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LE CANCER DU SEIN. CANCER DU SEIN  Fréquence élevée: 1/9 femmes  42 000 nouveau cas par an  Mortalité inchangée depuis 10 ans  1 ère cause de mortalité.

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1 LE CANCER DU SEIN

2 CANCER DU SEIN  Fréquence élevée: 1/9 femmes  nouveau cas par an  Mortalité inchangée depuis 10 ans  1 ère cause de mortalité ans  Diagnostic précoce –Les décès sont liés aux métastases

3 Cancer du sein: épidémiologie  100 cancers chez la femme pour 1 chez l’homme.  Âge: augmentation de la fréquence avec l’âge. Pic entre 60 et 69 ans.  Notion d’antécédents familiaux  1 ère grossesse après 35 ans ou nullipare

4 Cancer du sein: diagnostic  Triplet diagnostique: –Clinique –Radiologique –Cytologique

5 Cancer du sein: diagnostic  Clinique: La palpation: du sein et des ganglions axillaires Permet d’évaluer le diamètre du nodule. Permet d’évaluer le diamètre du nodule. Précise sa localisation par rapport au mamelon Vérifie ses rapports avec la peau, sa mobilité par rapport au grill costal et au muscle pectoral.

6 Cancer du sein: classification: cTNM  Critère T: concerne la tumeur primitive –Tx: la tumeur ne peut être étudiée –To: pas de tumeur primitive –T1: atteinte très limitée –T2: atteinte plus importante (+2cm) –T3: atteinte des tissus conjonctifs voisins (fixité) –T4: atteinte des organes voisins

7 Cancer du sein: classification cTNM

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14  Les chances de survie sont de 90% lorsque la taille de la tumeur est inférieure à 1 centimètre

15 Cancer du sein: classification cTNM  Critère N: concerne les ganglions régionaux –Nx: impossible de statuer sur le ganglion –No: la recherche de ganglions satellites est négative –N1: atteinte minime ganglionnaire proximale –N2: atteinte majeure ganglionnaire proximale –N3: atteinte au-delà des ganglions proximaux

16 Cancer du sein: classification cTNM  Ganglion sentinelle: –Relais ganglionnaires vers lesquels la lymphe est drainée à partir de l’organe atteint. Mais il existe des voies anormales de propagation.

17 Cancer du sein: classification cTNM

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19 Tumeur de moins de 1cm, sans envahissement ganglionnaire: Tumeur de moins de 1cm, sans envahissement ganglionnaire: Chance de survie de 90% Plus de trois ganglions atteints: -55% de chance

20 Cancer du sein: classification cTNM  Critère M: concerne la présence ou non de métastases –Mx: impossible de statuer sur les métastases –Mo: il n’y a pas de métastases à distance –M1: il existe une ou des métastases à distance Les localisations sont décrites par des suffixes: pul, oss, hep, lym, pleu, per, ski, oth.

21 Cancer du sein: classification cTNM  cTNM: classification clinique  pTNM: classification après traitement et examen anatomopathologique  rTNM: après récidive

22 Cancer du sein: classification par stades  Stade O: cancer non invasif (in situ)  Stade 1: invasion très localisée, sans métastases  Stade 2: extension limitée et/ou atteinte satellite minime  Stade 3: atteinte locale importante et satellite majeure  Stade 4: tumeur avancée et/ou métastases à distance

23 Cancer du sein: diagnostic  Clinique: –tumeur: adhérence cutanée, dureté, mauvaise mobilisation

24 Cancer du sein: diagnostic  Radiologique:  mammographie: opacité stellaire, calcification Elle va permettre de faire le diagnostic dans 90% des cas  Echographie: permet de déterminer la nature (liquide ou solide) de la lésion

25 Cancer du sein: diagnostic

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30  Examen cytologique: Ponction permettant dans certain cas, carcinome inflammatoire, d’apporter la preuve histologique orientant le traitement.

