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LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

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Présentation au sujet: "LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE"— Transcription de la présentation:

1 LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
Monsieur le Doyen, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs le Membres du Jury, Mesdames et Messieurs les Professeurs, Chers Confrères, Chers Collègues, Mesdames, Mesdemoiselles, Messieurs, La leçon du jour s’intitule « la menace d’accouchement prématuré ». Frédéric van den Brûle Leçon destinée au Doctorat en Médecine, Chirurgie & Accouchements

2 Physiologie de la contraction utérine APP
La menace d’accouchement prématuré ARC Cette leçon prend place dans le continuum de l’enseignement actuel en Faculté de Médecine. Le cours du jour fait appel à des notions de physiologie de la contraction utérine. Il servira de base au cours de thérapeutique de la MAP. Traitement de la menace d’accouchement prématuré ARPc

3 Cas clinique Antécédents
G3P2, 2 accouchements prématurés Garçon 31 semaines, 1500 g, pas de séquelles Fille 33 semaines, 2000 g, pas de séquelles Milieu défavorisé, pas de travail, séparée du père Première visite prénatale à 25 semaines: MST, leucorrhée Col court, effacé à 75%, dilatation index OI Segment inférieur formé Transfert in utero au MIC Infection urinaire: E. coli > amoxycilline SßHB vaginal Echographie 2ème trimestre sp Repos strict, tocolyse par nifédipine per os, cure de corticoïdes Stabilisation du status cervical, amendement des MST Madame X, 26 ans Afin d’illustrer le propos de la leçon du jour, je vais vous rapporter brièvement un cas clinique exemplatif de la MAP.

4 Cas clinique Echappement à 28 semaines
2ème cure de corticoïdes, ritodrine IV Indocid® suppositoire inefficace Césarienne à 29 semaines pour mise en travail Naissance d’un petit garçon de 1450 g Séjour en centre néonatal E. coli tous sites > antibiothérapie MMH stade II, surfactant Hémorragie périventriculaire G et D Evolution favorable, pas de déficit neurologique

5 1 3 4 5 2 Plan de la leçon Définition, incidence, coût, complications
Etiopathogénie 3 Clinique La leçon est divisée en plusieurs parties: … 4 Prévention et Traitement 5 Accouchement du prématuré

6 1 Naissance avant Définition: accouchement prématuré
37 semaines révolues le 259ème jour de grossesse [OMS, 1993] Définition indépendante de la croissance intra-utérine Définissons tout d’abord l’accouchement prématuré. Il s’agit d’une naissance avant 37 semaines révolues. Cette définition est indépendante de la croissance intrautérine. Nous verrons un peu plus loin dans cet exposé que la limite actuelle de viabilité fœtale est de semaines. Limite de viabilité: 25 semaines

7 1 Définition: menace d’accouchement prématuré
Avant 37 semaines révolues Activité contractile douloureuse de l’utérus ≥2/10 minutes Modification du col utérin Aboutit à l’accouchement prématuré en l’absence de traitement approprié La MAP est un tableau clinique survenant avant 37 semaines, associant une activité contractile douloureuse de l’uterus et des modifications du col utérin. Elle aboutit à l’accouchement prématuré en l’absence d’un traitement approprié. Membranes intactes

8 1 Incidence [Villar et al, 1994] Incidence (%) 12 10 8 6 4 2
2 4 6 8 10 12 Incidence (%) Amérique du sud Afrique Asie Amérique du nord Europe Océanie [Villar et al, 1994] L’accouchement prématuré constitue aussi la cause majeure de mortalité et de morbidité néonatale et périnatale dans les pays développés. La MAP constitue la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse. Son incidence est estimée à 7-8%. On remarque que les taux de prématurité varient selon le niveau de développement, comme en Afrique, mais que ceci n’explique pas tout. En effet, un des taux les plus importants est observé aux USA. Il est probable que dans ce cas, la moins bonne accessibilité aux soins de santé joue un rôle majeur.

