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ANATOMIE DU THORAX ET DE L’APPAREIL CARDIORESPIRATOIRE Françoise Tournery Bachel 2008.

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1 ANATOMIE DU THORAX ET DE L’APPAREIL CARDIORESPIRATOIRE Françoise Tournery Bachel 2008

2 INTRODUCTION Les poumons, comme le cœur, se situent dans le thorax qui représente l’étage supérieur du tronc.

3 Système respiratoire. Vue d’ensemble

4 1. Le squelette du thorax

5 Le squelette de la cage thoracique comprend :  En arrière la portion dorsale de la colonne vertébrale constituée de 12 vertèbres dorsales et les omoplates auxquelles sont reliées les clavicules  Latéralement les arcs costaux (arc costal : côte et cartilage prolongeant la côte en avant)  En avant le sternum

6 1.1. Les côtes Il y a 12 côtes de chaque côté. Chaque côte présente :  Une extrémité antérieure qui s’articule au cartilage costal  Une portion moyenne qui constitue le corps de la côte, aplati de dedans en dehors  Une extrémité au niveau de laquelle la côte s’articule avec la colonne vertébrale

7 On distingue 3 groupes de côtes :  Les 7 premières côtes sont appelées les vraies côtes ; elles sont reliées directement en avant au sternum par leur cartilage. La première côte est aplatie de haut en bas et est creusée sur sa face supérieure par les gouttières des artères et des veines sous-clavières  Les 8 e, 9 e et 10 e côtes sont appelées les fausses côtes et sont unies en avant par leur cartilage au cartilage sus-jacent  Les 2 dernières côtes ou côtes flottantes se terminant par un bord libre

8 1.2. L’espace intercostal

9 Il correspond à l’espace limité par 2 côtes : une côte supérieure et une côte inférieure. Il contient 3 muscles intercostaux, les vaisseaux et les nerfs intercostaux réunis en un faisceau. Le faisceau vasculo-nerveux longe la face inférieure de la côte.  lors de la ponction pleurale, le médecin doit impérativement repérer la face supérieure de la côte pour ne pas toucher le paquet vasculo-nerveux.

10 1.3. Le sternum C’est un os plat d’avant en arrière, situé à la partie antérieure et médiane du tronc ; sa face postérieure correspond à la cavité de la cage thoracique, sa face antérieure, saillante sous la peau, sert d’insertion au muscle grand pectoral. –Il comprend 3 parties :  Le manubrium sternal (partie supérieure)  Le corps du sternum (partie moyenne)  L’appendice xiphoïde (extrémité inférieure effilée) –Sur ses bords latéraux se trouvent les articulations costo-sternales des 7 premières côtes. –Il est vascularisé par les artères mammaires.  lorsqu’on prélève celles-ci pour certains pontages coronariens, il peut y avoir des retards de consolidation du sternum.

11 2. La cavité thoracique Elle se divise en 3 parties : - 2 zones latérales pleuro-pulmonaires séparées l’une de l’autre - par une troisième zone appelée le médiastin.

12 2.1. Le médiastin Il est divisé, selon un plan frontal, en 2 parties : - le médiastin antérieur en avant de la trachée - le médiastin postérieur en arrière de la trachée

13 Le médiastin antérieur

14 le médiastin est étroit dans sa portion haute, qui contient les vestiges du thymus. Il s’élargit de haut en bas, et contient :  le cœur enveloppé dans le péricarde  les gros vaisseaux qui en partent ou y aboutissent : - la crosse de l’aorte - l’artère pulmonaire - le tronc brachio-céphalique veineux qui résulte de l’union de la jugulaire interne et de la sous-clavière - la veine cave supérieure formée par la jonction des 2 troncs brachio-céphaliques veineux - la veine cave inférieure qui recueille le sang drainé par les veines de la moitié inférieure du corps

