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Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr Claire Brunaud – Centre Alexis Vautrin Curiethérapie des cancers de.

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1 Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr Claire Brunaud – Centre Alexis Vautrin Curiethérapie des cancers de lendomètre

2 Introduction Cancer le plus fréquent de la sphère génitale féminine Diagnostic au stade I clinique dans 80% des cas Survie à 5 ans > 80%

3 Stratégie thérapeutique Stades IV exclus Patientes médicalement opérables: Stades I clinique: Chirurgie première Traitement complémentaire en fonction des facteurs pronostiques: curiethérapie et/ou RTE Stades II cliniques: RTE / Curiethérapie utéro-vaginale première, chirurgie, Patientes non opérables Association radio curiethérapique exclusive

4 Rôle du Traitement Adjuvant Récidives loco-régionales après chirurgie seule: Concernent 4 à 20% des patientes Sont situées à 75% dans le 1/3 supérieur du vagin Taux de rattrapage des récidives vaginales isolées: 13% à 70% des cas, en labsence de RTE initiale

5 Stadification FIGO 1989 STADE I : cancer limité au corps I A : limité à l'endomètre I B : < 50 % du myomètre I C : 50 % du myomètre STADE II : envahissement du corps et du col II A : endocervical glandulaire II B : stroma du col STADE III : cancer étendu au delà de l'utérus III A : séreuse, et/ou des annexes, et/ou cytologie péritonéale positive III B : métastases vaginales III C : métastases ganglions pelviens et/ou ganglions para- aortiques STADE IV : envahissement de la vessie ou intestin ou à distance IV A : vessie et/ou muqueuse intestinale IV B : métastase à distance incluant les ganglions intra- abdominaux et/ou inguinaux

6 Stadification FIGO 2009 STADE I : cancer limité au corps I A : limité à l'endomètre ou < 50 % du myomètre I B : 50 % du myomètre STADE II : envahissement du corps et du stroma du col STADE III : cancer étendu au delà de l'utérus III A : séreuse, et/ou des annexes III B : métastases vaginales et/ou paramètres envahis III C : métastases ganglions pelviens (IIIC1) ganglions para- aortiques et/ou pelviens (IIIC2) STADE IV : envahissement de la vessie ou intestin ou à distance IV A : vessie et/ou muqueuse intestinale IV B : métastase à distance incluant les ganglions intra- abdominaux et/ou inguinaux

7 Indications de traitement adjuvant Stade I: Groupes pronostiques Selon stade et type histologique Stade I Faible risque Stade IA grade 1 ou 2 Stade I risque intermédiaire Stade IA grade 3 Stade IB grade 1 ou 2 Stade I Haut risque Histo type 2 (séro papillaire, cellules claires, carcinosarcomes) IB grade 3 I avec emboles

8 Indications de traitement adjuvant Stade I: chirurgie première Traitement complémentaire Stade I Faible risque Pas de traitement complémentaire Option: curie du fond vaginal si envahissement myomètre Stade I Risque intermédiaire Curie du fond vaginal Stade I Haut risque RTE pelvienne +/- curiethérapie du fond vaginal

9 Curiethérapie: débit de dose BDDPDRHDD AmbulatoireNon Oui RadioprotectionPartielleComplète OptimisationNonOui Avantage à la curiethérapie HDD

10 Curiethérapie à haut débit de dose Réalisation Examen gynéco pour vérifier la bonne cicatrisation vaginale Mise en place de lapplicateur: cylindre percé de 1 ou 2 canaux parallèles

11 Dosimétrie Dosimétrie standardisée possible: dose prescrite à 5 mm de profondeur par rapport à lapplicateur (donc à la muqueuse vaginale) équivalent Gy: 3 X 7 Gy, 4 X 5 Gy… Longueur traitée: 1/3 supérieur du vagin (environ 3 cm)

12 Tolérance Effets secondaires immédiats: Habituellement aucun symptôme Éventuellement pertes vaginales, irritation vésicale Effets secondaires tardifs: Pas de complications sévères vésicales ou rectales Complications vaginales seules dans <5% des cas Télangiectasies, synéchies, fibrose Majorées Si traitement du vagin sur toute sa hauteur Si dose élevée Si absence dactivité sexuelle Si dyspareunie proposer dilatations vaginales et lubrification

13 Curiethérapie post opératoire: conclusion Indiquée dans les stades I de pronostic intermédiaire; en option dans les tumeurs de bon pronostic si atteinte myomètre Résultats: récidives vaginales < 5% pour un taux de complications sévères < 5% Peut être associée à la RTE pelvienne dans les formes de haut risque Intérêt de la curiethérapie HDD de réalisation simple et ambulatoire

14 Stades II Radiothérapie externe +/- curie indiquée pour tous les stades II Si Atteinte cervicale macroscopique atteinte paramétriale potentielle Intérêt dun traitement pré opératoire par RTE pelvienne associée à curiethérapie utéro-vaginale suivie de chirurgie

15 Traitement des cancers de lendomètre inopérables Patientes inopérables: distinguer 2 cas de figure Pour raisons médicales Moins de 10% des patientes actuellement Pour stade élevé Atteinte ganglionnaire étendue sur bilan Atteinte vaginale étendue Présence dune métastase vaginale basse synchrone (à discuter)