9 1 Incidence 10% 22-27 sem 80% 32-36 sem 10% 28-31 sem
Cette prématurité est répartie en trois classes. La prématurité la plus importante (22-27SA) constitue 10% de la totalité. La prématurité dite intermédiaire constitue 10 autres %. La prématurité la plus fréquente (80%) est la moins grave, de 32 à 37SA. 10% 28-31 sem

10 1 Coût Coût des soins (USA) Coût au long terme (USA)
Par semaine $10,000 par bébé Soins intensifs $20-100,000 par bébé Par année >$5 milliards Coût au long terme (USA) Handicap sévère >$100,000 Placement en institution $450,000 Lescoûts de la prématurité ont été évalués aux USA, là où l’accès aux assurances privées limite l’accès aux soins médicaux. On remarque que ces coûts sont extrêmement élevés, plus de 5 milliards de dollars par an. Ces coûts sont comparables à ceux relatifs au tabagisme, alcoolisme et au SIDA. On peut évaluer mutatis mutandis que le coût en Europe est similaire à ce qui est observé aux USA. La prématurité constitue donc des coûts majeurs dans les soins de santé. Preterm birth, which occurs in about 10 percent of all pregnancies, is associated with 75 percent of all infant deaths, and, by age 2, one-fifth to one-third of preterm children suffer from moderate to severe sensory handicaps, including such disabilities as cerebral palsy, mental retardation, epilepsy, blindness and deafness, Sandman said. [Keirse, 1995]

11 Complications de la prématurité OPHTALMOLOGIQUES INFECTIEUSES
NEUROLOGIQUES PULMONAIRES DIGESTIVES Les infections sont favorisées par l’immaturité du système immunitaire. La MMH, conséquence de l ’insuffisance de synthèse de surfactant, peut entraîner une détresse respiratoire.

12 1 EPIBEL: survie des 22-26 semaines Taux de survie (%)
Ce graphique nous démontre la survie des prématurés étudiés dans l’étude EPIBEL. On constate que les taux de survie augmentent progressivement, de 6% à 23SA à 71% à 26SA. D’après ces résultats, on peut donc considérer que 25SA constitue la limite de viabilité.

13 1 EPIBEL: Morbidité à la sortie Sans séquelles neurologiques
Cependant, la survie sans morbidité est exceptionnelle chez ces enfants prématurés. Les données présentées dans ce graphique mettent en évidence la survie, sans les pathologies considérées successivement additionnées, à l’AG considéré. La partie de gauche considère les pathologies neurologiques de gravité décroissante. Après soustraction des complications neurologiques principales, il reste 70% de NN intacts à 26SA. La partie droite du graphique considère les complications classiques des soins intensifs néonataux... On remarque que les chiffres des NN restent à plus de 40% chez les NN de 26SA. Seulement qq % de ces enfants de 24 et 25SA restent intacts de toutes ces complications. Il est donc clair que si la mortalité a été améliorée dans ces AG, la morbidité reste importante et ne diminue que vers 26SA. Sans séquelles neurologiques Sans complications importantes

14 1 Devenir des prématurés Retard de croissance compensé vers 8 ans
QI normal Performances scolaires en moyenne moins bonnes Troubles de l’attention Maladresse Hyperactivité Troubles du comportement et des relations sociales

15 2 1 2 3 4 MAP: Etiopathogénie Causes utérines Causes ovulaires
Causes générales Considérons maintenant les causes de la prématurité… 4 Facteurs sociologiques et psychologiques

16 1 Causes utérines Hypotrophie utérine Uterus doubles
ETIOPATHOGENIE 1 Causes utérines Anomalies utérines congénitales Anomalies utérines acquises Béance cervico-isthmique Infections génitales Autres pathologies pelviennes Hypotrophie utérine Uterus doubles

17 1 Causes utérines Synéchies corporéales Fibromyomes
ETIOPATHOGENIE 1 Causes utérines Anomalies utérines congénitales Anomalies utérines acquises Béance cervico-isthmique Infections génitales Autres pathologies pelviennes Synéchies corporéales Fibromyomes Uterus cicatriciels Césarienne Myomectomie

