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LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Frédéric van den Brûle Leçon destinée au Doctorat en Médecine, Chirurgie & Accouchements.

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1 LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Frédéric van den Brûle Leçon destinée au Doctorat en Médecine, Chirurgie & Accouchements

2 Physiologie de la contraction utérine La menace d’accouchement prématuré Traitement de la menace d’accouchement prématuré APP ARC ARPc

3 Madame X, 26 ans Cas clinique •Antécédents –G3P2, 2 accouchements prématurés »Garçon 31 semaines, 1500 g, pas de séquelles »Fille 33 semaines, 2000 g, pas de séquelles –Milieu défavorisé, pas de travail, séparée du père •Première visite prénatale à 25 semaines: MST, leucorrhée –Col court, effacé à 75%, dilatation index OI –Segment inférieur formé •Transfert in utero au MIC –Infection urinaire: E. coli > amoxycilline –SßHB vaginal –Echographie 2 ème trimestre sp –Repos strict, tocolyse par nifédipine per os, cure de corticoïdes –Stabilisation du status cervical, amendement des MST

4 •Echappement à 28 semaines –2 ème cure de corticoïdes, ritodrine IV –Indocid ® suppositoire inefficace •Césarienne à 29 semaines pour mise en travail –Naissance d’un petit garçon de 1450 g •Séjour en centre néonatal •E. coli tous sites > antibiothérapie •MMH stade II, surfactant •Hémorragie périventriculaire G et D •Evolution favorable, pas de déficit neurologique Cas clinique

5 Plan de la leçon 1 Définition, incidence, coût, complications 3 Clinique 4 Prévention et Traitement 2 Etiopathogénie 5 Accouchement du prématuré

6 •Naissance avant •37 semaines révolues •le 259ème jour de grossesse [OMS, 1993] Définition indépendante de la croissance intra-utérine Limite de viabilité: 25 semaines 1 Définition: accouchement prématuré

7 1 Définition: menace d’accouchement prématuré •Avant 37 semaines révolues –Activité contractile douloureuse de l’utérus –≥2/10 minutes –Modification du col utérin •Aboutit à l’accouchement prématuré en l’absence de traitement approprié Membranes intactes

8 Incidence (%) Amérique du sud AfriqueAsieAmérique du nord EuropeOcéanie [Villar et al, 1994] 1 Incidence

9 10% sem 10% sem 80% sem 1 Incidence

10 •Coût des soins (USA) –Par semaine$10,000 par bébé –Soins intensifs$20-100,000 par bébé –Par année>$5 milliards •Coût au long terme (USA) –Handicap sévère>$100,000 –Placement en institution $450,000 [Keirse, 1995] 1 Coût

11 Complications de la prématurité INFECTIEUSES PULMONAIRES DIGESTIVES OPHTALMOLOGIQUES NEUROLOGIQUES

12 Taux de survie (%) 1 EPIBEL: survie des semaines

13 Sans complications importantes Sans séquelles neurologiques 1 EPIBEL: Morbidité à la sortie

14 1 Devenir des prématurés Retard de croissance compensé vers 8 ans QI normal Performances scolaires en moyenne moins bonnes Troubles de l’attention Maladresse Hyperactivité Troubles du comportement et des relations sociales

15 1 Causes utérines 2 Causes ovulaires 3 Causes générales 4 Facteurs sociologiques et psychologiques 2 MAP: Etiopathogénie

16 •Anomalies utérines congénitales •Anomalies utérines acquises •Béance cervico-isthmique •Infections génitales •Autres pathologies pelviennes •Hypotrophie utérine •Uterus doubles 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE

17 •Synéchies corporéales •Fibromyomes •Uterus cicatriciels •Césarienne •Myomectomie 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE •Anomalies utérines congénitales •Anomalies utérines acquises •Béance cervico-isthmique •Infections génitales •Autres pathologies pelviennes

18 •Congénitale •Acquise: lésion cervicale traumatique •Diagnostic: Hegar 8 en phase prémenstruelle •Traitement: cerclage, désinfection locale Technique de Mc Donald 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE •Anomalies utérines congénitales •Anomalies utérines acquises •Béance cervico-isthmique •Infections génitales •Autres pathologies pelviennes

19 •Virales, bactériennes, mycéliennes ou parasitaires •Vaginites, cervicites •Infection ascendante •Chorio-amniotite 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE •Anomalies utérines congénitales •Anomalies utérines acquises •Béance cervico-isthmique •Infections génitales •Autres pathologies pelviennes

20 •Traumatisme utérin par blessure, peropératoire •Microtraumatismes répétés 1 Causes utérines ETIOPATHOGENIE •Anomalies utérines congénitales •Anomalies utérines acquises •Béance cervico-isthmique •Infections génitales •Autres pathologies pelviennes

