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40èmes Journées annuelles - SGOC - LA BAULE 30-31 MAI 2008 Am é liorer la prise en charge des AVC âg é s en soins de suite É tude r é trospective sur 2.

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1 40èmes Journées annuelles - SGOC - LA BAULE MAI 2008 Am é liorer la prise en charge des AVC âg é s en soins de suite É tude r é trospective sur 2 ans en neurologie et en soins de suite au CHD de la Roche sur Yon P. Lermite, P. Lejeune, P. Bercelli, J. Lebreton, N. Aubry-Ratovondriaka, C. Urbanczyk

2 Introduction Pathologie fr é quente : AVC par an en France, dont en Vend é e (avec AIT). 3 è me cause de mortalit é. Pathologie grave : d é c è s, handicap, troubles des fonctions cognitives, aphasie … 1 è re cause de handicap chez l adulte. Pathologie du sujet âg é HAS : Accident Vasculaire C é r é bral. Mars 2007 F. LALY et al. : Caract é ristiques et devenir des accidents vasculaires c é r é braux du sujet âg é. Rev. G é r ; 30 :

3 Objectifs D é terminer les crit è res de s é lection des patients vers les structures d aval. Caract é riser ces patients et leur devenir, en fonction de la structure choisie. Comparer aux donn é es de la litt é rature.

4 M é thodes Crit è res d inclusion Age à 70 ans AVC constitu é admis en neurologie CHD De janv à d é c Transf é r é s en SSR / MPR - CHD Crit è res d exclusion Hospit. Hors neuro. Diagnostics diff é rentiels (AIT, tumeurs h é morragiques, s é quelles d AVC … ) RAD direct Transfert hors CHD DCD

5 Population des AVC en Neurologie Nombre de s é jours : 579 [CIM10 : I61- à I66-] Nombre de patients : 557 Age moyen : 68,9 ans [m é diane : 71 ans, max. 98 ans] Sex ratio : 1,37 DMS : 15,16 jours [m é diane : 12 jours] Orientation : D é c è s : 4,61 % Domicile : 57,51 % Mutation/Transfert en SSR/MPR : 26,8 %

6 Population des cas retenus Nombre de s é jours : 64 ; 49 en SSR et 15 en MPR Age moyen : 80,8 ans [m é diane : 80,5 ans, max. 98 ans] Sex ratio : 1,06 DMS (Neurologie) : 26,03 jours [m é diane : 22 jours] Type d AVC : 17 h é morragiques, 47 isch é miques Rankin moyen : 3,8

7 SCORE DE RANKIN (RSS) 0 – Aucun symptôme. 1 – Pas d incapacit é en dehors des symptômes : activit é s et autonomie conserv é es. 2 – Handicap faible : incapable d assurer les activit é s habituelles, mais autonomie. 3 – Handicap mod é r é : besoin d aide mais marche possible sans assistance. 4 – Handicap mod é r é ment s é v è re : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide. 5 – Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanents.

8 Analyse des cas à l entr é e en SSR et MPR (1) Age moyen Sex ratio Type AVC (% h é morragique) DMS (Neurologie) m é diane max. SSR MPR 81,5 78,5 (p = 0.055) 0,96 1,5 24,5 % 33,3% 27,33 21,

9 Analyse des cas à l entr é e en SSR et MPR (2) Rankin Aphasie Troubles cognitifs Troubles psychiatriques Complications Comorbidit é (s) SSR MPR 3,883,67 1/5 avec R.=5pas de R. >4 34,7 %46,7 % 14,3 %6,7 % 24,5 %20 % 83,6 %60 % (p = 0,02) 34,7 %6,7 % (p = 0,03)

10 Modes de sortie D é c è s Retour à domicile aides Maison de retraite EHPAD SLD Mutations intra. SSR MPR 14,3 %20 % 38,7 %66,6 % 6,1 % 6,7 % 16,3 %6,7 % 24,4 %- 31

11 Recherche de diff é rences à l entr é e SSR MPR Age moyen peu significatif : 81,5 ans 78,5 ans les extrêmes sont diff é rents: 98 ans 85 ans M é diane : 82 ans 79 ans Co-morbidit é s : troubles cognitifs, et autres, touchaient : 34,7 % 6,7 % Complications : 83,6 % 60 %

12 Recherche de diff é rences à l entr é e Le RANKIN : la moyenne n est pas diff é rente entre les 2 services à l entr é e, mais aucun Rankin à 5 en MPR, 10 Rankin à 5 en SSR. Les autres crit è res ne sont pas significativement diff é rents..

13 Recherche de diff é rences à la sortie : Retour Domicile ant é rieur SLD GIR moyen SSR MPR 38,7 % 66,6% 22,4 % 0 2,59 3,25 (p = 0,003)

14 Donn é es de la litt é rature 14 articles ont é t é consult é s,dont une m é ta- analyse (A. Dauphin) de 68 articles, sur les crit è res de choix des fili è res de soins et diff é rents statistiques, selon l âge ou les co- morbidit é s par exemple. A. DAUPHIN, A. THEVENON : Crit è res de choix des fili è res de soins dans la r éé ducation de l h é mipl é gie vasculaire. Ann. R é ad. M é d. Phys ; 40 : R. LAUNOIS & al. : Suivi d une cohorte de 213 accidents vasculaires c é r é braux pendant un an.

