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Sémiologie d'Urgence Troubles de la conscience Pr Enrique Casalino SAU Bichat-Claude Bernard.

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1 Sémiologie d'Urgence Troubles de la conscience Pr Enrique Casalino SAU Bichat-Claude Bernard

2 Introduction Tout bon examen clinique commence par… Un bon interrogatoire (anamnèse), qui repose sur des qualités –Relationnelles et cliniques Empathie, capacité découte Capacité entretien Organisation ++++ –Anamnèse exhaustive/anamnèse ciblée

3 Introduction Les antécédents et lhistoire actuelle +++ –Interroger le patient, la famille, les pré-hospitaliers, … Céphalées (majoration par les mouvements) Photophobie, phonophobie Vertiges Etourdissements Malaise, perte de conscience, syncope Faiblesse Engourdissement Convulsions, absences Tremblements

4 Examen clinique Observer –attention: le patient vous regarde aussi!!! Lexamen clinique doit être complet/ciblé

5 Cas 1 Patient de 18 ans Conduit par la BSSP Pour « ivresse » Problème de langue T°: 38.2C FC 122 FR 16 TA Originaire dInde Amaigri Allongé En « chien de fusil » Se plaint… de maux de tête Agité

6 Examen neurologique durgence Fonctions supérieures –Conscience –Langage –Mémoire –Orientation –Jugement Force musculaire et tonus musculaire ROTs et réflexes cutanés Sensibilité Coordination des mouvements Station debout Marche Nerfs crâniens –Pupilles –oculomotricité Signes méningés

7 Examen de létat mental du patient Aspect et comportement Parole et langage Humeur Pensées et perceptions Fonctions cognitives

8 Sémantique… Niveau de conscience: vigilance ou létat de perception de environnement Attention: capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité (linterrogatoire par exemple…) Orientation: connaissance de son identité, du temps et du lieu (nécessité mémoire et attention) Opérations de la pensée: logique, cohérence et pertinence de la pensée Processus de la pensée: ce que le patient pense. Lhumeur Langage Fonctions cognitives:

9 Aspect et comportement Niveau de conscience –Patient éveillé? –Patient vigile? –Semble t-il comprendre les questions? –Léthargique? Obnubilé? –Comportement catatonique: stupeur, mutisme, postures rigides bizarres, agitation (sans but) Posture et comportement moteur –Agitation? Anxiété? Comportement approprié? Habillement et soins corporels Expression du visage Relation avec environnement

10 Cas 2 Patiente de 56 ans Antécédent de HTA et DID Trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie Ne réagissez pas Conduite par son fils au SAU TA 165/72 FC 68 FR 18 Dextro 1.8 mMol/l

11 La conscience… Quest ce que « la vigilance »? –Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez, vous regarde et répond de façon appropriée aux stimuli (conscience normale) Le patient –vous suit-il du regard? –réagit-il à votre présence? –répond-il à vos questions? –connaît-il son nom? lendroit où il se trouve? la date du jour?

12 Cas 3 Patient de 35 ans Ingénieur Antécédents: PMD Sa femme le conduit aux urgences pour troubles du comportement A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants Hospitalisé en psychiatrie Quelques jours après, T 38.9°C, toujours confus, désorienté…

13 Examen des fonctions supérieures Niveau de conscience (éveil) –Léthargie Obnubilation Stupeur Coma –Glasgow Coma Scale OY: 1 absence; 2 à la douleur; 3 au bruit; 4 spontanée. RV: 1 absence; 2 incompréhensible (sons) ; 3 inappropriée (mots); 4 confuse; 5 orientée. RM: 1 absence; 2 décérébration (extension); 3 décortication (flexion); 4 évitement; 5 orientée (localise la douleur); 6 sur ordre. Fonctions cognitives –Mémoire –Langage –Geste –Gnosie

14 Coma Cest l'abolition de –Léveil cortical (phénomènes conscients) –Léveil comportemental (réactivité non spécifique) Que faut-il chercher??? notion de prise de toxiques (s) Antécédents psychiatriques Glycémie, TA, FR, FC Signes de déshydratation Synd méningé Fièvre/hypothermie Odeur anormale de lhaleine Morsure de langue Trauma crânien Examen cutané

15 Syndrome Confusionnel Troubles de lattention Troubles de la mémoire Troubles de la réflexion De lorientation spatiotemporelle Obnubilation –Contact difficile –Troubles de la concentration Délire onirique –Hallucinations (visuelles) –troubles du comportement (agressivité, TS) Perplexité anxieuse

16 Syndrome démentiel Troubles des fonctions cognitives –mémoire –Trouble du jugement –Trouble du langage (aphasie) –Apraxie –Agnosie Idées délirantes, hallucinations Vigilance respectée

17 Cas 4 Patient de 82 ans Séjour récent à Bichat pour chutes Atcd: –HTA, DNID, Alzheimer, hypertrophie de la prostate Adressé par la maison de retraite car confus depuis hier et ce matin somnolant TA 119/75 FC 110 FR 22 Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM 5) Pas de signe déficitaire Abdomen sensible en hypogastre (masse?)

18 Cas 5 Patient de 19 ans AVP –Moto –>50Kms/h) Douleur ++++ genou droit TA 116/80 FC 108 FR 20 Sat 99% Casque + Enfoncement du casque Sang sur loreiller Tuméfaction Ne se souvient pas de laccident, ne se souvient pas des quelques minutes/heures avant laccident Vomissements +++ Glasgow 15

19 Cas 6 Patiente de 18 ans Etudiante en médecine Arrive conduite par son ami Elle a perdu connaissance pendant un rapport sexuel TA 189/102 T 37.6°C FC 52 Glasgow 8 (OY 2; RV 2; RM 4) Pupilles dilatées, pas ou faible réaction à la lumière

20 Cas 7 Patient 28 ans Schizophrénie Sous zyprexa Conduit pas sa femme car depuis quelques jours, ne sort plus, ne veut plus manger, assis avec les jambes recroquevillées, ne parle pas


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