15 Le médiastin postérieur

16 Il contient :  l’œsophage contre lequel sont collés les nerfs pneumogastriques (nerfs vagues) et situé derrière la trachée  l’aorte descendante située en arrière et à gauche de l’œsophage, entre celui-ci et la colonne vertébrale  le canal thoracique (canal collecteur de la lymphe), logé dans l’angle formé par la colonne vertébrale et le flanc droit de l’aorte  la grande veine azygos, située à droite du canal thoracique et servant à drainer une partie du sang veineux du thorax  les artères intercostales droites et gauches placées en arrière des autres vaisseaux et naissant de part et d’autre de l’aorte  la trachée et les bronches qui s’y rattachent

17 2.2. La trachée C’est un conduit fibro-cartilagineux qui a la forme d’un cylindre aplati. Elle fait suite au larynx et se divise en 2 branches, les bronches, au niveau de la carène (bifurcation trachéale). Elle fait 12 cm de long pour 2,5 cm de diamètre et est constituée de 15 à 20 anneaux cartilagineux en forme de fer à cheval unis à l’arrière par une membrane fibro- musculaire. La trachée se divise à la hauteur de la 4 ème vertèbre dorsale en bronche souche droite courte et presque verticale et en bronche souche gauche plus longue et oblique.

18  cette forme particulière de la bronche souche droite explique que c’est surtout dans celle-ci que les corps étrangers s’engagent à l’occasion de fausses routes.

19 Histologie (schéma) La trachée est formée de 2 tuniques :  tunique interne muqueuse avec - épithélium tapissé de cellules ciliées - chorion (sous-muqueuse) composé de glandes (cellules) sécréteuses de mucus  tunique externe fibreuse et cartilagineuse. On retrouve cet épithélium dans les grosses bronches. Il assure une fonction de nettoyage et de protection locale.

20 Trachée- Structure

21 On retrouve cet épithélium dans les grosses bronches. Il assure une fonction de nettoyage et de protection locale. Escalator muco-ciliaire : les cils adoptent un mouvement en permanence dirigé vers le pharynx. Le mucus sécrété recouvre comme une pellicule visqueuse l’ensemble des voies aériennes et piège les particules étrangères, y compris les bactéries. Celles-ci sont ensuite évacuées par les cils et seront dégluties ou expectorées 

22 Ultrastructure épithélium bronchique

23  la nicotine réduit l’activité des cils et stimule la sécrétion de mucus. Cela provoque d’une part un encombrement (mucus en excès non évacué = toux matinale du fumeur), et d’autre part une augmentation des infections pulmonaires et des altérations des tissus (cancer).

24 2.3. Les cavités pleuro-pulmonaires Il y en a 2, de chaque côté du médiastin, contenant les poumons et les plèvres

25 3. Les poumons 3.1. Morphologie externe Ce sont des organes spongieux, de couleur gris-rosé, de forme pyramidale.

26 Chacun d’eux est constitué :  d’une face interne au milieu de laquelle pénètrent par le hile pulmonaire la bronche lobaire et les vaisseaux sanguins  d’une face externe appliquée contre la paroi thoracique  d’une base reposant sur la coupole diaphragmatique  d’un sommet ou apex dépassant la clavicule d’environ 2 cm  de lobes : - 3 lobes (1 supérieur, 1 moyen, 1 inférieur) pour le poumon droit, séparés les uns des autres par 2 scissures (grande et petite) - 2 lobes ( 1 supérieur et 1 inférieur) pour le poumon gauche, séparés par 1 seule scissure  de segments qui subdivisent les lobes (10 par poumon)

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29 3.2. Morphologie Interne Le parenchyme pulmonaire est segmenté en éléments de plus en plus petits, accompagnés de divisions bronchiques vasculaires et nerveuses se réduisant également. L’ensemble forme un « arbre ». Chaque segment de chaque lobe est divisé en un grand nombre d’éléments constituant chacun une unité fonctionnelle respiratoire, appelés lobules pulmonaires.