15 Donn é es de la litt é rature L é tat ant é rieur, (mesur é par l indice de Barthel, ou Rankin), y compris l âge, ainsi que la gravit é de l AVC : sont des facteurs pr é dictifs du retour à domicile, et du devenir fonctionnel. Mais l âge, pris isol é ment, n est pas un facteur de mauvais pronostic, de même que l aphasie. J.C. DAVIET et al : Facteurs pr é dictifs du devenir fonctionnel et du retour à domicile, apr è s un premier accident vasculaire h é misph é rique. Ann. De R é ad. Med. Phys ; 49 : S. BAGG, MD and al. Effect of Age on Functional Outcomes After Stroke Rehabilitation. Stroke jan.2002

16 Donn é es de la litt é rature L AGE = P. CALMELS > 80 ans : D é c è s + nombreux Moins de retour à domicile Avec : d é c è s pr é coce avant J15 : 46 % avant J90 : 33 % Mais à 6 mois : l âge n est pas un facteur de mauvais pronostic fonctionnel. P. CALMELS et al. L âge constitue-t-il un facteur pronostique du devenir apr è s un premier accident vasculaire c é r é bral ? Ann. R é ad. M é d. Phys – 48 :

17 Donn é es de la litt é rature L AGE = C. CHABOT - HENRY > 85 ans : - à J30 : le taux de mortalit é du groupe tr è s âg é est de 31 % vs 18 %. - Le taux de d é pendance fonctionnelle (Rankin > 3) est plus important : 79 % vs 48 %. C. CHABOT-HENRY et al.: Accidents vasculaires c é r é braux chez les plus de 85 ans en Martinique. Revue de G é riatrie – 27 :

18 Donn é es de la litt é rature On peut donc observer : Le grand âge (> 77 ans), s il est un risque de sur- mortalit é pr é coce, ne semble pas être un facteur de mauvaise r é cup é ration fonctionnelle, même si on observe moins de retours au domicile.

19 Donn é es de la litt é rature De même que : le type d AVC : isch é mique ou h é morragique, Le côt é de l atteinte motrice, ou, La pr é sence ou non d aphasie, La pr é sence de troubles cognitifs pr é coces, La d é pression (trait é e).

20 Donn é es de la litt é rature En revanche : L é tat ant é rieur, particuli è rement les facteurs de risque vasculaire, La polypathologie, Les incapacit é s pr é -existantes, Les troubles cognitifs persistants, L incontinence urinaire apr è s J15, L h é mi-n é gligence persistante Sont des facteurs de mauvais pronostic fonctionnel. J.M. JACQUOT, D. STRUBEL : Personnes âg é es victimes d accident vasculaire c é r é bral: Quelle orientation apr è s la phase aigu ë. Rev. G é riatrie ; 28 : B. DOBKIN: Rehabilitation after stroke. N Engl J Med. 2005:

21 Commentaires Se comparant aux donn é es de la litt é rature : concernant les personnes tr è s âg é es : On observe les mêmes probl è mes, avec des r é sultats similaires concernant : les d é c è s, les complications, les co- morbidit é s, Et un avenir identique : Moins de retour à domicile, Plus d admission en SLD, Davantage de handicap (Rankin – GIR)

22 Commentaires Les AVC pris en charge en SSR, au CHD de LA ROCHE SUR YON, et venant de Neurologie, sont : Plus âg é s (jusqu à 98 ans), Ont davantage de facteurs de risque, Ont davantage de co-morbidit é s et complications à l entr é e, Sont davantage d é pendants (RANKIN), Retournent moins au domicile.

23 Commentaires - Sont donc plus fragiles, - Et n é cessitent une prise en charge g é riatrique particuli è re, tout autant qu une r é adaptation fonctionnelle adapt é e. En MPR : pour les plus aptes à b é n é ficier d une r é adaptation fonctionnelle « intensive » En SSR : pour une prise en charge plus globale. Le choix, fait par le service de Neurologie, est implicite, mais semble correspondre à une estimation des capacit é s de r é cup é ration, bas é es sur l âge, les co-morbidit é s, les complications.

24 Commentaires Les patients admis en SSR sont r é put é s avoir moins besoin de r éé ducation fonctionnelle, ou être moins capable de supporter une r éé ducation fonctionnelle intensive. Le choix, d implicite, doit devenir explicite, en collaboration avec les neurologues et les MPR. Les SSR doivent am é liorer et augmenter leurs moyens en kin é sith é rapeutes, orthophonistes, en particulier.

25 Commentaires Peut-on mieux orienter les personnes âg é es apr è s la phase aigu ë ? Sans doute: En individualisant mieux la s é lection des patients. En é valuant pr é coc é ment les PA. En é quipe multidisciplinaire. (Evaluation g é riatrique) En incluant les aidants. En r éé valuant r é guli è rement les progr è s.

26 Conclusion Nous esp é rons que les nouveaux d é crets et les restructurations en cours concernant les Soins de Suite et de R é adaptation, permettront d am é liorer notre prise en charge. (Fili è re AVC-GERIATRIE) D é cret n° 2008 – 376 du 17 avril 2008, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l activit é de Soins de Suite et de R é adaptation.

27 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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