31 Cancer du sein  L’évolution de la tumeur en terme de volume est relativement lent: un à deux mois pour doubler de volume. Une dizaine d’année pour atteindre 1 cm. Le risque métastasique n’est alors que de 10% IMPORTANCE DU DEPISTAGE SYSTEMATIQUE

32 Cancer du sein: diagnostic  Examens extemporané

33 Cancer du sein: diagnostic

34 Cancer du sein: buts  Traiter la maladie cancéreuse  Conserver le sein dans des conditions esthétiques correctes

35 Cancer du sein  Le traitement conservateur est défendable si: –La mortalité globale est comparable –Le taux de récidive est raisonnable –La survenue d’une récidive ne modifie pas le pronostic initial

36 Cancer du sein: survie globale  Traitement conservateur –5 ans10 ans15 ans –93%86%83%  Mammectomie –5 ans10 ans15 ans –90%82%80%

37 Cancer du sein: récidive locale  5 ans10 ans 15 ans 7% 11% 18% 7% 11% 18%  Délai d’apparition: 44 mois  Localisation: –Même quadrant 68% –Autre quadrant 40% –Diffus 6%

38 Cancer du sein: facteurs pronostiques  Directement liés à la classification, à la précocité du diagnostic.

39 Cancer du sein: type de chirurgie  Opération de Halsted: ablation monobloc du sein ablation des gd et pt Pectoral curage axillaire jusqu’à la veine axillaire Heureusement abandonnée en France 60-70

40 Cancer du sein: type de chirurgie

41  Chirurgie conservatrice: tumérectomie + évidement axillaire  Chirurgie non conservatrice: mammectomie+évidement axillaire  Chirurgie de reconstruction: immédiate ou secondaire

42 Cancer du sein: chirurgie  Penser à la récidive et penser à la reconstruction  On décolle la lésion assez largement  On descend jusqu’au plan pectoral  Plastie ou remodelage – rapprochement de la glande  Les bosses et méplats s’arrangent avec le temps  Voies axillaire: 3 étages – tj 1 ou 2 étages prélevés

43 Cancer du sein: type de chirurgie

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47 Cancer du sein: traitements complémentaires  Radiothérapie:tous les jours pendant 6 semaines sauf samedi et dimanche –Sein: 55 GY GY –Aires ganglionnaires:  Rien si pas de ganglion malade ou peu envahi  Axillaire supérieure et sus claviculaire (N+>3)  Chaîne mammaire interne (plus opérés): tumeur interne, tumeur externe si N+

48 Cancer du sein: chimiothérapie  Adjuvante: réduction du risque des rechutes, survie améliorée à partir de la 3 ème année  Néo-adjuvante: cancers inflammatoires, cancers évolués  Hormonothérapie: RH+, RH- = en efficacité la chimiothérapie. Le traitement mis en place va durer 5 ans

49 Cancer du sein: indications thérapeutiques  Petits cancers: –T1 T2 < 3 cm – N0 N1a:  Tumérectomie + évidement axillaire + radiothérapie  Mammectomie +curage ganglionnaire –Hormonothérapie si facteur de récidive

50 Cancer du sein: indications thérapeutiques  Lésion T2 > 3 cm – N1 b – poussée évolutive –Chimiothérapie –Traitement locorégionale selon la réponse tumorale  T.+E.A.+ Rx  Mammectomie  Rx exclusive

51 Cancer du sein: indications thérapeutiques  Lésions multiples: micro calcifications: Lésions qui risquent d’évoluer. Lésions qui risquent d’évoluer. Tumérectomie, soit mammectomie si multi focale + reconstruction immédiate

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53 Cancer du sein: reconstruction  Si traitement conservateur impossible  Indications: demande du patient  Contre-indications: malade obèse car résultats « difficiles ». Malade à risque chirurgical. Lésion à haut risque de récidive

54 Cancer du sein: reconstruction  Il faut 2 à 3 intervention pour obtenir un bon résultat.  Elle peut être immédiate – supprime une intervention- mais temps opératoire plus long: 40 mn  3h 30  La radiothérapie peut être gênée.

55 Cancer du sein: reconstruction  Indications pour une intervention immédiate: petit cancer, femme jeune en général.  Indications pour une intervention différée: tous les autres cas. On laisse la cicatrice évoluer pendant un an.