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31 Les lobules pulmonaires sont formés : - d’une bronchiole se divisant à l’intérieur du lobule en bronchioles terminales qui aboutissent chacune dans un petit sac à paroi mince, l’acinus. Chaque acinus est formé d’alvéoles pulmonaires (environ 500 millions ; surface d’échange : 100 m2 / poumon). La paroi alvéolaire est formée d’une unique couche de cellules dont la face interne est en contact avec l’air alvéolaire et dont la face externe est tapissée de capillaires pulmonaires. La surface interne des alvéoles est entièrement recouverte d’une pellicule très mince de surfactant (phosphoglycérides sécrétés par certaines cellules alvéolaires) qui a pour fonction de réduire la tension superficielle et donc d’augmenter la compliance ou extensibilité pulmonaire. …

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33 … - D’une artériole, dernière ramification de l’artère pulmonaire se terminant par un réseau capillaire amenant le sang vicié à l’alvéole - D’une veinule rejoignant la veine pulmonaire après avoir récupéré le sang oxygéné d’un réseau capillaire veineux - D’une enveloppe de tissu conjonctif riche en fibres élastiques  Chez les grands prématurés, le surfactant n’est pas encore sécrété du fait de l’immaturité des cellules qui le produisent. Cela entraîne chez ces enfants le syndrome de « détresse respiratoire du nouveau-né » ou « maladie des membranes hyalines ». Le nourrisson déploie des efforts épuisants pour pouvoir respirer, et en meurt parfois.

34 Paroi alvéolaire

35 3.3. Les plèvres Chaque poumon est entouré d’une enveloppe séreuse appelée plèvre. Celle-ci est formée de 2 feuillets : - un feuillet viscéral qui revêt le poumon - un feuillet pariétal qui tapisse la face interne du thorax et du médiastin. Les 2 feuillets se font face au niveau du hile pulmonaire. Entre les 2 se trouve un espace virtuel : l’espace pleural (ou cavité pleurale), contenant une lame liquidienne très mince qui facilite le glissement de l’un sur l’autre et empêche leur décollement. C’est la différence de pression entre la pression alvéolaire (= pression atmosphérique= 0 mm Hg) et la pression intrapleurale ( = - 4 mm Hg) qui réalise la force nécessaire au maintien du poumon contre la paroi thoracique.

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37  Dans certaines situations pathologiques, l’air pénètre dans l’espace intrapleural, ramenant la pression intrapleurale à 0 mm Hg. Il n’y a plus de différence de pression et le poumon s’affaisse : c’est un pneumothorax.  lorsqu’il se produit une inflammation de la plèvre, elle s’accompagne parfois d’un épanchement liquidien dans la cavité pleurale, que l’on peut analyser par ponction et/ou évacuer.

38 3.4. Les pédicules pulmonaires Ils sont constitués des éléments bronchiques, vasculaires et nerveux qui vont et sortent des poumons au niveau du hile pulmonaire. On distingue à l’intérieur de chaque pédicule, un pédicule fonctionnel et un pédicule nourricier : - le pédicule fonctionnel assure le rôle physiologique du poumon : l’oxygénation du sang. Il se compose de la bronche souche, l’artère pulmonaire et les veines pulmonaires. - le pédicule nourricier est chargé d’apporter les éléments nutritifs aux poumons. Il se compose des vaisseaux bronchiques, des nerfs bronchiques et des vaisseaux lymphatiques.

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40 3.5. Les bronches Les 2 bronches souches droite et gauche naissent de la bifurcation trachéale. - La bronche souche droite (BSD) se porte en bas, en arrière et en dehors vers le hile pulmonaire, poursuit presque verticalement la direction de la trachée, faisant avec la ligne médiane un angle de 25° à 30°. Elle est courte, large et plus postérieure que la BSG. Elle donne successivement les bronches lobaires droites( supérieure, moyenne et inférieure), destinées à leur lobes respectifs. - La bronche souche gauche (BSG) se dirige en bas, en arrière et en dehors vers le hile pulmonaire. Elle fait un angle de 45° avec la ligne médiane et est plus oblique que la BSD. Elle donne les bronches lobaires gauches (supérieure et inférieure).

