critère 6a : Il existe un relevé périodique conforme à la prescription, du score dintensité douloureuse à laide dune échelle dauto-évaluation (échelle visuelle analogue ou échelle numérique ou échelle verbale simple) ou dhétéroévaluation si le malade ne peut coopérer, dans les dossiers de surveillance des patients. Critère 6b : La douleur est mesurée au repos. Critère 6c : La douleur est mesurée à la mobilisation. Critère 7a : Il existe une prescription postopératoire détaillée, horodatée et signée. Les modes dadministration et les posologies (doses unitaires, intervalles et durée) des différents antalgiques sont notés. Critère 7b : La surveillance des effets indésirables des traitements est inscrite dans le dossier patient. Critère 7c : Ladministration des traitements est conforme aux prescriptions. Critère 8 : Les patients ambulatoires quittent lhôpital avec une prescription dantalgiques et la conduite à tenir en cas danalgésie insuffisante ou deffets indésirables (à remplir uniquement pour les dossiers de patients ambulatoires).

78 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité78 Quelques réflexions… LEPP doit être facilement réalisable, cest pourquoi il est important dintégrer dans ce processus les actions déjà menées, sous réserve quelles soient formalisées. Ces actions sont parfois réalisées de façon largement perfectible, il conviendra donc de les organiser afin de pouvoir les valider au titre de lEPP. La HAS a précisé que les EPP réalisées dans le cadre de la «V2 » seront validées au titre de l EPP individuelle


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