56 Cancer du sein: reconstruction  Conditions locales:  Bonne peau, bon muscle  prothèse  Mauvaises conditions  lambeau musculaire

57 Cancer du sein: reconstruction  Prothèse sous pectoral:  Utilisation d’un extendeur - prothèse gonflable. Toutes les semaines on injecte du liquide jusqu’à obtenir une bonne expansion puis on dégonfle un peu.  Reconstruction de l’aréole: tatouage

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59 Cancer du sein: reconstruction  Lambeau musculaire: utilisation du grand dorsal ou du grand droit (sus pubien).  Technique bien acceptée offrant de la matière à modeler comme on le souhaite.  On associe ou non une prothèse complémentaire.  Grand droit: muscle+palette cutanée sus pubienne…

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61 Lambeau musculaire Le Grand Dorsal

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66 Lambeau musculaire Le Grand Droit

67 Cancer du sein: complications  Les lymphorrhées  Les lymphocèles  Les thromboses lymphatiques  Lymphoedème du sein et de la paroi thoracique

68 Lymphocèle

69 Les thromboses lymphatiques

70 Cancer du sein: séquelles  Limitation de l’épaule  Capsulite rétractile  P.S.H.: 10%  Anesthésie de l’aisselle  Hypoesthésie douloureuse  psychologique

71 Cancer du sein: séquelles  Lymphoedème: –Volume du bras supérieur de 2 cm, soit 150 à 200 cc de lymphe  Fréquence liée à la radiothérapie ++, au curage ganglionnaire, à la chimiothérapie.  5% sans C.A. (curage axillaire).  50% avec dissection axillaire

72 Cancer du sein: séquelles  Pecking en 96 comptait 33% de lymphoedème –16% de petits –10% de modérés –7% d’important

73 Cancer du sein: rééducation  But: redonner sa fonction au membre supérieur.  Éviter les techniques pouvant engendrer des perturbations du système lymphatique. (chaleur, massage, travail actif intensif)

74 Cancer du sein: rééducation  Post opératoire:  Travail respiratoire  Mobilisation active de la main et de l’avant-bras.  Levées de tension des muscles du cou  Exercices d’élévation et d’abaissement des épaules

75  Reprise des mouvements de l’épaule: rotation interne, rotation externe, adduction, extension, flexion, abduction. –Permettre la radiothérapie: l’épaule doit pouvoir être placée à 90°.  Décoaptation: ouverture en abduction de la gleno humérale et pompage circulatoire de la zone opérée.  Prévention des désordres circulatoires.

76 Cancer du sein: rééducation  Ce qu’il ne faut pas faire: –Résistances –Cryothérapie:vasoconstriction  vasodilatation –Chaleur –Massage pendant les 15 premiers jours

77 Cancer du sein: rééducation  Mobilisation active aidée, auto active  Mobilisation active  S’il apparaît une fibrose au niveau du grand pectoral: étirement doux  Travail doux de la cicatrice car elle peut être un barrage au passage de la lymphe.

78 Cancer du sein: rééducation  Drainage lymphatique de la zone les 15 premiers jours. (moignon épaule)  Ouvrir les anastomoses de suppléance.  Drainage spécifique de la cicatrice(à partir de J3).

79 Cancer du sein: rééducation  Complications immédiates: –lymphorée  cesser la rééducation active mais passer à une rééducation activo- passive.  cesser le drainage lymphatique du membre supérieure.  Réaliser un drainage du moignon de l’épaule et stimuler les voies de dérivation.

80 Cancer du sein: rééducation  Complications immédiates: –Lymphocèles  cesser la rééducation active  drainage du moignon de l’épaule.  drainage du lymphocèle en étoile.  bandage compressif avec mousse et bande élastique. Ponction si échec

81 Cancer du sein: rééducation  Thromboses lymphatiques:  DLM moignon de l’épaule.  DLM du collecteur.  étirement prudent du collecteur.  travail actif en ouverture.  PAS DE MASSAGE APPUYE

82 Cancer du sein: rééducation

83  Œdème de la paroi:   DLM en étoile   pompage du creux axillaire   sous-vêtements adaptés

84 Cancer du sein: rééducation  Kinésithérapie post-opératoire tardive ou post- radique:  traitement du lymphoedème initial: –Lymphoedème précoce: face interne du bras –Lymphoedème tardif: extrémité distale de l’avant-bras

85 Cancer du sein: rééducation Traitement intensif du lymphoedème Traitement d’entretien du lymphoedème

86 Cancer du sein: rééducation  Conseils: Pas de piqûre dans ce bras fragilisé Pas de prise de tension Pas de garrot Pas de massage trop violent Pas de coupure Pas de brûlure