18 1 Causes utérines Congénitale Acquise: lésion cervicale traumatique
ETIOPATHOGENIE 1 Causes utérines Anomalies utérines congénitales Anomalies utérines acquises Béance cervico-isthmique Infections génitales Autres pathologies pelviennes Congénitale Acquise: lésion cervicale traumatique Diagnostic: Hegar 8 en phase prémenstruelle Traitement: cerclage, désinfection locale Technique de Mc Donald

19 1 Causes utérines Virales, bactériennes, mycéliennes ou parasitaires
ETIOPATHOGENIE 1 Causes utérines Anomalies utérines congénitales Anomalies utérines acquises Béance cervico-isthmique Infections génitales Autres pathologies pelviennes Virales, bactériennes, mycéliennes ou parasitaires Vaginites, cervicites Infection ascendante Chorio-amniotite

20 1 Causes utérines Traumatisme utérin par blessure, peropératoire
ETIOPATHOGENIE 1 Causes utérines Anomalies utérines congénitales Anomalies utérines acquises Béance cervico-isthmique Infections génitales Autres pathologies pelviennes Traumatisme utérin par blessure, peropératoire Microtraumatismes répétés

21 2 Causes ovulaires Grossesse multiple Malformations fœtales
ETIOPATHOGENIE 2 Causes ovulaires Fœtus Placenta Membranes Liquide amniotique Grossesse multiple Malformations fœtales Infection fœtale Septicémie Chorio-amniotite Anomalies de croissance fœtale Macrosomie RCIU Stress foetal

22 2 Causes ovulaires Placenta praevia Hématome rétroplacentaire
ETIOPATHOGENIE 2 Causes ovulaires Fœtus Placenta Membranes Liquide amniotique Placenta praevia Hématome rétroplacentaire Placentite/chorio-amniotite Chorioangiome

23 2 Rupture prématurée des membranes Causes ovulaires
ETIOPATHOGENIE 2 Causes ovulaires Fœtus Placenta Membranes Liquide amniotique Rupture prématurée des membranes 10-15% des grossesses

24 2 Causes ovulaires Hydramnios Oligoamnios Infection amniotique
ETIOPATHOGENIE 2 Causes ovulaires Fœtus Placenta Membranes Liquide amniotique Hydramnios Oligoamnios Infection amniotique Voie sanguine transplacentaire Voie ascendante transmembranaire SßHB, ureaplasma urealyticum Voie transcervicale après RPM

25 3 Causes générales Syndromes vasculo-rénaux Diabète avec hydramnios
ETIOPATHOGENIE 3 Causes générales Syndromes vasculo-rénaux Diabète avec hydramnios Infections Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique Listériose Hépatites virales Paludisme Toxoplasmose Cytomégalovirus Parodontite

26 Parodontite

27 4 Facteurs sociologiques et psychologiques Petite taille < 150 cm
ETIOPATHOGENIE 4 Facteurs sociologiques et psychologiques Facteurs constitutionnels Facteurs socio-économiques ATCD gynécologiques et obstétricaux Facteurs de la grossesse en cours Petite taille < 150 cm Maigreur / faible prise de poids / Amaigrissement Insuffisance du volume cardiaque Age maternel en début de grossesse <18 ans, >35 ans

28 4 Facteurs sociologiques et psychologiques Malnutrition
ETIOPATHOGENIE 4 Facteurs sociologiques et psychologiques Facteurs constitutionnels Facteurs socio-économiques ATCD gynécologiques et obstétricaux Facteurs de la grossesse en cours Malnutrition Milieux défavorisés Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets Illégitimité, abandon, vie frénétique Tabagisme

29 4 Facteurs sociologiques et psychologiques
ETIOPATHOGENIE 4 Facteurs sociologiques et psychologiques Facteurs constitutionnels Facteurs socio-économiques ATCD gynécologiques et obstétricaux Facteurs de la grossesse en cours Accouchements prématurés antérieurs Curetages, grossesses très rapprochées (<1 an) IVG répétées Malformations foetales

