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Pertes de connaissance et démences : quelle attitude ? P. Friocourt*, C.E. Geffroy*, S. Rimbaux-Lepage*, Th. Rusterholtz**, P. Jego*** *Blois ; **Lyon.

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1 Pertes de connaissance et démences : quelle attitude ? P. Friocourt*, C.E. Geffroy*, S. Rimbaux-Lepage*, Th. Rusterholtz**, P. Jego*** *Blois ; **Lyon ; ***Rennes

2 Pertes de connaissance et démences Préciser le symptôme et évoquer les étiologies –Malaise non syncopal ? –Syncope ? Sassurer de labsence de lésion traumatique Si démence non connue : faire le diagnostic –Étiologique de la PC –Positif de la démence –Étiologique de la démence (DCL ?) Si démence connue –MA et anticholinestérasique : iatrogénie ou non –Épilepsie… Conséquences ?

3 De quoi parle-t-on ? Malaises sans PC –Chute –Drop attack –Pseudo-syncope psychogène –AIT carotidien Malaises avec PC partielle ou totale –Troubles métaboliques, hypoglycémie, hypoxie –Épilepsie –Intoxications –AIT vertébro-basilaire Syncope –Réflexe Vasovagale Hypersensibilité sino-carotidienne situationnelle –HypoTA orthostatique –Cause cardiaque ou CV Instabilité neurocardiovasculaire (INCV)** : –Hypersensibilité sinus carotidien (HSSC) –Sd vasovagal –hypoTA orthostatique INCV et syncope chez PA: –HSSC 20% des PA avec syncope –Sd vasovagal : 15% des syncopes –hypoTA orthostatique : 30% Prévalence INCV : –70% chez chuteurs avec tr cognitifs (essentiellement HSSC et hypoTA orthostatique) –60% chez MA et chez DCL (essentiellement HSSC et hypoTA orthostatique) Prévalence HSSC : –41% chez DCL –12% chez MA –3% chez témoins ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004 ; ** Kenny Ann N.Y. Acad. Sci. 2002; 977 :

4 Étiologies des syncopes Sd vol sous-clavierHypovolémie et/ou déshydratation - Hémorragie - diarrhée - Addison - Insuff veineuse Syncope situationnelle - toux, éternuement - Stimulation gastro-intestinale (déglutition, défécation, dleur viscérale) - jouer des cuivres… Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire structurelle - Valvulopathie - Cardiopathie ischémique (IDM) - Dissection aortique - Péricardite - Embolie pulmonaire, HTAP Syncope orthostatique médicamenteuse et alcoolique Syncope par hypersensibilité sinus carotidien Arythmies cardiaques -Dysfct sinusale (mal oreillette) - tr conduction AV -TSV, TV -Sd héréditaires, dysfct stimulateur -Tr rythme médicamenteux Dysautonomie - primaire (Parkinson, atrophie multisystémique) - Sd dysautonomiques secondaires (neuropath diabétique, amylose) Syncope vasovagale - classique ou non Causes cardiaques, cardiovasc ou vasculaires HypoTA orthostatiqueSyncope réflexe ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004

5 PC : valeur de linterrogatoire ! mais quid si troubles cognitifs ? « Overlap of falls and syncope »* Circonstances de survenue –Position, activité, lieu, peur… Signes daccompagnement –Nausées, Vts, sueurs, sensation froid, aura Éléments de la PC (cf témoins) –Façon de tomber, durée, mvts anormaux, morsure langue… Retour à la conscience –Durée, perte durine, confusion… Contexte –ATCD, traitements en cours, tr métaboliques… * Kenny Ann N.Y. Acad. Sci. 2002; 977 :

6 3 éléments clés… + ECG Interrogatoire… permet dg des syncopes vasovagales Recherche hypoTA orthostatique –Chute PAS > 20 mmHg ou PAS < 90 mmHg, que le patient soit ou non symptomatique –répéter Massage sino-carotidien –Si absence de contre indication –Sous surveillance ECG, 5 à 10 sec, décubitus dorsal puis debout (sur table basculante !) –positif si syncope et asystolie > 3 sec et/ou chute PAS > 50 mmHg et si pas dautre Dg