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43 Chaque bronche lobaire se subdivise en bronches segmentaires destinées aux segments pulmonaires correspondants. Puis elles se divisent à leur tour en rameaux de plus en plus fins : les bronchioles. La distribution des bronches est dite systématisée. La structure des bronches est d’abord semblable à celle de la trachée, puis les anneaux cartilagineux diminuent progressivement, jusqu’à complètement disparaître au niveau des bronchioles. La paroi des voies aériennes contiennent des fibres musculaires lisses qui permettent une modification du calibre des conduits aériens.

44 La bronchomotricité est dépendante de l’action du système nerveux végétatif : • SN parasympathique  bronchoconstriction • SN sympathique  bronchodilatation et de certaines hormones (adrénaline : bronchodilatation), ou des variations du taux de gaz carbonique qui si il  provoque une bronchodilatation et s’il  une bronchoconstriction.  Dans la crise d’asthme, il y a simultanément contraction de la musculature lisse des bronches et sécrétion importante de mucus, ce qui réduit la circulation de l’air dans l’arbre bronchique, parfois jusqu’à l’asphyxie.

45 3.6. La vascularisation pulmonaire Il existe pour chaque poumon une circulation fonctionnelle et une circulation nourricière qui passent par les pédicules pulmonaires.

46  Circulation fonctionnelle : - Les artères pulmonaires droite et gauche naissent d’un tronc artériel commun, le tronc de l’artère pulmonaire, qui émerge du ventricule droit. Chaque artère pulmonaire pénètre dans un poumon au niveau du hile. Elles se subdivisent en artères lobaires, segmentaires, sous- segmentaires puis en de nombreux rameaux et vaisseaux capillaires tapissant la paroi des alvéoles. Leur rôle est d’amener aux poumons le sang qui doit être oxygéné. - Les veines pulmonaires prennent le relais du réseau précédent au niveau des alvéoles, drainant vers le cœur le sang qui vient d’être oxygéné et le collectant par le biais de 2 veines pulmonaires supérieures droite et gauche et de 2 veines pulmonaires inférieures droite et gauche, soit 4 veines pulmonaires qui vont se jeter dans l’oreillette gauche.

47 Artères et veines pulmonaires

48  Circulation nourricière : Elle est assurée par le réseau vasculaire bronchique qui a pour rôle d’irriguer l’ensemble de l’arbre bronchique et les éléments intrapulmonaires : - Les artères bronchiques droite et gauche proviennent de l’aorte. Elles suivent le trajet des bronches jusqu’aux bronchioles terminales. - Les veines bronchiques cheminent auprès des artères bronchiques correspondantes. Elles aboutissent dans la grande veine azygos qui débouche dans la veine cave supérieure.

49 Artères bronchiques

50 Les 2 circulations Circulation pulmonaire ou petite circulation Circulation systémique ou grande circulation

51 Anastomoses vasculaires

52 Circulation sanguine intrapulmonaire

53 Membrane alvéolo-capillaire 100 m 2 de surface d’échange

54 Paroi alvéolaire

55 3.7. L’innervation pulmonaire Elle est assurée par le plexus pulmonaire constitué de l’anastomose entre :  Les rameaux pulmonaires issus du nerf pneumogastrique (ou nerf vague)  Les rameaux pulmonaires issus des rameaux supérieurs du grand sympathique thoracique. Les plèvres sont innervées par des rameaux issus du nerf phrénique, principalement destiné à l’innervation du diaphragme.