21 •Grossesse multiple •Malformations fœtales •Infection fœtale •Septicémie •Chorio-amniotite •Anomalies de croissance fœtale •Macrosomie •RCIU •Stress foetal 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE •Fœtus •Placenta •Membranes •Liquide amniotique

22 •Placenta praevia •Hématome rétroplacentaire •Placentite/chorio-amniotite •Chorioangiome 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE •Fœtus •Placenta •Membranes •Liquide amniotique

23 •Rupture prématurée des membranes –10-15% des grossesses 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE •Fœtus •Placenta •Membranes •Liquide amniotique

24 •Hydramnios •Oligoamnios •Infection amniotique –Voie sanguine transplacentaire –Voie ascendante transmembranaire »SßHB, ureaplasma urealyticum –Voie transcervicale après RPM 2 Causes ovulaires ETIOPATHOGENIE •Fœtus •Placenta •Membranes •Liquide amniotique

25 •Syndromes vasculo-rénaux •Diabète avec hydramnios •Infections •Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique •Listériose •Hépatites virales •Paludisme •Toxoplasmose •Cytomégalovirus •Parodontite 3 Causes générales ETIOPATHOGENIE

26 Parodontite

27 •Petite taille < 150 cm •Maigreur / faible prise de poids / Amaigrissement •Insuffisance du volume cardiaque •Age maternel en début de grossesse • 35 ans 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE •Facteurs constitutionnels •Facteurs socio-économiques •ATCD gynécologiques et obstétricaux •Facteurs de la grossesse en cours

28 •Malnutrition •Milieux défavorisés •Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets •Illégitimité, abandon, vie frénétique •Tabagisme 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE •Facteurs constitutionnels •Facteurs socio-économiques •ATCD gynécologiques et obstétricaux •Facteurs de la grossesse en cours

29 •Accouchements prématurés antérieurs •Curetages, grossesses très rapprochées (<1 an) •IVG répétées •Malformations foetales 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE •Facteurs constitutionnels •Facteurs socio-économiques •ATCD gynécologiques et obstétricaux •Facteurs de la grossesse en cours

30 •AG à la première consultation •Nombre de consultations •Prise de poids insuffisante, amaigrissement •Gain de poids excessif •Etat psychologique maternel •Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues et de médicaments, intoxications 4 Facteurs sociologiques et psychologiques ETIOPATHOGENIE •Facteurs constitutionnels •Facteurs socio-économiques •ATCD gynécologiques et obstétricaux •Facteurs de la grossesse en cours

31 Accouchements prématurés 40% restent inexpliqués

32 CRAP 1 •≥2 enfants sans aide familiale •Conditions socioéconomiques médiocres •Un curetage •Court intervalle après grossesse précédente (< 1 an) •Travail à l’extérieur•Fatique inhabituelle •Prise de poids excessive 2 •Grossesse illégitime non hospitalisée en maison maternelle •< 20 ans •> 40 ans •2 curetages•>3 étages sans ascenseur •> 10 cigarettes/jour •Prise de poids < 5 kg •Albuminurie •PA > 130/80 3 •Mauvaises conditions socioéconomiques •< 150 cm •< 45 kg •≥3 curetages •Uterus cylindrique •Long trajet quotidien •Efforts inhabituels •Travail fatiguant •Grand voyage •Chute de poids le mois précédent •Tête trop bas située pour un fœtus loin du terme •Segment inférieur déjà formé à une date éloignée du terme •Siège à plus de 7 mois 4 •< 18 ans•Pyélonéphrite•Métrorragies du 2ème trimestre •Col court •Col perméable •Utérus contractile 5 •Malformation utérine •Un avortement tardif •Un accouchement prématuré •Gémellarité •Placenta praevia •Hydramnios

33 CRAP% des cas Taux de prématurité ,7% % ,9% > 20656,3%

34 •Incompétence cervicale •Contractilité myométriale anormale 2 MAP: Etiopathogénie

35 Cellule myométriale Ca 2+ AMPc LPS IL-1ß, IL-6, TNF PGE 2, PGF 2  Macrophage ß 2 -mimétiques Relaxine LH/hCG PTH-RP PGD 2, PGE 2, PGI 2 ANP NO COX Acide arachidonique (omega 6) Acide eicosapentaenoïque (omega 3) + - CONTRACTION VOC Ca 2+ ocytocinecortisol catécholamines CRH

36 •< 37 semaines –Contractions utérines douloureuses ou sensibles –Pertes sanguines –Rupture de la poche des eaux 3 MAP: Examen clinique