7 Syncope et ECG Bloc bifasciculaire BAV 2, bradycardie sinusale, BSA Arrêt sinusal > 3 sec en labsence de Tt QT long BBD + sus-décalage ST V1 – V3 (Brugada) Ondes Q T<0 précordiales Dtes + ε (dysplasie arythmogène VD) Bradycardie sinusale 3 sec BAV Mobitz 2 ou BAV 3 Bloc alternant TPSV rapide ou TV Dysfonction PM Anomalies suggestives Anomalies « responsables » ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004

8 Dg des éléments de la DCL McKeith Neurology 2005; 6 : ; U. P. Mosimann, I. G. McKeith. SWISS MED WKLY 2003;133:131–142 Symptomes clés Symptomes suggestifs* et dappoint** * Tr comportement pdt sommeil paradoxal * Sensibilité aux neuroleptiques ** Chutes répétées ** Syncopes ** PC transitoires ** Hallucinations systématisées ** Dépression Fluctuations cognition confusion démences vasc Hallucinations visuelles Confusion Démences vasc DTA Démence Parkison Dépression psychotique Charles Bonnet Creutzfeldt-Jacob Signes moteurs extrapyramidaux Parkinson sans démence PSP Atrophie multisystémique Dégénérescence cortico-basale Creutzfeldt-Jacob DLC Détérioration intellectuelle progressive (attention ++, fct visuospatiales, fcts exécutives et +/- mémoire)

9 Effets cardiovasculaires des anticholinestérasiques (1) Théoriquement nombreux, rares (?), peu rapportés Potentialisation du tonus cardiomodérateur du parasympathique Diminution de la variabilité sinusale* Effet hypertenseur par stimulation des récepteurs M1 et M2* Donépézil : arythmie, bradycardie, bloc de conduction, infarctus myocardique, œdèmes, syncopes**, *** Rivastigmine : –Affinité rivastigmine 5 à 10 fois plus forte pour les récepteurs cérébraux G1 de lAChE que pour les récepteurs périphériques G2 cardiaques et musculaires**** –Qq cas allongement QT *Masuda Y. Curr Alzheimer Res, (4): ** Gauthier S.Drugs Aging, (11): ***Inglis F. Int J Clin Pract Suppl, 2002(127): ****Morganroth J., J Clin Pharmacol, (5):

10 Prudence si –Bradycardie –Troubles de conduction –Association à anticholinergiques –Association à médicaments bradycardisants ou pouvant allonger la conduction Amiodarone Diltiazem, vérapamil Béta-bloquants Effets cardiovasculaires des anticholinestérasiques (2)

11 PC et MA traitée Ne pas tout attribuer au traitement anticholinestérasique spécifique ! Attention aux anticholinergiques « oubliés » –Antispasmodiques –Tricycliques –Anti-incontinence –Disopyramide… –Ou ayant une activité anticholinergique in vitro Discuter, épurer lordonnance Enquête étiologique complète

12 MA et traitements associés Fréquence des prises danticholinergiques (50%) et de psychotropes (20%) (Schubert J Am Geriatr Soc 54:104–109, 2006) Vérifier les traitements associés…

13 PC et MA traitée (2) 16 patients (moy âge 80 ans) avec syncope « sous » Donépézil Depuis 12 ± 8 mois Cause de la syncope retrouvée : 69 % des cas –Hypersensibilité sinus carot 3 cas –BAV complet2 cas –Dysfct sinusale2 cas –HypoTA orthostatique2 cas –ACFA parox1 cas –Tumeur cérébrale1 cas Enquête négative 31 % des cas ! Bordier Drugs Aging 2005; 22 (8) :

14 Pertes de connaissance et démences : quelle attitude ? Double enquête Rester clinique Un train peut en cacher un autre !


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