56 4. L’appareil respiratoire Il est constitué des 3 structures qui interviennent dans la respiration : - Les voies aériennes supérieures, chargées d’apporter l’air dans les poumons : ce sont des « conduits d’air » qui servent à filtrer, réchauffer et humidifier l’air inspiré - Les voies aériennes inférieures : trachée, bronches et poumons - Les structures intervenant dans les mouvements respiratoires L’appareil respiratoire se définit de façon fonctionnelle en : - voies de conduction aérienne (nez, larynx, trachée, bronches) - zones d’échange gazeux (poumons : membrane alvéolo- capillaire)

57 Système respiratoire. Vue d’ensemble

58 4.1. Les voies aériennes supérieures Elles comprennent :  - Les fosses nasales, dont les orifices antérieurs sont les narines  - Le pharynx qui est un conduit commun à l’air et aux aliments puisqu’il fait communiquer d’une part la bouche et l’œsophage et d’autre part les fosses nasales et le larynx. C’est un carrefour aéro- digestif divisé en : - Le rhinopharynx, étage supérieur où il communique avec les orifices postérieurs des fosses nasales appelées les choanes - Le buccopharynx, étage moyen où s’ouvre en arrière la cavité buccale - Le laryngopharynx, étage inférieur communiquant directement avec le larynx  - Le larynx, organe de la phonation au niveau duquel se situent les cordes vocales

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60 4.2. Les voies aériennes inférieures Cf chapitres précédents

61 4.3. Les structures intervenant dans les mouvements respiratoires Lors de la respiration, le thorax est animé de 2 mouvements : l’un correspond à l’inspiration, l’autre à l’expiration. Ce sont les structures annexées aux poumons qui vont le permettre :

62  La cage thoracique (cf chapitres précédents)  Les muscles inspirateurs comprenant : - Le diaphragme, épaisse lame musculaire séparant la cage thoracique de l’abdomen. C’est le muscle fondamental de l’inspiration. - Les muscles intercostaux externes - Les scalène - Les muscles respiratoires accessoires : sterno-cléido- mastoïdien et trapèzes  Les muscles expirateurs qui n’interviennent que dans l’expiration forcée : - Les muscles intercostaux internes - Les abdominaux  La plèvre (cf chapitres précédents) qui va permettre que le mouvement des masses pulmonaires suive celui de la cage thoracique

63 Diaphragme Intercostaux ext

64 Scalènes SternoCleidomastoïdien Grand pectoral

65 Muscles respiratoires

66  Dans les pathologies neuromusculaires (myopathies, SLA, …) l’atteinte des muscles respiratoires entraîne un syndrome respiratoire restrictif.

67 Rapports pulmonaires

68 5. Le cœur Le cœur est situé à l’étage inférieur du médiastin antérieur. Il repose sur le diaphragme. C’est un muscle creux comprenant 4 cavités : 2 oreillettes et 2 ventricules. Son poids chez l’adulte est d’environ 270g.

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70 5.1. Morphologie externe Il a la forme d’une pyramide triangulaire dont le grand axe est dirigé en avant, à gauche et en bas. On lui décrit 3 faces : antérieure, inférieure et gauche, une base et un sommet. Il présente à sa surface des sillons correspondant à sa division en 4 cavités.

71  Les sillons comblés par du tissu graisseux, dans lesquels cheminent les vaisseaux du cœur : - Le sillon auriculo-ventriculaire qui sépare les oreillettes des ventricules et se situe dans un plan perpendiculaire au grand axe du cœur - Le sillon interventriculaire qui sépare les 2 ventricules et se situe dans un plan vertical passant par le grand axe du cœur - Le sillon interauriculaire qui sépare les 2 oreillettes, n’est visible qu’en arrière et se trouve dans le même plan que le sillon interventriculaire

72  Les faces : - La face antérieure dirigée vers l’avant et la droite. Le sillon auriculo-ventriculaire la divise en un segment ventriculaire et un segment auriculaire. Le segment ventriculaire comprend : La zone ventriculaire Le sillon interventriculaire antérieur La zone artérielle au niveau supérieur, occupée par l’artère pulmonaire en avant et par l’aorte en arrière Le segment auriculaire masqué par ces mêmes artères et s’étendant latéralement par les auricules (prolongements de la partie supérieure des oreillettes).