37 •Toucher vaginal: –Col utérin •Longueur < 1 cm •Dilatation orifice interne > 1 cm –Présentation ≤ épines iliaques –Ampliation segment inférieur •Palpation abdominale •Cardiotocogramme 3 MAP: Examen clinique

38 •Longueur du canal endocervical •<30 mm (normale 42 mm) •Orifice interne > 1 cm •Procidence conoïde des membranes dans l’endocol (aspect en entonnoir, funnel) •Epaisseur segment inférieur < 0,6 cm 3 MAP: Echographie vaginale

39 •Fibronectine fœtale dans secrétions vaginales –Glycoprotéine trophoblastique •Adhésion du blastocyste à l’endomètre •Cohésion chorion-caduque –Ecouvillon en Dacron ® –Exocol/cul-de-sac postérieur –ELISA, Ac monoclonal FDC-6 •Test positif: >50 ng/ml •24-34 sem AG •Sensibilité 68%, spécificité 80% •VPP 30%, VPN 95% •Faux positifs: métrorragies, TV ou RS récent [Rizzo AJOG 1996] 3 MAP: Examens paracliniques

40 Score de Baumgarten Contractions utérines 0IrrégulièresRégulières Membranes IntactesRupture hauteRupture basse Métrorragies 0Peu importantesHémorragies Dilatation du col 01 cm2 cm3 cm≥ 4cm ≤3: MAP légère; 4-5, MAP modérée; ≥6, MAP sévère

41 •Détection des causes avant la grossesse •Traitement chirurgical des malformations utérines •Cerclage •Traitements anti-infectieux •Traitement des syndromes vasculo-rénaux •Repos, ITT •Surveillance socio-économique 4 MAP: Prévention

42 •Abstention •Fœtus mort ou malformé •< limite viabilité •Traitement de la maladie causale: terminaison de la grossesse •Transfert au MIC de référence •Traitement actif –Repos, psychosédatifs, soutien psychologique –Traitement de l’infection –Tocolytiques •ß-mimétiques •Antagonistes calciques: nifédipine, nicardipine •Antagoniste de l’ocytocine: atosiban •AINS: inhibiteurs de la synthétase des PG •(Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine) –Maturation pulmonaire: corticoïdes –Prophylaxie thrombotique 4 MAP: Traitement

43 Prématurité Chaque jour gagné augmente le taux de survie de 3% Age gestationnel [Epibel] Taux de survie (%)

44 •Diminution de la fréquence d’accouchement à 24h, 48h, 7 jours •Transfert en MIC •Administration de corticoïdes •Effet périnatal/néonatal discuté 4 Buts de la tocolyse

45 •Pathologie placentaire: PP, HRP •Infections •Urinaire/bactériurie asymptomatique •Cervicovaginale: SßHB •Ovulaire à membranes intactes (PLA-expérimental) –Antibiothérapie préventive discutée (érythromycine/ß-lactamine) •Béance cervicale •Fibromyomes, malformations utérines •Hydramnios 4 Traitement des pathologies associées

46 Contre-indications à la tocolyse •ABSOLUES •Malformation fœtale •Souffrance fœtale aiguë •Mort fœtale in utero •Chorio-amniotite •Risque maternel grave contre-indiquant la poursuite de la grossesse (prééclampsie, éclampsie, HELLP, cholestase gravidique, HTA non contrôlée, thyrotoxicose, cardiopathie maternelle sévère) •RELATIVES •Hémorragie maternelle •Souffrance fœtale chronique, RCIU •Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère, pathologie endocrinométabolique grave •Hydramnios •Malformations utérines

47 Cellule myométriale Ca 2+ AMPc ß 2 -mimétiques CH CH 2 NH R HO OH

48 •Ritodrine: Prépar ® •Ampoule 50 mg/5 mL; µg/min IV, ≥24 heures •1-2 comprimés à 10 mg/3 heures ( mg/24 h) •Fenoterol: Partusisten ®, Bérotec ® •Salbutamol: Ventolin ® •Terbutaline: Bricanyl ® 4 ß 2 -mimétiques

49 •Maternels •Céphalées, tremblements •Hypotension, flush (vasodilatation) •Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie •Tachycardie supraventriculaire, arythmie cardiaque •Ischémie myocardique •Œdème pulmonaire aigu •Fœtaux/néonataux •Tachycardie •Altération de la circulation utéro-placentaire •Hémorragie intra-ventriculaire •Ischémie myocardique •Hypoglycémie néonatale 4 ß 2 -mimétiques: effets secondaires

50 •Maternelles •Cardiovasculaires: trouble du rythme grave (FA, ES, TV), cardiopathie sévère décompensée, coronaropathie, HTA sévère •Diabète décompensé •Thyréotoxicose •Glaucome •IMAO •Trouble psychiatrique grave de type psychose •Faibles volumes de perfusion •Attention en cas de corticoïdes, grossesse multiple 4 ß 2 -mimétiques: contre-indications