30 4 Facteurs sociologiques et psychologiques
ETIOPATHOGENIE 4 Facteurs sociologiques et psychologiques Facteurs constitutionnels Facteurs socio-économiques ATCD gynécologiques et obstétricaux Facteurs de la grossesse en cours AG à la première consultation Nombre de consultations Prise de poids insuffisante, amaigrissement Gain de poids excessif Etat psychologique maternel Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues et de médicaments, intoxications

31 Accouchements prématurés
40% restent inexpliqués

32 CRAP 1 2 3 4 5 ≥2 enfants sans aide familiale
Conditions socioéconomiques médiocres Un curetage Court intervalle après grossesse précédente (< 1 an) Travail à l’extérieur Fatique inhabituelle Prise de poids excessive 2 Grossesse illégitime non hospitalisée en maison maternelle < 20 ans > 40 ans 2 curetages >3 étages sans ascenseur > 10 cigarettes/jour Prise de poids < 5 kg Albuminurie PA > 130/80 3 Mauvaises conditions socioéconomiques < 150 cm < 45 kg ≥3 curetages Uterus cylindrique Long trajet quotidien Efforts inhabituels Travail fatiguant Grand voyage Chute de poids le mois précédent Tête trop bas située pour un fœtus loin du terme Segment inférieur déjà formé à une date éloignée du terme Siège à plus de 7 mois 4 < 18 ans Pyélonéphrite Métrorragies du 2ème trimestre Col court Col perméable Utérus contractile 5 Malformation utérine Un avortement tardif Un accouchement prématuré Gémellarité Placenta praevia Hydramnios

33 CRAP % des cas Taux de prématurité 0-10 53 0,7% 11-15 25 6% 16-20 16
15,9% > 20 6 56,3% Différents auteurs ont évalué les risques associés à la prématurité. Papiernik a établi le CRAP, qui fut ensuite amélioré à ll’ULg, dont on sait qu’une valeur importante est associée à un risque important d’AP.

34 2 Incompétence cervicale Contractilité myométriale anormale
MAP: Etiopathogénie Incompétence cervicale Contractilité myométriale anormale

35 Acide eicosapentaenoïque
COX Acide arachidonique (omega 6) Acide eicosapentaenoïque (omega 3) LPS IL-1ß, IL-6, TNF PGE2, PGF2a Macrophage ß2-mimétiques Relaxine LH/hCG PTH-RP PGD2, PGE2, PGI2 ANP NO cortisol catécholamines CRH ocytocine VOC Ca2+ AMPc Cellule myométriale + - CONTRACTION Ca2+

36 3 < 37 semaines MAP: Examen clinique
Contractions utérines douloureuses ou sensibles Pertes sanguines Rupture de la poche des eaux

37 3 Toucher vaginal: Palpation abdominale Cardiotocogramme
MAP: Examen clinique Toucher vaginal: Col utérin Longueur < 1 cm Dilatation orifice interne > 1 cm Présentation ≤ épines iliaques Ampliation segment inférieur Palpation abdominale Cardiotocogramme On en profitera pour rechercher le SBHB et l’ureaplasma urealyticum.

38 3 MAP: Echographie vaginale Longueur du canal endocervical
<30 mm (normale 42 mm) Orifice interne > 1 cm Procidence conoïde des membranes dans l’endocol (aspect en entonnoir, funnel) Epaisseur segment inférieur < 0,6 cm

39 3 MAP: Examens paracliniques
Fibronectine fœtale dans secrétions vaginales Glycoprotéine trophoblastique Adhésion du blastocyste à l’endomètre Cohésion chorion-caduque Ecouvillon en Dacron® Exocol/cul-de-sac postérieur ELISA, Ac monoclonal FDC-6 Test positif: >50 ng/ml 24-34 sem AG Sensibilité 68%, spécificité 80% VPP 30%, VPN 95% Faux positifs: métrorragies, TV ou RS récent [Rizzo AJOG 1996]