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74 - La face inférieure ou diaphragmatique est presque horizontale. Elle est divisée par le sillon auriculo-ventriculaire en un segment ventriculaire et un segment auriculaire. Le segment auriculaire présente à droite l’orifice de la veine cave inférieure. - La face latérale gauche moins étendue, regarde en arrière et comprend le ventricule et l’auricule gauches.

75  La base : regarde en arrière et est formée par la face postérieure des oreillettes. Elle est parcourue par le sillon interauriculaire qui détermine : - Le champ gauche, face postérieure de l’oreillette gauche avec les 4 orifices des veines pulmonaires - Le champ droit, face postérieure de l’oreillette droite avec les orifices de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure.  Le sommet correspond à la pointe du cœur. Le sillon interventriculaire passant à sa droite, il est presque entièrement formé par le ventricule gauche.

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78 5.2. Morphologie interne Le cœur est divisé en 4 cavités : 2 oreillettes et 2 ventricules. Chaque oreillette communique avec le ventricule correspondant par l’orifice auriculo-ventriculaire. Les oreillettes ne communiquent pas entre elles, pas plus que les ventricules. On considère qu’il existe un « cœur droit » (oreillette + ventricule droit) et un « cœur gauche » (oreillette + ventricule gauche). Ils se distinguent du point de vue anatomique et du point de vue physiologique car le cœur gauche chasse le sang riche en oxygène dans la grande circulation par l’aorte tandis que le cœur droit envoie le sang pauvre en oxygène dans la petite circulation par l’artère pulmonaire.

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80  Présentation générale : les 2 ventricules sont séparés par la cloison interventriculaire. La base de chaque ventricule est occupée par 2 orifices : - L’orifice auriculo-ventriculaire qui fait communiquer oreillette et ventricule et est occupé par la valvule auriculo- ventriculaire, en forme d’entonnoir dont la pointe s’avance dans le ventricule - L’orifice artériel qui fait communiquer, dans le cœur gauche, le ventricule avec l’aorte, et dans le cœur droit, le ventricule avec l’artère pulmonaire. L’orifice artériel est fermé par les valvules sigmoïdes.

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82 Les parois ventriculaires présentent des saillies musculaires appelées colonnes charnues, dont les plus importantes, de forme conique, sont appelées les piliers du cœur. La base des piliers du cœur est adhérente à la paroi ventriculaire, le sommet libre donne attache à des cordages tendineux qui se terminent sur les valves des orifices auriculo-ventriculaires et les maintiennent. Les 2 oreillettes sont placées en arrière des ventricules et sont séparées l’une de l’autre par la cloison interauriculaire. Elles sont plus petites que les ventricules, leur paroi est mince et lisse.

83  Les cavités droites sont constituées de l’oreillette droite et du ventricule droit communiquant par l’orifice interventriculaire droit..

84 - L’oreillette droite qui présente une paroi externe, une paroi interne (interauriculaire) caractérisée par la présence à sa partie moyenne de la fosse ovale, reliquat embryologique du foramen ovale qui se ferme normalement avant la naissance, une paroi supérieure avec en arrière l’orifice de la veine cave supérieure, une paroi inférieure avec l’orifice de la veine cave inférieure près de la cloison interauriculaire, une paroi antérieure présentant l’orifice auriculo-ventriculaire droit, une paroi postérieure. - L’orifice auriculo-ventriculaire droit fermé par la valvule tricuspide (3 valves triangulaires implantées dans les parois ventriculaires) - Le ventricule droit qui présente une paroi antérieure (face sterno-costale), une paroi inférieure (face diaphragmatique), et une paroi interne formée par la cloison interventriculaire. Sa base est entièrement occupée par l’orifice auriculo-ventriculaire droit et l’orifice de l’artère pulmonaire qui est fermé par les 3 valvules sigmoïdes pulmonaires