51 [méta-analyse Cochrane de 11 études] Accouchement prématuré Poids naissance < 2500 g SDR Morts néonatales OR (IC 95%) 0,050, ß 2 -mimétiques: résultats

52 Cellule myométriale Ca 2+ AMPc - VOC Ca 2+ Nifédipine

53 •Nifédipine (Adalat ® ) •1 cpr 10 mg / 15 min pendant 1 heure •Avaler sans croquer • mg/jour pendant 3 jours –Adalat Retard 20mg 3x/jour –Adalat Oros 30mg 2x/jour •7 jours maximum •Nicardipine ® (Rydène ® ) •5 ampoules de 5 mg dans 250 mg NaCl 0,9% •20-40 ml/heure •Après 48 heures: Rydène Retard 45mg per os 2x par jour 4 Antagonistes calciques

54 •Maternels •Céphalées •Altération de la conduction cardiaque •Rétention hydrosaline •Hypotension transitoire •Fœtaux/néonataux •Altération de la circulation utéroplacentaire •Tachycardie •Pas en cas de toxémie gravidique •Ne pas combiner au sulfate de Mg •Hypotension sévère et dépression myocardique 4 Antagonistes calciques: effets secondaires

55 Cellule myométriale Ca 2+ AMPc - ocytocine atosiban Bolus IV 6,75 mg dans 0,9 ml LP en 1 minute 300 µg/min dans glucosé 5% pendant 3 heures 100 µg/min pendant heures

56 OR95% IC Pas accouchée à 48h88%89%1,00 0,62-1,62 Pas accouchée à J780%78%1,260,83–1,90 atosiban n=360  -agonistes n=371 Pas accouchée à J+7 et pas de changement de thérapeutique

57 Tractocile ® (n=361)  2-agonistes (n=372) Tractocile ® : Etude CAP-001 Effets secondaires chez la mère Hyperglycémie Ischémie myocardique Dyspnée Palpitations Douleurs thoraciques Tachycardie OAP Hypokaliémie 75 Incidence (%) Nausées Vomissements Céphalées Tremblements Hypertension Hypotension

58 Cellule myométriale Ca 2+ AMPc PGE 2, PGF 2  PGD 2, PGE 2, PGI 2 COX Acide arachidonique (omega 6) Acide eicosapentaenoïque (omega 3) - Indométhacine X X •Indocid ® suppositoire • mg/jour pendant 48 heures

59 •Maternels •Intolérance GI •Réponse immune altérée •Hépatite médicamenteuse •Insuffisance rénale •Allongement du temps de saignement •Fœtaux/néonataux •Fermeture in utero du canal artériel (<32SA) •Oligoamnios, oligurie •Hémorragie ventriculaire •Entérocolite nécrosante 4 AINS: effets secondaires

60 •Betaméthasone (Celestone ® Chronodose) •2 fois 2 ampoules 5,7 mg IM à 24 heures d’intervalle 4 Corticothérapie

61 SDR, total [méta-analyse Cochrane de 15 études] SDR après traitement optimal SDR après accouchement < 24 h SDR après accouchement < 7 j Hémorragie ventriculaire Entérocolite nécrosante Morts néonatales OR (IC 95%) 0,050, Corticothérapie

62 p<0,001 Incidence de la maturation pulmonaire PN<1500 g, n=174

63 •Enfant fragile, réceptif au traumatisme obstétrical •Proportion céphalique •Fragilité et immaturité vasculaire •Mauvaise ossification du crâne •RCIU éventuel 5 Accouchement du prématuré

64 •Rupture prématurée des membranes •Siège •Dilatation traînante ou rapide •Accomodation médiocre •Défaut de flexion/de rotation •Dégagement en OS/oblique •Mauvaise sollicitation périnéale •Obstacle •Déchirures 5 Accouchement du prématuré

65 •>1500g, >34 sem •Eviter ventouse •Episiotomie systématique •<1500g, <34 sem •Césarienne •Réanimation néonatale •Grossesse multiple, <1500g •Dystocie prévisible (2 ème jumeau) •Césarienne •Réanimation néonatale •Analyse bactériologique et anatomo- pathologique du placenta 5 Accouchement du prématuré

66 •Etiologie médicale & sociale •Tocolyse •Corticoïdes •Réanimation néonatale •Réduction des séquelles de la prématurité •Prévention 6 Résumé

67 OMNIPRATICIENGYNECOLOGUE-OBSTETRICIEN INFIRMIERE SOCIALE INFIRMIERE ACCOUCHEUSE PEDIATRE ASSISTANTE SOCIALECHIRURGIEN OPHTALMOLOGUE


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