16 Stadification clinique 1971

17 Historique Packing au Radium Problème de radioprotection Incertitudes dosimétriques (chevauchement des tubes)

18 Système du Parapluie Système du « Parapluie » de Me Pernot Décrit en 1977 « Technique de curiethérapie endo-utérine par fils diridium 192 (dite « en parapluie ») pour adénocarcinome du corps utérin. M Pernot. J Radiol. Electrol. 1977, 58(5); p Iridium 192, chargement différé, contrôle radio possible 2 boucles en croix permettant une répartition plus homogène des sources dans lutérus En association à un temps utéro vaginal premier

19 « Parapluie »

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23 Publication Dr Pernot , 104 patientes: stade I 75% II 15% 52 curie seule 52 RTE + curie Résultats 5y OS 50% 42% groupe curie seule 60% groupe RTE + Curie p y DFS 66% 5y CL: 88% Complications sévères: 17% Radiation therapy alone for medically inoperable patients with adenocarcinoma of the endometrium Taghian A, Pernot M, Hoffstetter S, Luporsi E, Bey P. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15(5):

24 Autres publications Grande hétérogénéité des études Stades/ opérabilité Modalités thérapeutiques Curie seule RTE + curie Modalités de la curiethérapie Radium/ Césium/ Iridium bas débit/ sources Co/ Iridium haut débit Quantité de radium mg hr/ Dosi 2D rares séries avec dosi 3D Résultats CL: 71 à 100%, en moyenne 85% à 5 ans DFS: 66 à 90% à 5 ans OS: 25 à 60% à 5 ans Complications sévères: 3 à 21%, en particulier digestives, liées à la proximité de l intestin grêle par rapport au corps utérin

25 AuteurAnnéesNb ptes StadeTraitementSuivi5y OS5y DFSCLCpl Rouannet I à IIIRTE 45 Gy bT Radium puis Cesium > 5 ans58%55%75%3% Kupelian Eifel I: 116 I à IV: 33 bT seule RTE + bT St I II: 87% St III IV 50% 86% st I II 3% Chao Grisgsby Perez IbT seule 26 bT RTH faible 10 bT RTH forte ans82%IA 100% IB 88% ? Kucera Knotte Pötter IbT HDR seule : 4 X 8.5 Gy tandem + 1 cylindre vaginal 7 Gy 60%85%76% IA 85% IB 68% 4.6%

26 Curie seule ou RTE + Curie? En faveur de Curie seule Risque ganglionnaire faible pour stades I surtout si myomètre < 50% et grade 1-2 Diminuerait risque de complications sévères RTE difficile techniquement si obésité morbide En faveur de RTE + curie Staging exact et grade inconnus si pas de chirurgie donc risque ganglionnaire difficile à extrapoler Si 30 Gy de RTE peu de risque de complications Durée de curie longue (120 h) en alitement strict si curie seule Fonte partielle de la tumeur intra utérine permettant une meilleure mise en place de lapplicateur

27 Protocole CAV Radiothérapie externe première Si N0 sur imagerie: pelvis 30 Gy/ 15 fractions La dose délivrée par la curie aux aires ganglionnaires doit suffire pour compléter la dose aux ganglions à environ 45 Gy Si ADP visibles: Plutôt 45 Gy en 25 fractions Curie endo utérine: PDR Objectif de dose Gy au total sur CTV Volume cible CTV: utérus en totalité (+ col) + tiers supérieur du vagin

28 Applicateur Sonde en Y En labsence de moulage Packing vaginal Suture des petites lèvres Moulage vaginal

29 Déroulement pratique Sous anesthésie

30 Déroulement pratique Dilatation cervicale plus poussée que pour curie de col

31 Mise en place de la première « branche » du Y si possible dans une corne utérine Contrôle de sa position par hystérographie

32 Hystérographie

33 Retrait hystérographe + spéculum Mise en place du moulage vaginal Mise en place de la seconde « branche » du Y

34 Contrôle scopique final

35 Solidarisation des branches en Y par vis Solidarisation du moulage (scotch)

36 Radiographies orthogonales

37 Scanner dosimétrique Anatomie utérine favorable

38 Scanner dosimétrique Anatomie utérine défavorable

39 Dosimétrie Objectif: Volume irradié en poire inversée par rapport au cancer du col

40 Optimisation sur points de dose en distance Points doptimisation répartis à la surface du volume « utérus » Distribution des points de dose sur la surface du volume cible tous les 5 mm Isodose de traitement passe par ces points de dose Limitation possible des variations de temps darrêt entre deux positions voisines par un coefficient (Dwell Time Gradient Restriction) Association si nécessaire à optimisation graphique Cancers endomètre: 7 patientes (Thèse F. Ahmad) Comparaison à dosi manuelle Couverture VC identique (92 vs 91%) Diminution de lirradiation tissus sains : 50 vs 63% (donc COIN) D2cc rectum: 197 vs 132%; D2cc vessie: 153 vs 109% Méthode plus rapide Autre possibilité: IPSA Nécessite définition précise des volumes Définition des contraintes de dose *Van de Laarse R & Prins T in Brachytherapy from radium to optimization; Mould et al editor, 1994

41 Optimisation sur points de dose en distance

42 Isodose de traitement faceprofil

43 Répartition des isodoses: anatomie favorable

44 Répartition des isodoses: anatomie défavorable

45 Évaluation de dose HDV Pas de recommandation publiée OARs: doses recommandées en curie de col CTV: D90?

46 Dose intestinale souvent élevée car beaucoup de tube digestif moulé sur lutérus

47 Conclusion: curie endo utérine Technique simple Intérêt pour patientes inopérables pour raisons médicales Intérêt aussi pour patientes inopérables pour extension tumorale; mais risque de récidive loco régionale/ à distance important Au CAV 5 à 10 patientes par an


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