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Place de la sédation en Soins Palliatifs Dr M. Pierrat Clinique de Soins Palliatifs.

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1 Place de la sédation en Soins Palliatifs Dr M. Pierrat Clinique de Soins Palliatifs

2 Définitions: soins palliatifs « Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri professionnelle. Dans une approche globale et individualisée, ils ont pour objectifs de: Prévenir et soulager la douleur et les autres symptômes, prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée Limiter la survenue de complications, en développant les prescriptions personnalisées anticipées; Limiter les ruptures de prises en charge en veillant à la bonne coordination entre les différents acteurs du soin

3 Définitions: Pour: les malades atteints de maladies graves, évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital, ou en phase avancée ou terminale, ET leur famille ou leurs proches Soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle…. Approche globale et individualisée Prévention et soulagement des symptômes physiques (douleur et autres symptômes…) ou psychologiques et des problèmes sociaux Respect de la dignité du patient Refus de lobstination thérapeutique déraisonnable et refus de provoquer intentionnellement la mort

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5 Définitions: sédation Recherche par des moyens médicamenteux dune baisse de vigilance pouvant aller jusquà la perte de conscience, pour diminuer ou faire disparaître la perception dune situation vécue comme insupportable par le patient alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en oeuvre sans permettre dobtenir un soulagement escompté

6 Définitions: Vient du latin« sedare »:calmer, apaiser Sommeil induit pharmacologiquement Risque de confusion: le mot sommeil peut évoquer la mort…dérive vers leuthanasie Euthanasie: acte dun tiers qui met délibérément fin à la vie dune personne dans lintention de mettre un terme à une situation jugée insupportable

7 Définition: Ce que nest pas la sédation: Anxiolyse Analgésie Traitement de trouble du sommeil Ce quest la sédation: Somnolence provoquée Perte de conscience provoquée Ne pas qualifier la sédation mais la contextualiser

8 Indications: Situations avec risque vital immédiat: Hémorragie cataclysmique ( extériorisée: ORL, digestif, pulmonaire), Détresse respiratoire asphyxique Symptômes réfractaires aux traitements habituels: Le traitement ne permet pas un soulagement adéquat ou il est associé à une morbidité aiguë ou chronique excessive intolérable ou il ne permet pas de contrôler le symptôme dans un laps de temps acceptable

9 Situation avec risque vital immédiat Hémorragie cataclysmique origine: ORL, digestif, pulmonaire Détresse respiratoire asphyxique Bien évaluer la probabilité de survenue Prescriptions anticipées

10 Symptômes réfractaires en phase palliative ou terminale « Est défini réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient » cf CHERNY et PORTENOY Sédation justifiée par la pénibilité du symptôme (pas de liste exhaustive, le plus souvent: confusion/agitation, dyspnée,douleurs )

11 Détresse chez ladulte dans des situations spécifiques et complexes Sédation faisant suite à décision de LATA: Certaines situations neurologiques aiguës en réanimation Arrêt de la nutrition et de lhydratation artificielle chez une personne en état végétatif chronique Pathologies chroniques: SLA

12 Modalités pratiques: BZD En 1ère intention: Midazolam (Hypnovel*, Versed*) Hydrosoluble donc utilisation per os, IV, S/C,IR Anxiolytique,hypnotique, anticonvulsivant, myorelaxant, amnésiant BZD de ½ vie courte (2-4h): maniable et réversible Effet sédatif dose-dépendant Protocole de la SFAP

13 Quel médicament choisir? Médicament répondant aux 4 critères dexigence: Maniabilité et réversibilité Marge de sécurité thérapeutique Facilité demploi Moindre coût Utilisable chez lenfant, ladulte et le sujet âgé, en institution, au domicile (HAD)

14 Modalités pratiques: recommandations SFAP Préparation avec du SSI à une concentration de 1mg=1ml Par voie veineuse ou s/c: Phase dinduction: Injection de 1mg toutes les 2 à 3 min jusquà obtention dun score de Rudkin à 4 Pour les personnes âgées ou fragiles: espacer les injections toutes les 5 à 6 min

15 Modalités pratiques: Noter la dose totale nécessaire à linduction En cas de sédation prolongée: utiliser une dose horaire équivalente à la ½ dose dinduction Réévaluation clinique toutes les 15 min pdt la 1ère heure puis au moins 2 fois/jr

16 Hypnovel: Grande susceptibilité individuelle Temps moyen CPMax: IV 6min / SC 30min ½ vies identiques: 3h Métabolisme hépatique (cyt P450)

17 Le cadre de prescription: en dehors des situations à risque vital immédiat La décision répond à la demande du malade Elle est discutée en équipe Les proches sont informés Les soins et laccompagnement sont poursuivis Il sagit dun symptôme réfractaire Réévaluation clinique régulière du patient La sédation doit être rapidement réversible

18 Les dérives possibles: Médicamenteuse: utilisation demblée de Midazolam alors que larsenal thérapeutique du symptôme na pas été utilisé Éthique: lintentionnalité de la prescription est primordiale…: soulager le patient

19 Une utilisation raisonnée: Une procédure collégiale Une équipe compétente et pluridisciplinaire Anticipation des situations à risque Information du patient, de son entourage Une réévaluation clinique régulière (limites du domicile) Un questionnement éthique nécessaire : intentionnalité, finalité et responsabilité de la décision?