85  Les cavités gauches sont constituées de l’oreillette gauche et du ventricule gauche communiquant par l’orifice auriculo- ventriculaire gauche. - L’oreillette gauche qui présente une paroi externe, une paroi interne formée par la cloison interauriculaire, une paroi supérieure, une paroi inférieure, une paroi postérieure où s’abouchent les 4 veines pulmonaires, et une paroi antérieure occupée par l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. - L’orifice auriculo-ventriculaire gauche appelé aussi orifice mitral, est occupé par la valvule mitrale composée de 2 valves : la valve droite (grande valve, valve antéro-supérieure) et la valve gauche (petite valve, valve inféro-postérieure). - Le ventricule gauche présente une paroi droite formée par la cloison interventriculaire et une base entièrement occupée par l’orifice mitral et l’orifice aortique qui est fermé par les 3 valvules sigmoïdes aortiques.

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88  Le péricarde est une membrane sérofibreuse qui enveloppe le cœur et l’origine des gros vaisseaux. Il contient aussi les artères coronaires, les veines du cœur et les vaisseaux lymphatiques. Il est formé de 2 parties : - le péricarde séreux est l’organe de glissement, formé de 2 feuillets limitant une cavité virtuelle, la cavité péricardique, espace de glissement qui contient un mince film liquide et qui permet les mouvements cardiaques. Le feuillet viscéral enveloppe le cœur et se prolonge sur les pédicules artériel (aorte, artère pulmonaire) et veineux (veine cave sup et inf et veines pulmonaires). Le feuillet pariétal recouvre le précédent et tapisse la face interne du péricarde fibreux.

89 - le péricarde fibreux est l’organe de fixité et de protection externe qui entoure le précédent. C’est une membrane épaisse, résistante, qui recouvre le feuillet pariétal du péricarde fibreux et épouse la forme du cœur et l’origine des gros vaisseaux. Il fixe le cœur aux organes voisins par les ligaments sterno-péricardiques, vertébro-péricardiques, phréno- péricardiques, ainsi qu’à la trachée, aux bronches et à l’œsophage.  En cas de péricardite (inflammation du péricarde), aiguë ou chronique, il peut y avoir un épanchement liquidien dans la cavité péricardique  Dans la tamponnade, il y a compression du cœur suite à un épanchement de sang dans la cavité péricardique : C’EST UNE URGENCE VITALE !!!

90 5.3. Les vaisseaux du cœur Ils comprennent : les artère coronaires et les veines cardiaques.

91  Les artères coronaires droite et gauche naissent de la crosse de l’aorte, juste au dessous des valves aortiques. Elles cheminent dans le sillon coronaire de part et d’autre du tronc artériel pulmonaire et vont donner naissance, au cours de leur trajet, à des branches qui se distribuent dans le territoire cardiaque. - L’artère coronaire gauche se divise en une artère interventriculaire antérieure (IVA), qui chemine dans le sillon interventriculaire antérieur et une artère circonflexe qui se place dans le sillon coronaire - L’artère coronaire droite se termine en artère interventriculaire postérieure (IVP) qui chemine dans le sillon interventriculaire postérieur. Chaque artère irrigue un territoire qui lui est propre. Il existe des anastomoses entre coronaires droite et gauche.

92  Les veines cardiaques cheminent à la superficie du muscle cardiaque. Ce sont : - La grande veine du cœur - La veine postérieure du ventricule gauche - La veine interventriculaire postérieure - La petite veine du cœur Elles s’évacuent dans le sinus coronaire qui débouche dans l’oreillette droite.