87 Cancer du sein:rééducation  Conseils (suite): A la maison: Attention lors de la cuisine, repassage, couture, jardinage. En vacances: Attention à l’altitude, au soleil, aux insectes, au sac à dos, aux entorses. EMPORTER SES ANTIBIOTIQUES EMPORTER SES ANTIBIOTIQUES

88 Cancer du sein: rééducation  Conseils (suite): Habillement: pas de sous-vêtement serrés, pas d’armature, mettre sa contention avant de se lever, garder un tee-shirt pour les bains de mer, préférer les manches longues, éviter les décolletés.

89 Cancer du sein: rééducation  Conseils (suite): Éviter les ultraviolets, les infrarouges, l’alcool à 90°. Éviter les surcharges pondérales Ne pas pincer l’œdème. Surveiller toute infection de la sphère O.R.L. Ne pas sucer une plaie, mais la traiter immédiatement.

90 Cancer du sein: rééducation  Traitement intensif du lymphoedème:  diminuer le volume  augmenter le débit

91 Cancer du sein: rééducation  Drainage du tronc  Drainage du membre supérieur

92 Cancer du sein: rééducation  Drainage lymphatique du tronc: ouverture des anastomoses: Voie de Mascagni Voies dorsales

93 Cancer du sein: rééducation Voie de Mascagni(35%) Voies transdorsales:  creux rétro-claviculaire hétérolatéral(20%)  creux axillaire hétérolatéral(56%) Voie dorsale homolatérale:  creux rétro-claviculaire homolatéral(36%) TOTAL DE 147%

94 Traitement du Lymphoedème Phase 1

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96 Traitement du Lymphoedème Phase 2

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98 Traitement du Lymphoedème Phase 3

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100 Cancer du sein: rééducation  Drainage du membre supérieur

101 Cancer du sein: rééducation  bandage

102 Cancer du sein: rééducation  Bandages: –Pression dégressive: 40 à20 mm/kg –Bandes jamais tirées mais lissées –Simplement posées à la main –Nombre de bandes variable en fonction du volume et de la dureté de l’œdème. –Sens du déroulement: oblique vers le haut

103 Cancer du sein: rééducation  Bandages: matériel nécessaire –Tube gaze n°56 –Coton hydrophile ou bande N/N Thuasne en 10 cm de large et 5mm d’épaisseur. –Bandes Somos en 3 cm, 6 cm, 8 cm et 10 cm de large; 2 jeux. –Bandes Nylex de 5cm sur 4m. –Elastomousse: 1 boite, micropore.

104 Cancer du sein: rééducation  Autres matériels utilisables: –Coton synthétique –Coussinets Varico n°0, n°1, n°2. –Bandes Médica: 2 –Bandes à varice: 1

105 Cancer du sein: rééducation

106  Contention  manchon  Différentes force:  Classe 1: - 20 hPa  Classe 2: - 27 hPa  Classe 3: - 48 hPa  Classe 4: + 48 hPa  1 mm Hg= 1.33 hPa

107 Cancer du sein: rééducation  Traitement d’entretien:   DLM   Pressothérapie   Bandage

108 Cancer du sein: rééducation  Les douleurs dans le lymphoedème traité: –Liées au lymphoedème –Liées à la reprise du cancer –Liées au traitement du cancer –Liées à des pathologies annexes

109 Cancer du sein: rééducation  Douleurs liées au lymphoedème: La lymphangite: contre indication au drainage contre indication à la contention traitement anti-biothérapique en urgence

110 Lymphangite  Douleur  Rougeur  Chaleur  Fièvre

111 Reprise du cancer  Œdème devient: –Douloureux –Dur –Blanc ou inflammatoire –Envahissant  Sans raison: suspect-  cancérologue

112 Atteintes liées au traitement du cancer  Atteintes pléxiques  Phlébites  Limitations douloureuses  Artérite  radiothérapie axillaire

113 Reprise du cancer  Atteinte du plexus brachial par métastases –Monoplégie d’apparition brutale

114 CONCLUSION  Mammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans  mortalité réduite de 30% Grâce au protocole de dépistage avec double lecture (8% de dépistage supplémentaire)


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