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La phobie sociale Juliette DERON Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent Hôpital Robert Debré – Paris.

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1 La phobie sociale Juliette DERON Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent Hôpital Robert Debré – Paris

2 DUEFO Bref historique de la phobie sociale 1909 : Pierre JANET, psychiatre français 1ère description des "phobies des situations sociales" description à partir des différents travaux de : - Casper sur léreutophobie (1846) - Pitres et Régis (fin du 19 ème siècle) Freud : pas de description de la phobie sociale. Phobie est un symptôme de la névrose dangoisse (mécanisme qui aboutit à ce que langoisse soit projetée puis déplacée sur un objet extérieur) Terme de Phobie Sociale introduit par Marks, psychiatre comportementaliste (60s), puis repris par la suite par la classification américaine du DSM-III(1980).

3 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1) A.Peur persistante et intense dune ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à léventuelle observation dautrui. Le sujet craint dagir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante NB : chez lenfant, on doit retrouver des éléments montrant la capacité davoir des relations sociales avec des gens familiers en rapport avec lâge, et lanxiété doit survenir en présence dautres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes

4 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2) B.Lexposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi-systématique une anxiété qui peut prendre la forme dune attaque de panique liée à la situation ou facilitée par la situation N.B.: chez lenfant, lanxiété peut sexprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations sociales impliquant des gens non familiers C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur NB : chez lenfant, ce caractère peut être absent

5 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3) D.Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses E.Lévitement, lanticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s) redoutée(s), sociale(s) ou de performance, perturbent, de façon importante, les habitudes de lindividu, ses activités professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait davoir cette phobie saccompagne dun sentiment de souffrance important

6 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4) F.Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est dau moins 6 mois G.La peur ou le comportement dévitement nest pas lié aux effets physiologiques directs dune substance, ni à une affection médicale générale et nest pas mieux expliqué par un autre trouble mental (TP avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation, Dysmorphophobie corporelle, TED ou personnalité schizoïde)

7 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5) H.Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite en A doit être indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas de la maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire anormal dans lAnorexie mentale I.Spécifier si type Généralisée ou spécifique

8 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (6) Sous-types de phobie sociale – Phobie Sociale non généralisée (spécifique ou simple): Elle est limitée à une ou deux situations. Le patient évite quelques situations, en général, parler en public ou prendre des repas avec plusieurs personnes non familières. – Phobie Sociale généralisée: La peur sétend à la plupart des situations sociales, comme démarrer ou soutenir des conversations, participer à des petits groupes, avoir des rendez-vous, parler à des figures dautorité.Les sujets ayant une phobie sociale généralisée ont habituellement peur à la fois des situations de performances et dinteraction sociale.

9 DUEFO Prévalence = nombre de cas enregistrés dans une population déterminée Très variable en fonction des études 2% à 4% dans la population générale pour la forme la plus sévère De 3 à 13% sur la vie en incluant les formes plus légères (DSM-IV-TR) Un des troubles psychologiques les plus fréquents mais aussi un des plus discrets…

10 DUEFO Comorbidité Phobie simple Agoraphobie Trouble obsessionnel-compulsif Trouble de la personnalité évitante État dépressif majeur Trouble panique Trouble anxiété généralisée Conduites addictives

11 DUEFO Diagnostic différentiel Trouble panique avec agoraphobie Anxiété de séparation Anxiété généralisée Phobie spécifique TED /personnalité schizoïde

12 DUEFO Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR) (1) Mode général dinhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et dhyper sensibilité au jugement négatif dautrui qui apparaît au début de lâge adulte et est présent dans des contextes divers 4 manifestations parmi 7

13 DUEFO Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR) (2) (1) Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte dêtre critiqué, désapprouvé ou rejeté (2) Réticence à simpliquer avec autrui à moins dêtre certain dêtre aimé (3) Est réservé dans les relations intimes par crainte dêtre exposé à la honte ou au ridicule (4) Craint dêtre critiqué ou rejeté dans les situations sociales

14 DUEFO Trouble de la personnalité évitante (DSM-IV-TR) (3) (5) Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause dun sentiment de ne pas être à la hauteur (6) Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres (7) Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à sengager dans de nouvelles activités par crainte déprouver de lembarras

15 DUEFO Caractéristiques liées à la culture et au sexe Présentation clinique et gêne qui en résulte varient en fonction de de la culture et des exigences sociales Ex : Japon et Corée : peur doffenser les autres plus que la peur dêtre gênés (éreutophobie, peur de sa propre odeur corporelle…) Dans la population générale : plus fréquente chez les hommes que chez les femmes Dans les populations cliniques : nb hommes = nb femmes

16 DUEFO Caractéristiques liées à lâge Chez les enfants : - Pleurs, accès de colère, réactions dagrippement… - Réaction de figement, inhibition extrême et parfois mutisme Pas ou peu dévitement car difficulté didentification de la nature de lanxiété (reste à lécart des jeux de groupe, mouvement de recul quand contact avec les autres…) Conséquences possibles : diminution des performances scolaires, refus scolaire, évitement des activités sociales…