20 Poursuite des mesures daccompagnement Maintien de la surveillance clinique, des soins de confort, de laccompagnement Réévaluation des autres traitements au regard de leur utilité Soutien aux proches+++ Questionnement régulier du bien-fondé du maintien dune sédation prolongée Attention constante à la proportionnalité du ttt et à leffet sédatif visé

21 Les questions soulevées par la sédation Nombreuses+++, sujet de discussions Que savons-nous du confort du malade pendant la sédation? (vécu intrapsychique) Faire dormir pour quelle durée? Comment décider? Risques de dérives Pour qui la sédation est-elle mise en œuvre? Patient privé de ses capacités relationnelles et de son autonomie

22 Bibliographie: Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. Sédation en médecine palliative : recommandations chez l adulte et spécificités au domicile et en gériatrie. Med Palliat 2010;9:59-70 Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. La sédation pour détresse chez l adulte dans des situations spécifiques et complexes. Med Palliat 2010;9:59-70 SFAP : groupe de travail. La sédation pour détresse en phase terminale. Med Palliat 2002;1:9-14 Picard S. Comparaison du score de l échelle modifiée de Rudkin au score de Glasgow chez des patients hospitalisés en USP. Med Palliat 2005;4:285-8 Pecking M, Marquet P, Wodey E, Homery MC. Biodisponibilté absolue du midazolam après administration sous -cutanée à des volontaires sains. Med Palliat 2003;2: Tzen-Pelard MC, Picard S, Lassaunière JM. Evaluation de la vigilance chez des patients cancéreux hospitalisés en unités de soins palliatifs

23 Cas cliniques: Mr V, 28 ans: - séminome non séminomateux médiastinal découvert il y a 6 mois - exérèse chirurgicale incomplète avec résidu tumoral au contact des vaisseaux supra-aortiques - pas de chimio envisageable car FE:15% - transfert en USP pour accompagnement et préparation dun RAD

24 Mr V: Patient stable cliniquement pdt 5 semaines Introduction progressive de ß bloquants pour éventuelle récupération de la fonction cardiaque Permissions régulières de 48 h organisées au domicile parental Episode dhémoptysie de moyenne abondance un vendredi soir, mis sous Glypressine® et Hypnovel à dose anxiolytique Patient informé de la situation médicale, du risque évolutif en cas dhémoptysie massive Prescription anticipée du Protocole HYPNOVEL®

25 Mr V: Le lundi soir, hémoptysie massive à 20h00 Protocole Hypnovel® démarré par lIDE avec appel de linterne de garde Injection de 6 bolus de 1mg toutes les 2-3 minutes pour sédation du patient puis entretien de la sédation avec dose horaire à 3mg/h Décès du patient à 20h15, entouré de sa famille

26 Mr C, 30ans: Mélanome multi-métastatique avec notamment métastases pulmonaires évoluant depuis 1 an Transféré du service de dermato le vendredi pour AEG et dyspnée A lentrée: -dyspnée majeure sur pneumopathie bilatérale, lymphangite pulmonaire et suspicion dembolie pulmonaire -SaO2: 74% sous O2 lunettes 15l/min -masque Haute Concentration non toléré par le patient

27 Mr C: Traitements en place: - SAP de morphine 100 mg/24h - SAP dhypnovel 1mg/h/24h avec bolus de 1mg si angoisse - ABttt par Tazocilline et Ciflox -SMD 240mg/jr -HBPM à dose curative

28 Mr C: Dans un 1er temps, Mr C est bien apaisé par le traitement en place Dés le lendemain matin, épisode de dyspnée aiguë très anxiogène pour le patient Après discussion avec le patient, il est proposé une sédation transitoire, afin quil puisse bénéficier du masque à haute concentration mais aussi se « reposer » Après injection de 2 bolus de 1mg, Mr C est sédaté pour une période denviron 1 à 2h, ces injections sont renouvelées en moyenne 4 fois/ jr pdt 48h. Le reste du temps, son état de vigilance lui permet de maintenir la communication avec sa famille, souhait vif du patient.

29 Mr C: En raison de la survenue de plus en plus fréquente des accès dyspnéiques avec anxiété majeure, il est décidé de recourir à une sédation prolongée.(dose horaire: 2mg/h) Mr C décède paisiblement, entouré de sa famille, au 5ème jour de son hospitalisation.


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