40 ≤3: MAP légère; 4-5, MAP modérée; ≥6, MAP sévère
Score de Baumgarten 1 2 3 4 Contractions utérines Irrégulières Régulières Membranes Intactes Rupture haute Rupture basse Métrorragies Peu importantes Hémorragies Dilatation du col 1 cm 2 cm 3 cm ≥ 4cm ≤3: MAP légère; 4-5, MAP modérée; ≥6, MAP sévère

41 4 Détection des causes avant la grossesse Repos, ITT
MAP: Prévention Détection des causes avant la grossesse Traitement chirurgical des malformations utérines Cerclage Traitements anti-infectieux Traitement des syndromes vasculo-rénaux Repos, ITT Surveillance socio-économique

42 4 MAP: Traitement Abstention Transfert au MIC de référence
Fœtus mort ou malformé < limite viabilité Traitement de la maladie causale: terminaison de la grossesse Transfert au MIC de référence Traitement actif Repos, psychosédatifs, soutien psychologique Traitement de l’infection Tocolytiques ß-mimétiques Antagonistes calciques: nifédipine, nicardipine Antagoniste de l’ocytocine: atosiban AINS: inhibiteurs de la synthétase des PG (Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine) Maturation pulmonaire: corticoïdes Prophylaxie thrombotique Abstention… Transfert au MIC de référence, permettant de bénéficier en cas d’échappement à la tocolyse et de transfert du NN en centre néonatal. Le soutien psychologique est important car il existe de nombreux facteurs de stress, dont la séparation d’avec la famille, le statut de malade, l’inquiétude pour sa propre santé et celle du bébé, les conditions de vie lors de l’hospitalisation. Le soutien de l’équipe soignante, la possibilité de verbaliser l’angoisse, l’information et la participation aux décisions peuvent contribuer à diminuer ce stress. Sulfate de Mg largement utilisé en première ligne aux USA mais pas de démonstration réelle de son efficacit. Habituellement utilisé pour éclampsie. Nitrés: semblent efficaces mais trop peu de données. Progestérone: diminue les contractions mais pas de prolongation de la grossesse. Possibilité d’hépatotoxicité en combinaison avec les ß2-mimétiques. Prophylaxie thrombotique: kiné de mobilisation, bas de contention, HBPM si obésité, thrombophilie, ATCD

43 Prématurité Chaque jour gagné augmente le taux de survie de 3%
Ce graphique illustre l’importance de pouvoir retarder un accouchement très prématuré ne fut-ce que quelques jours. Nous sommes ici au moment où la mortalité et la morbidité sont les plus importantes. Nous constatons que gangner une semaine d’AG, de 23 à 26SA, permet de modifier la survie de 10 à 70%. Age gestationnel [Epibel]

44 4 Diminution de la fréquence d’accouchement à 24h, 48h, 7 jours
Buts de la tocolyse Diminution de la fréquence d’accouchement à 24h, 48h, 7 jours Transfert en MIC Administration de corticoïdes Effet périnatal/néonatal discuté Les agents tocolytiques actuellement utilisés permettent une diminution de fréquence d’AP à 24h, 48h et à 7 jours. Ceci permet le transfert au MIC, et l’administration de corticoïdes, dont nous verrons l’efficacité pour réduire les complications des la prématurité. Par ailleurs, l’effet des tocolytiques par eux-mêmes sur ces complications est largement discuté.

45 4 Traitement des pathologies associées Pathologie placentaire: PP, HRP
Infections Urinaire/bactériurie asymptomatique Cervicovaginale: SßHB Ovulaire à membranes intactes (PLA-expérimental) Antibiothérapie préventive discutée (érythromycine/ß-lactamine) Béance cervicale Fibromyomes, malformations utérines Hydramnios Il convient évidemment de considérer le traitement des pathologies associées à la MAP. La pathologie placentaire (PP, HRP) peut mettre en danger la vie de la mère et de l’enfant. Il importe parfois, dans ces cas, de terminer la grossesse. Je vous renvoie aux leçons concernant ces pathologies. Les infections doivent être diagnostiquées et traitées, surtout lorsqu’elles sont asymptomatiques. Les infections ovulaires à membranes intactes peuvent être diagnostiquées par bactériologie amniotique et recherche de leucoattractants. Il s’agit d’un facteur d’échec de tocolyse. La place de l’antibiothérapie est discutéee. La béance cervicale peut être traitée pendant la grossesse par le cerclage. Les malformations utérines peuvent être traitées le plus souvent après la grossesse. Les excès de volume utérin sont une cause de prématurité. L’hydramnios impose une prise en charge spécifique, avec ponction éventuelle. Les insuffisance (RCIU, oligoamnios) surtout avec RPM peuvent retentir sur le pronostic fœtal au point de limiter ou d’interdire la tocolyse.

