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Les soins infirmiers post opératoires en chirurgie digestive KARINE ROUSSEAU – ANGELIQUE BRIOUX Mars 2009.

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1 Les soins infirmiers post opératoires en chirurgie digestive KARINE ROUSSEAU – ANGELIQUE BRIOUX Mars 2009

2 PLAN  INTRODUCTION  Présentation  Objectifs  INSTALLATION DU PATIENT  ROLE PROPRE INFIRMIER  ROLE SUR PRESCRIPTION MEDICALE  SPECIFICITES  ROLE EDUCATIF DE L’INFIRMIERE  CONCLUSION

3 OBJECTIFS A l’issue de ce cours, l’étudiant sera capable d(e) : - installer un patient qui revient de salle de réveil - citer les éléments de surveillance chez un patient opéré - argumenter chaque élément de surveillance - citer les différents conseils de sortie donnés au patient à l’issue de son hospitalisation

4 INSTALLATION DU PATIENT  SécuritéLe patient revient réveillé Mettre à disposition la sonnette Installer la ou les perfusions (en s’assurant de leur fonctionnalité) Sonde vésicale reliée à une poche, la mettre en déclive (si elle est présente) Regarder si le ou les pansements sont secs Vérifier que les poches de drainage sont bien collées Raccorder la sonde d’aspiration gastrique (si elle est présente) aux bocaux et brancher l’aspiration murale (douce : -30). S’assurer immédiatement de la perméabilité de la sonde Raccorder la sonde d’oxygène (si elle est présente) Informer le patient des consignes post-opératoires (pas de lever, ne pas boire/manger) et laisser les barrières en place sur prescription. Lire les prescriptions (antalgiques, antibiotiques anticoagulants)

5 INSTALLATION DU PATIENT  Confort : Rassurer le patient Mettre à disposition des bâtonnets rafraîchissants, de la cellulose, le téléphone, les affaires personnelles du patient (brumisateur…) Mettre le patient en position ½ assise pour faciliter la respiration (sauf prescription médicale)

6 INSTALLATION DU PATIENT  Prévention : Mise à disposition d’un haricot (vomissements, crachats) Couverture supplémentaires (prévenir l’hypothermie) Effleurements, éviter les points d’appui (prévenir les escarres)

7 INSTALLATION DU PATIENT  Hygiène : Toilette de confort à J1 Adaptation par rapport au patient au fil des jours, le but étant, pour le patient, de retrouver son autonomie de départ Utilisation des moyens matériels du service en fonction du degré d’autonomie du patient (drap de glisse, déambulateur, lève -malade)

8 LES RISQUES DANS LES 48 PREMIERES HEURES Risques Rôle Infirmier Rôle sur PM

9 RisquesRôle Propre IDE Rôle sur PMParticularités Hémorragique Saignements : redons, drains, tâches sur le pansement (si < à 50 ml/h : normal, même si l’aspect est hématique) (si > à 100 ml/h : risque d’hémorragie), Pâleur, chute de la TA, accélération du Pouls - Surveillance des paramètres : TA, Pouls - Surveillance de l’état de conscience - Quantifier, qualifier les redons /drains - Surveiller l’état du pansement par transparence - Si saignement, délimiter les tâches sur le pansement - Prévenir le chirurgien, - Accélérer la perfusion (sauf si grand cardiaque > risque d’ OAP) - Mise en place de macromolécules - Mettre le patient sous O² 2L/ minutes - Bilan sanguin (NF….) - Possibilité de prescription de transfusion - Si les signes persistent, possibilité de transférer le patient en réa Surveillance soutenue durant 48h

10 RisquesRôle Propre IDERôle sur PMParticularités Défaillance Respiratoire Coloration des téguments : cyanose des lèvres, extrémité des doigts Sueurs sur le visage (signe d’hypercapnie) - Calmer le patient - Le mettre en position ½ assise - Surveiller la saturation en O², ainsi que la fréquence respiratoire Vérifier la prescription d’O², de kinésithérapie respiratoire, d’aérosols Importance du travail en équipe pluridisciplinaire : médecin, IDE, AS, kinésithérapeute

11 RisquesRôle Propre IDERôle sur PMParticularités Douleur Expression verbale et non verbale Elle est individuelle, en fonction de chaque patient et fonction du type de chirurgie Reconnaître le patient douloureux Localiser la douleur Evaluer la douleur à l’aide de l’échelle choisie par le patient (si c’est possible) en pré-op et ceci 1fois/équipe Transmissions dans le dossier Utilisation du drap de glisse lors des soins Ajuster la mise en place de la ceinture abdominale (si elle est nécessaire) Avertir le chirurgien Mise en place d’antalgiques en systématique selon la prescription Surveiller les effets secondaires des antalgiques Si PCA : réexpliquer son fonctionnement, s’assurer de la compréhension du patient vérifier la présence du kit Naloxone* à proximité de la PCA vérifier la mise en place d’O² sur PM Surveiller les effets secondaires des morphiniques Prescription de ceinture abdominale en cas de chirurgie avec risque d’éviscération