93 5.4. La crosse de l’aorte Elle correspond au segment initial de l’aorte qui décrit une crosse à concavité inférieure juste au-dessus du pédicule pulmonaire gauche. Son origine se situe à l’orifice aortique du ventricule gauche. Elle se termine au niveau de la 4 ème vertèbre dorsale où elle se poursuit par l’aorte thoracique descendante. La crosse de l’aorte poursuit une trajectoire oblique d’avant en arrière et de droite à gauche. Elle présente une portion ascendante de 6 cm environ, et une portion horizontale coudée. Elle donne naissance à 5 branches collatérales principales :

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95  L’artère coronaire gauche qui naît de la partie initiale de la crosse  L’artère coronaire droite  Le tronc artériel brachio-céphalique qui naît de la face supérieure, monte dans la médiastin antérieur ouis à droite de la trachée et se divise à la base du cou pour donner l’artère sous- clavière droite et l’artère carotide droite  L’artère carotide primitive gauche  L’artère sous-clavière gauche Et à des branches de moindre importance :  L’artère thyroïdienne moyenne  Les artères bronchiques  Les artères oesophagiennes

96 5.5. Le myocarde, le tissu nodal et l’innervation du cœur Le myocarde Le myocarde ou muscle cardiaque, est considéré comme un muscle strié. Mais les cellules qui le composent sont courtes, ramifiées et surtout, elles ne se contractent pas sous l’action de la volonté. Ces cellules sont très étroitement liées les unes aux autres, ce qui permet une contraction très efficace du myocarde tout entier.

97 Elles sont réunies entre elles par 2 systèmes : - Les desmosomes, points d’attache très solides qui maintiennent les cellules ensemble - Les jonctions à trous permettent le passage de l(onde d’excitation d’une cellule à l’autre, afin d’entraîner la contraction du tissu musculaire. Le myocarde est surtout constitué de cellules musculaires ordinaires, mais on y trouve aussi des cellules spécialisées qui permettent l’excitation normale et la conduction intracardiaque : le tissu nodal.

98 Le tissu nodal  Le tissu nodal et l’excitation : les cellules qui le composent transmettent aux cellules myocardiques ordinaires des ondes d’excitation par l’intermédiaire des jonctions à trous. Elles sont capables de dépolarisation spontanée et rythmique. Elles forment de petits amas qui possèdent chacun son rythme propre, mais il en existe un qui entraîne les autres et donne au cœur son rythme. Ce groupe de cellules autonomes est le plus rapide et joue le rôle d’entraîneur, on l’appelle pacemaker.

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100  Organisation du tissu nodal : elle se fait en nœuds ou en faisceaux. Le tissu nodal est constitué des : - Nœud de Keith et Flack, appelé aussi nœud sinusal. Il est situé dans la paroi de l’oreillette droite, c’est lui qui entraîne le cœur entier (60 à 100 battements / mn) - Nœud d’Aschoff-Tawara, appelé aussi nœud auriculo-ventriculaire, il est situé dans la cloison interauriculaire et a son rythme propre (40 / mn) - Faisceau de Hiss, situé dans la cloison interventriculaire - Réseau de Purkinje, situé dans la paroi des ventricules

101 L’innervation du cœur Elle est assurée par des branches issues : - du nerf phrénique pour le péricarde - du pneumogastrique et du grand sympathique formant le plexus cardiaque

102 5.5. Les rapports du cœur Le cœur est situé dans le médiastin antérieur, mais n’est pas médian : 1/3 est situé à droite de la ligne médiane, 2/3 sont situés à gauche. La face antérieure du cœur est en rapport avec le plastron sterno- costal du 2 ème au 5 ème espace intercostal, ce qui délimite l’aire cardiaque. Sa face inférieure repose sur le diaphragme. Sa face gauche répond à la face médiastinale du poumon gauche. La base est en rapport avec les organes du médiastin postérieur : l’œsophage, l’aorte, la grande veine azygos, le canal thoracique et la face antérieure des corps vertébraux dorsaux de D6 à D8. La bifurcation trachéale est, quant à elle, plus haute et nettement au- dessus de la base du cœur.

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104 5.6. Projection du cœur sur la paroi thoracique

105 FIN


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