46 Contre-indications à la tocolyse
ABSOLUES Malformation fœtale Souffrance fœtale aiguë Mort fœtale in utero Chorio-amniotite Risque maternel grave contre-indiquant la poursuite de la grossesse (prééclampsie, éclampsie, HELLP, cholestase gravidique, HTA non contrôlée, thyrotoxicose, cardiopathie maternelle sévère) RELATIVES Hémorragie maternelle Souffrance fœtale chronique, RCIU Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère, pathologie endocrinométabolique grave Hydramnios Malformations utérines Cette diapositive est importante car elle détaille les différentes CI à la tocolyse. Il s’agit…

47 CH CH2 NH R HO OH ß2-mimétiques AMPc Cellule myométriale Ca2+

48 4 Ritodrine: Prépar® Fenoterol: Partusisten®, Bérotec®
ß2-mimétiques Ritodrine: Prépar® Ampoule 50 mg/5 mL; µg/min IV, ≥24 heures 1-2 comprimés à 10 mg/3 heures ( mg/24 h) Fenoterol: Partusisten®, Bérotec® Salbutamol: Ventolin® Terbutaline: Bricanyl® Les molécules les plus employées en Belgique sont listées ici. La ritodrine est utilisée dans la plupart des centres. Le traitement d’attaque est appliqué par perfusion pour obtenir l’arret des contractions. La dose est ajustée en fonction de l’arret des contractions et de l’apparition des effets secondaires. En particulier, on évitera de dépasser une tachycardie maternelle de plus de 130 bpm. Cette posologie est maintenue pendant 48 heures puis on passe au traitement d’entretien par voie orale.

49 4 ß2-mimétiques: effets secondaires Maternels Fœtaux/néonataux
Céphalées, tremblements Hypotension, flush (vasodilatation) Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie Tachycardie supraventriculaire, arythmie cardiaque Ischémie myocardique Œdème pulmonaire aigu Fœtaux/néonataux Tachycardie Altération de la circulation utéro-placentaire Hémorragie intra-ventriculaire Hypoglycémie néonatale Les effets secondaires de ces molécules sont pour la plupart liés à leur action ß1.

50 4 ß2-mimétiques: contre-indications Maternelles
Cardiovasculaires: trouble du rythme grave (FA, ES, TV), cardiopathie sévère décompensée, coronaropathie, HTA sévère Diabète décompensé Thyréotoxicose Glaucome IMAO Trouble psychiatrique grave de type psychose Faibles volumes de perfusion Attention en cas de corticoïdes, grossesse multiple

51 4 ß2-mimétiques: résultats [méta-analyse Cochrane de 11 études]
OR (IC 95%) Accouchement prématuré Poids naissance < 2500 g SDR Ce type de traitement, comme nous l’avons déjà mentionné, permet de retarder l’accouchement de quelques jours, mais ne permet pas de diminuer réellement les risques néonataux. Cependant, ces résultats sont importants puisqu’ils permettent de réaliser le TIU et de prescrire une maturation pulmonaire par corticoïdes. Morts néonatales 0,05 0,2 1 5 20 [méta-analyse Cochrane de 11 études]