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13 RisquesRôle Propre IDE Rôle sur PMParticularités Anxiété Difficultés à dormir (dues au bloc, aux différents drainages) Stress souvent présent en service de chirurgie (prévenir l’ulcère de stress) - Installation du patient, être à son écoute, le rassurer - Expliquer son conditionnement - Lui assurer un environnement sécurisant permettant le repos et l’endormissement - Le chirurgien aura préalablement expliqué l’intervention au patient - Mise en place d’un anti ulcéreux sur prescription - Mise en place d’un anxiolytique sur prescription - Surveiller les effets secondaires de l’anti ulcéreux et de l’anxiolytique éventuel Pas d’anxiolytique en cas de PCA

14 RisquesRôle Propre IDERôle sur PMParticularités Infectieux Hyperthermie (une T°C à 38,5 est normale au 2 ème jour) Ecoulements purulents dans les drains/redons/ urines/plaie (aspect inflammatoire, hématique, fécaloïde) Rougeur, inflammation, œdème au niveau de la VVP/VVC - Respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les soins - Surveillance de la Température - Quantifier/qualifier les redons/drains/urines (différents points d’entrée possibles) - Surveillance de la voie d’abord, retour veineux - Surveillance locale de la plaie opératoire - Prévenir le chirurgien - Vérifier l’administration d’antibiotiques - Surveiller les effets secondaires des antibiotiques - Hémocultures sur prescription en cas d’hyperthermie > 38°5 - Réfection du pansement à J1 sur prescription - Ablation des différents redons/drains/ VVC/SU dès que possible Utiliser toujours le même protocole pour le pansement Il est judicieux de noter la date sur le pansement lors de la réfection ainsi que le protocole utilisé

15 RisquesRôle Propre IDERôle sur PMParticularités Rétention urinaire Absence d’urines plusieurs heures suivant le retour du bloc Iléus paralytique Conséquence de l’anesthésie, ainsi que l’intervention au niveau du péritoine - Surveiller la reprise de la diurèse - Quantifier/qualifier les urines/24h - Surveiller la sonde urinaire (si elle est présente), gonflement du ballonnet, absence de coudure - Surveiller la reprise du transit (gaz et selles) - Surveiller la qualité et la quantité des selles - Vérification par le chirurgien de l’absence de globe vésical - Si non retour de la miction > pose d’une sonde urinaire sur prescription Bilan entrées/sorties Rassurer le patient : les premières selles sont souvent liquides en cas de colectomie Le retour des gaz est parfois douloureux en cas de colectomie

16 RisquesRôle Propre IDE Rôle sur PMParticularités Thrombo – Embolique Dissociation Pouls / Température Chaleur, rougeur, induration du mollet - Surveillance des paramètres : T°C, Pouls, mollet (souplesse…) - Expliquer au patient la nécessité de réaliser des mouvements passifs avec les jambes dans le lit - Vérifier la présence des bas de contention jour et nuit les 48 premières heures (s’ils sont nécessaires) 1 er lever précoce sur prescription (à J1) - Vérifier la prescription d’Anticoagulants (HBPM) à visée prophylactique le soir de l’intervention ou à J1 sur PM - Bilan (NFP) 2fois/semaine sur prescription - Surveillance des effets secondaires des anticoagulants Prescription de bas de contention en cas de varices, antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire, ou en cas de chirurgie coelioscopique

17 RisquesRôle Propre IDERôle sur PMParticularités Dénutrition Perte de poids Nausées Vomissements Déshydratation Langue saburrale, globes occulaires cernés - Surveillance du poids au minimum une fois par semaine IMC réalisé à l’admission du patient - Surveillance de l’apparition de nausées, vomissements - Surveillance du pli cutané - Nutrition parentérale en post op immédiat, avec compléments vitaminiques sur prescription - Compte calorique - Reprise de l’alimentation sur prescription (dès le retour du transit) - Mise en place d’antiémétique sur prescription - Surveiller les effets secondaires des antiémétiques - Si les vomissements persistent, pose d’une SNG sur prescription Importance du travail en équipe pluridisciplinaire : médecin, IDE, AS, et diététicienne

18 RisquesRôle Propre IDE Rôle sur PMParticularités Escarre Maintenir l’intégrité de la peau Effleurements des points d’appui Changes, latéralisations Mise en place d’un matelas à air si besoin Mettre en place une échelle de Braden Toilette de confort à J1, avec premier lever et mise au fauteuil sur prescription Mise en place d’un matelas HNE si besoin Importance du travail en binôme IDE/AS