17 DUEFO Âge dapparition et évolution Début entre 10 et 20 ans Souvent inhibition sociale et timidité pendant lenfance Début insidieux ou suite à une expérience stressante ou humiliante Dure fréquemment toute la vie mais diminution de la sévérité et parfois rémission à lâge adulte Fluctuation de la sévérité de la gêne en fonction des facteurs de stress et des exigences de la vie (evt prof, relations amoureuses…) Caractère familial

18 DUEFO Hypothèses étiopathogéniques Épigénèse : interaction gènes et environnement : – Prédispositions biologiques (héritage familial, inné) – Influences environnementales (histoire personnelle, acquis) 4 types dapprentissages (facteurs déclencheurs et de maintien) : – Les évènements de vie traumatisants (agression, accidents) – Les évènements de vie pénibles et répétés (humiliations, insécurité…) – Lapprentissage social (modèle de peur dun parent) – Lintégration des messages de mises en garde (éducation)

19 DUEFO Trois types danxiété (André et Légeron, 2000) Lanxiété sociale "normale" : parler en public, solliciter un emploi, passer un entretien… Lanxiété sociale pathologique = phobies sociales : provoquent une anxiété plus forte et un évitement systématique de certaines situations redoutées Lanxiété de la personne évitante : plus insidieuse avec une crainte permanente dêtre jugée et rejetée

20 DUEFO Les grandes familles de situations, sources danxiété sociale (André et Légeron, 2000) Situations de performance ou de prestation sous le regard dautrui Situations où il faut avoir une discussion informelle, superficielle Situations où il faut avoir une discussion approfondie, où il faut se révéler Situations où il faut saffirmer, se faire entendre et faire passer son point de vue Situations où lon est observé dans les gestes quotidiens

21 DUEFO Le modèle SARC S = Situations - La crainte de léchec = anxiété de performance. Elle apparaît dès quil se sagit de montrer ses capacités (examen, exposé, contrôle). - La peur des autres = anxiété sociale (peur de rencontrer les autres, de ne pas savoir quoi dire, crainte de perdre ses amis). A = Anxiété - Physique (cœur qui bat vite, mains moites, sensations de boule dans la gorge, tremblements, vertiges…) - Les pensées : « je suis nul(e), je ny arriverai jamais, ils vont penser que je suis inintéressant(e)… »

22 DUEFO Le modèle SARC R = Réponses (ce sont les comportements visant à diminuer lanxiété) - Attitudes dévitement : ne pas aller à lécole, tomber malade, refuser les invitations… - Attitudes daffrontement mais avec mise en place de comportements visant à contrôler langoisse. Ces réponses permettent de faire face aux situations anxiogènes mais de façon mal adaptée. Elles ont été apprises, il est donc possible de ne plus les utiliser et den apprendre dautres.

23 DUEFO Le modèle SARC C = Conséquences - Positives : "les avantages", cest la diminution de lanxiété. Par exemple, refuser une invitation évite la confrontation sociale. Cette conséquence positive entraîne le maintien de la réponse (évitement le plus souvent) - Négatives : "les inconvénients", par exemple refuser une invitation, on sera alors progressivement isolé et mis à lécart du groupe. Ces conséquences négatives entraînent une souffrance.

24 DUEFO Peut-on sortir de la Phobie Sociale ? Les médicaments : - Pas de tranquillisants mais certains antidépresseurs "sérotoninergiques" - Action sur létat anxieux même en labsence détat dépressif Les psychothérapies cognitivo-comportementales - Exposition aux situations anxiogènes - Domestiquer langoisse associée - Critiquer les pensées négatives sur soi et la peur excessive du jugement dautrui - Lexemple de lhôte indésirable

25 DUEFO Principes de la TCC de la Phobie Sociale Réduire les évitements : - Maintien de la phobie sociale - Deux types dévitements (de situations, "subtils") Affrontement des situations sociales : - Exposition suffisamment longue - Exposition régulière - Exposition progressive

26 DUEFO Laffirmation de soi Saffirmer = être capable de défendre ses droits en respectant ceux des autres (ex : exprimer ses envies, ses besoins, ses opinions face à autrui…) But de laffirmation de soi : améliorer les relations avec autrui Ensemble de techniques comportementales et cognitives qui visent à apprendre aux patients lutilisation des habiletés nécessaires aux relations sociales (caractéristiques verbales et non verbales)

27 DUEFO Les situations quotidiennes où il faut saffirmer Situations anxiogènes : - Refuser - Demander un service ou un dû - Exprimer son désaccord - Répondre à des critiques - Faire une réclamation à un commerçant - Donner un avis contraire face à un groupe de personnes…

28 DUEFO Lexemple des groupes daffirmation de soi Intérêts du groupe : - Apprentissage de nouveaux comportements (contexte pédagogique) - Diminution du sentiment disolement - Dédramatisation de la pathologie - Proche des situations sociales naturelles - Exposition in vivo à la situation anxiogène du groupe - Modeling = Imitation des pairs

29 DUEFO Modalités du groupe daffirmation de soi pour adolescents 12 séances environ Groupe fermé 10 patients environ Thèmes prédéfinis + situations apportées par les patients Utilisation des jeux de rôles +++

30 DUEFO Exemples de thèmes (George et Vera, 1999) Comment soutenir une conversation Comment faire et répondre à compliment Comment faire et répondre à une critique Comment répondre aux insultes Savoir dire non Faire une demande…


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