52 Nifédipine - VOC Ca2+ AMPc Cellule myométriale Ca2+

53 4 Antagonistes calciques Nifédipine (Adalat®) Nicardipine® (Rydène®)
1 cpr 10 mg / 15 min pendant 1 heure Avaler sans croquer mg/jour pendant 3 jours Adalat Retard 20mg 3x/jour Adalat Oros 30mg 2x/jour 7 jours maximum Nicardipine® (Rydène®) 5 ampoules de 5 mg dans 250 mg NaCl 0,9% 20-40 ml/heure Après 48 heures: Rydène Retard 45mg per os 2x par jour La nifédipine est la molécule la plus utilisée. Elle est administrée par voie orale…

54 4 Antagonistes calciques: effets secondaires Maternels
Céphalées Altération de la conduction cardiaque Rétention hydrosaline Hypotension transitoire Fœtaux/néonataux Altération de la circulation utéroplacentaire Tachycardie Pas en cas de toxémie gravidique Ne pas combiner au sulfate de Mg Hypotension sévère et dépression myocardique Les effets secondaires consistent en une altération de la conduction cardiaque, et un certain degré de rétention hydrosaline et d’hypotension transitoire. Chez le fœtus, on peut observer une altération de la circulation utéroplacentaire, et une tachycardie. Il est important de ne pas combiner les antagonistes calciques au sulfate de Mg, sous peine d’une hypotension sévère et d’une dépression myocardique.

55 - atosiban Bolus IV 6,75 mg dans 0,9 ml LP en 1 minute
300 µg/min dans glucosé 5% pendant 3 heures 100 µg/min pendant heures atosiban ocytocine - AMPc Cellule myométriale Ca2+

56 et pas de changement de thérapeutique
OR 95% IC Pas accouchée à 48h 88% 89% 1,00 0,62-1,62 Pas accouchée à J7 80% 78% 1,26 0,83–1,90 atosiban n=360 -agonistes n=371 Pas accouchée à J+7 et pas de changement de thérapeutique Les données actuelles permettent d’observer une efficacité au moins similaire de l’atosiban en terme de délai d’accouchement à 48h et à 7 jours, par rapport aux ß2-mimétiques. Cependant, il faut noter que cette efficacité est atteinte au prix de moins d’effets secondaires que pour les ß2-mimétiques, et donc à moins de changements de classe de médicaments.

57 Tractocile®: Etude CAP-001 Effets secondaires chez la mère
2-agonistes (n=372) 75 25 25 20 Incidence (%) 20 15 15 10 10 En effet, on note que l’atosiban est associé à beaucoup moins d’effets secondaires de type ß-adrénergique. Les effets secondaires les plus fréquemment observés consistent en une intolérance GI, avec nausées et vomissements, et céphalées. 5 5 OAP Douleurs thoraciques Dyspnée Nausées Ischémie myocardique Palpitations Céphalées Tachycardie Hypokaliémie Vomissements Tremblements Hypertension Hypotension Hyperglycémie

58 Acide eicosapentaenoïque
Acide arachidonique (omega 6) Acide eicosapentaenoïque (omega 3) - Indométhacine COX Indocid® suppositoire mg/jour pendant 48 heures X X PGE2, PGF2a PGD2, PGE2, PGI2 AMPc Cellule myométriale Ca2+

59 4 AINS: effets secondaires Maternels Fœtaux/néonataux Intolérance GI
Réponse immune altérée Hépatite médicamenteuse Insuffisance rénale Allongement du temps de saignement Fœtaux/néonataux Fermeture in utero du canal artériel (<32SA) Oligoamnios, oligurie Hémorragie ventriculaire Entérocolite nécrosante Les AINS entraînent des effets secondaires classiques chez la mère. On notera tout particulièrement la fermeture prématurée du canal artériel, entraînant une hypertension artérielle pulmonaire et parfois une insuffisance cardiaque, parfois mortelle. Il peut aussi exister une oligurie périnatale en général transitoire.