19 SPECIFICITES  Petite intervention (hernies, hémorroïdectomie, kyste sacro coccygien…): possibilité de premier lever précoce le soir de l’intervention, sur prescription, si non retour de la miction  Quelque soit l’intervention : - la surveillance de la suture est primordiale (possibilité d’écchymoses, voire d’hématome de paroi > à signaler au chirurgien, car une ponction est possible - possibilité de suppuration pariétale (placard inflammatoire autour de la cicatrice) > antibiothérapie sur prescription, mise à plat de l’abcès - en cas d’éventration : le port de la ceinture abdominale est de rigueur - en cas de hernie inguinale : protocole anti inflammatoire / anti ulcéreux appliqué en chirurgie C2

20 SPECIFICITES  Coeliochirurgie, le risque thrombo embolique est très important d’où le port des bas de contention  Splénectomie : majoration du risque d’infection bactérienne, dont la plus redoutable est l’infection à pneumocoque et ménigocoque (surtout chez l’enfant) > d’où la nécessité de vacciner le patient sur prescription (vaccin anti pneumococcique et anti ménigococcique) et éventuellement une antibiothérapie préventive  Hémorroïdectomie : - risque hémorragique important ; chirurgie souvent douloureuse - prescription de bains de siège six fois par jour durant ½ heure avec du savon de marseille, afin de maintenir une peau saine

21 SPECIFICITES  En cas de rachi – anesthésie : en plus des constantes habituelles, il est important de surveiller : - le retour de la sensibilité des membres inférieurs, la motricité - la présence des pouls pédieux

22 SPECIFICITES  Intervention sur le grêle : Le grêle a pour fonction l’absorption des nutriments ; s’il y a une résection partielle, le patient est soumis à des carences, le transit étant plus court : les selles sont souvent liquides (avec une perte d’eau, d’électrolytes et de nutriments) d’où la prescription d’un régime hypercalorique  Intervention sur le côlon : La colectomie totale occasionne des diarrhées très importantes (car c’est le côlon qui absorbe l’eau) d’où la prescription d’un régime pauvre en résidus, en évitant les légumes cuits et les fruits crus et cuits

23 RisquesRôle Propre IDE Rôle sur PMParticularités Lâchage des Sutures J7-J8 (colectomie) Le risque le plus important correspond à la chute de l’escarre de fibrine Douleurs abdominales, sueurs +/- fièvre, marbrures Parfois liquide gastrique ou sécrétions du colon dans les redons ou suppuration locale et/ou interne (péritonite) Surveillances des paramètres TA, Pouls, T°C Surveillance locale de la plaie Surveillance de la SNG (s’il y en a une) : qualifier/quantifier les sécrétions, vérifier sa perméabilité Ajuster la ceinture abdominale Prévenir le chirurgien : drainage de la fistule, reintervention ? Prélèvements bactério sur la plaie ou les redons sur prescription Administrer les antibiotiques sur prescription Surveillance des effets secondaires des antibiotiques SNG en aspiration douce (-30) selon prescription La ceinture de contention est laissée en place 48 heures jour et nuit, puis seulement le jour avant le lever (pendant trois mois)

24 RisquesRôle Propre IDERôle sur PMParticularités Nécrose de la Stomie Coloration noire/bleutée Vérifier la position de la baguette (risque de traction à l’intérieur de l’abdomen) Surveiller la stomie: Elle doit être rosée, ouverte et prédécoupée (technique en chirurgie C2) Prévenir le chirurgien Prévoir une éducation en post opératoire La colostomie est de plus en plus rare Il est important de connaître le caractère provisoire ou définitif de la stomie

25 ROLE EDUCATIF IDE CONSEILS AVANT LA SORTIE  Prendre contact avec une IDE libérale en cas de pansements ou d’anticoagulants à domicile  Fournir et expliquer les ordonnances au patient  Rendez vous de contrôle avec le chirurgien  Ne pas porter de charges lourdes (pas plus de 9kg)  Ne pas exposer la cicatrice au soleil pendant une durée d’un an  Eviter les bains, préférer les douches jusqu’à cicatrisation complète

26  Si présence de contention abdominale : la garder le jour pendant une durée de 3 mois au minimum  Si présence de bas de contention : les garder le jour pendant une durée de trois semaines  Si régime alimentaire : consultation diététique ou explication par l’infirmier(e)  Si stomie : remise des ordonnances et explication par la stomathérapeute  Si aides à domicile : organisation faite au préalable par l’assistante sociale ROLE EDUCATIF IDE CONSEILS AVANT LA SORTIE

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