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27 et 29 juin 2011 Erreurs médicamenteuses PARLONS EN !! Aline Mousnier Véronique Pellissier Coordination OMEDIT PACA CORSE.

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1 27 et 29 juin 2011 Erreurs médicamenteuses PARLONS EN !! Aline Mousnier Véronique Pellissier Coordination OMEDIT PACA CORSE

2 2 UN CONSTAT ET POURTANT… Les erreurs médicamenteuses sont encore TROP FRÉQUENTES ! (ENEIS 1 et 2) LES MÉDICAMENTS SONT DE PLUS EN PLUS SÛRS Exigences liées à l’AMM, pharmacovigilance…

3 3 Densité d’incidence des EIG évitables selon les expositions et les mécanismes les plus fréquents Part des EIG Causes H Part des EIG pendant H Part des EIG Causes H Part des EIG pendant H Procédures Dont acte invasif Dont intervention chirurgicale 2% 1.8% 0.6% 1.8/ / % 0.9% 0.6% 0.9/ /1000 Produit de santé Dont médicament 1.1% 0.7% 0.7/ / % 1.3% 1.1/ /1000 Infections liées aux soins 0.2%0.5/ %0.9/1000 ENEIS 1 ENEIS 2

4 4 L’ERREUR MÉDICAMENTEUSE L’ERREUR MEDICAMENTEUSE est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient

5 5 5 Évènement indésirable médicamenteux Évènement Iatrogène Médicamenteux Iatrogénie : ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale ou de recours aux soins ou de l’utilisation d'un produit de santé. (Glossaire des vigilances, afssaps, juillet 2007) CONSEQUENCE Erreur médicamenteuse : écart évitable par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge médicamenteuse du patient [...] qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient. (Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC, janvier 2006) CAUSE

6 6 Types d’erreurs médicamenteuses : Précurseurs ou accidents? 

7 7 LATENTE L’erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient Il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient POTENTIELLE AVEREE L’erreur résulte de l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique...  Les facteurs contributifs d’un évènement sont les mêmes quelque soit la nature de l’évènement

8 8 LE PRINCIPE DE L’ICEBERG PYRAMIDE DE BIRD Tout accident est précédé d’incidents précurseurs 600 événements précurseurs pour un accident grave 

9 9 NÉCESSITÉ D’ORGANISER LA SÉCURITÉ DU SYSTÈME Les systèmes sont de plus en plus complexes Repérer les points à risque Et… AGIR ! Plusieurs étapes, plusieurs acteurs, Flux important d’information et de produits Nos erreurs - et non nos fautes - sont les contreparties de nos performances L’homme, irremplaçable pourtant, est le maillon faible Dans toute activité 80% des causes premières d’accidents sont liées à des erreurs humaines

10 10 C HAQUE ÉTAPE du circuit est SOURCE D ’ ERREURS POTENTIELLES pouvant mettre en JEU LA SÉCURITÉ DU PATIENT. LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT Prescription Dispensation Administration Commande Livraison

11 11 Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety Department of Health, HAS, guide " Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments", 2011 LA RÈGLE DES 5 B UTILISATION SECURISÉE du MEDICAMENT Bon Bonne Bon

12 12 LA PRÉVENTION POUR ÉVITER UN NOUVEL INCIDENT ! Un établissement sûr est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace Et qui contribue à une culture de la sécurité

13 13 Les EIG = un enjeu important pour la sécurité des soins Une culture à développer au niveau de chaque établissement de santé - Culture non punitive: de la faute à l’erreur non intentionnelle Une politique institutionnelle de la qualité et gestion des risques Des mesures de prévention des risques - Identification des situations à risques - Développer la notification des EI en vue de leur analyse et de la mise en place des actions correctrices - Renforcer les bonnes pratiques

14 14 Axes d’amélioration en région de la PEC médicamenteuse Etat des lieux de la situation régionale Bilans annuels des rapports d’étape du CBU Résultats des autoévaluations du CBU selon la méthodologie régionale Réunions de retour d’expérience avec ES en PACA

15 15 Axes d’amélioration en région de la PEC médicamenteuse Priorités Sensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses Renforcer le signalement des erreurs médicamenteuses Mutualiser actions sur retour d’expériences (recommandation pour solutions hypertoniques) Mise à disposition d’outils régionaux pour la PEC du traitement personnel du patient

16 16 DÉCLARER LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES ! Pourquoi? Qui ? Comment ? La déclaration doit être simple et facile Tout événement est porteur d’enseignement Chaque acteur de santé peut et doit déclarer Développer une CULTURE NON PUNITIVE

17 17 DÉCLARER Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps Les ÉVÈNEMENTS Indésirables Médicamenteux (EIM) L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces. Que déclarer ? N’ ATTENDEZ PAS LA SURVENUE D ’ UN EIM POUR DÉCLARER UNE ERREUR OU UN RISQUE D ’ ERREUR !

18 18 DÉCLARER Comment déclarer? Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables (EI) en vigueur dans votre établissement

19 19 - Effets Indésirables Ne pas oublier la fiche de pharmacovigilance à transmettre à l’AFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice

20 20 DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M. La plaquette OMEDIT PACA CORSE

21 21 Pour les ERREURS Médicamenteuses, Utiliser la plaquette OMEDIT PACA CORSE Modalités

22 22 Le diaporama de présentation aux équipes DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M.

23 23 OBJECTIFS DE CETTE SENSIBILISATION -Un bénéfice collectif -Prévenir (éviter que L’EM ne se reproduise) en analysant les déclarations et en proposant des solutions Pour cela il est impératif d’améliorer le taux de déclaration d’améliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses -Faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale -Améliorer les organisations et les pratiques, au-delà de son établissement de santé


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