60 4 Betaméthasone (Celestone® Chronodose) Corticothérapie
2 fois 2 ampoules 5,7 mg IM à 24 heures d’intervalle La corticothérapie est proposée en maturation pulmonaire fœtale. Nous verrons qu’elle possède aussi d’autres actions. La bétaméthasone est prescrite à raison de…

61 4 Corticothérapie [méta-analyse Cochrane de 15 études] OR (IC 95%)
SDR, total SDR après traitement optimal SDR après accouchement < 24 h SDR après accouchement < 7 j Hémorragie ventriculaire Cette diapositive illustre l’efficacité de la corticothérapie. Nous constatons clairement que cette thérapeutique est la seule qui permette de diminuer l’incidence de certaines complications de la prématurité. Elle justifie pleinement l’utilisation de tocolytiques, qui permettent de retarder l’accouchement, le TIU et la corticothérapie. La corticothérapie prénatale permet d’obtenir Une réduction de 50% des SDR Une réduction des hémorragies ventriculaires Une réduction des entérocolites nécrosantes Et finalement une réduction de 40% de la mortalité néonatale globale. Entérocolite nécrosante Morts néonatales 0,05 0,2 1 5 20 [méta-analyse Cochrane de 15 études]

62 Incidence de la maturation pulmonaire
PN<1500 g, n=174 Dans l’étude EPIBEL précédemment mentionnée, 35 des 174 NN sont décédés. Nous constatons que la corticothérapie avait été prescrite dans 49% des cas de <1500g décédés, alors qu’elle avait été administrée dans 77% des cas de <1500g survivants. p<0,001

63 5 Enfant fragile, réceptif au traumatisme obstétrical
Accouchement du prématuré Enfant fragile, réceptif au traumatisme obstétrical Proportion céphalique Fragilité et immaturité vasculaire Mauvaise ossification du crâne RCIU éventuel

64 5 Accouchement du prématuré Rupture prématurée des membranes Siège
Dilatation traînante ou rapide Accomodation médiocre Défaut de flexion/de rotation Dégagement en OS/oblique Mauvaise sollicitation périnéale Obstacle Déchirures

65 5 Accouchement du prématuré >1500g, >34 sem
Eviter ventouse Episiotomie systématique <1500g, <34 sem Césarienne Réanimation néonatale Grossesse multiple, <1500g Dystocie prévisible (2ème jumeau) Analyse bactériologique et anatomo-pathologique du placenta L’accouchement du prématuré de plus de 1500g/34SA peut se conduire par voie basse. On conseillera l’épisiotomie prophylactique afin de raccourcir la phase d’expulsion. En-dessous de 1500g/34SA, on proposera la césarienne de principe, afin d’éviter les complications obnstétricales. L’attitude sera la même en cas de grossesse multiple. Dans tous les cas, on procèdera à l’analyse bactériologique et anatomopathologique du placenta après l’accouchement, à la recherche d’une chorioamniotite subclinique.

66 6 Etiologie médicale & sociale Tocolyse Corticoïdes
Résumé Etiologie médicale & sociale Tocolyse Corticoïdes Réanimation néonatale Réduction des séquelles de la prématurité Prévention En résumé, la MAP est une pathologie fréquente, responsable de nombreuses hospitalisations, ainsi que d’une mortalité et d’une morbidité qui restent non négligeables. Elle comporte des causes à la fois médicales et surtout sociales. Ces dernières sont, pour certaines, accessibles aux conseils du généraliste et au gynécologue. Elle nécessite le recours à une tocolyse adaptée à chaque cas, et fait appel à de nombreuses molécules dont nous avons envisagé l’efficacité, les effets secondaires et CI. Nous avons aussi souligné l’importance de la corticothérapie anténatale pour diminuer les complications de la prématurité. Enfin, la prise en charge de la MAP nécessite une une collaboration interdisciplinaire avec les pédiatres afin de réduire les complications et séquelles de la prématurité. Car en effet, le but ultime sera…

67 GYNECOLOGUE-OBSTETRICIEN
OMNIPRATICIEN GYNECOLOGUE-OBSTETRICIEN INFIRMIERE SOCIALE INFIRMIERE ACCOUCHEUSE PEDIATRE ASSISTANTE SOCIALE CHIRURGIEN OPHTALMOLOGUE


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