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Abdomens Aigus de l'Adulte1 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires. Docteur Erik MØLLER Mai 2006.

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1 Abdomens Aigus de l'Adulte1 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires. Docteur Erik MØLLER Mai 2006

2 Abdomens Aigus de l'Adulte2 Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires (1) Comment, en soins primaires, avec une faible prévalence des maladies graves et des maladies souvent vues au stade précoce, ne pas méconnaître une pathologie potentiellement grave ?

3 Abdomens Aigus de l'Adulte3 Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires (2) Conduite de linterrogatoire et de lexamen clinique. Quand solliciter un avis chirurgical ? Quand hospitaliser en urgence ? Dans quels cas garder (le) ou la patiente en ville, modalités de la surveillance, bilan.

4 Abdomens Aigus de l'Adulte4 Prévalence en médecine générale (Source : Observatoire de la médecine générale) Les « plaintes » abdominales représentent 3 à 4% des actes en consultation de médecine générale. Les « ventres douloureux aigus » ont une incidence de 4% en consultation de médecine générale. On estime entre 5 et 10% les retards de diagnostic « préjudiciable » ( Source Association Française de Chirurgie)

5 Abdomens Aigus de l'Adulte5 LINTERROGATOIRE EN PRATIQUE Linterrogatoire : méthodique, appareil par appareil sans ce focaliser sur le diagnostic « avancé » par le malade ou le résultats dexamens complémentaires pathologiques : un(e) patient(e) peut avoir une lithiase biliaire et un ulcère duodénal ou un cancer du colon droit… Un THERMOMETRE La température : est souvent « prise » par la main de la mère sur le front de sa progéniture ou … Un THERMOMETRE est un outil aussi simple quindispensable.

6 Abdomens Aigus de l'Adulte6 LEXAMEN CLINIQUE Est souvent délaissé au « profit » des échographies, scanner et autres I.R.M…………… Il ne doit pas être le « parent pauvre » de la panoplie LEXAMEN CLINIQUE EST UN DES ELEMENTS ESSENTIELS, AVEC LANAMNESE, DE LA DEMARCHE DECISIONNELLE.

7 Abdomens Aigus de l'Adulte7 Les conditions de lexamen clinique Patient(e) détendu(e) bien à plat, ne respirant pas « par labdomen » Rien nest plus subjectif quune défense abdominale : il faut prendre son temps pour amadouer un ventre Rien nest plus subjectif quune défense abdominale : il faut prendre son temps pour amadouer un ventre. Le toucher vaginal nest jamais indolore, la mobilisation utérine et la palpation des cul de sac doivent être expliquées à la patiente : La bonne Question : Ressentez-vous la même douleur que celle qui vous a amené à consulter? La bonne Question : Ressentez-vous la même douleur que celle qui vous a amené à consulter?

8 Abdomens Aigus de l'Adulte8 Abdomens Aigus au quotidien Appendicite Sigmoïdite Cholécystites Hernies étranglées G.E.U Salpingites Colique Néphrétique Clinique Biologie Rx Conventionnelle Échographie T.D.M I.RM. Endoscopie Cœlioscopie

9 Abdomens Aigus de l'Adulte9 UNE REGLE DOR Lexamen clinique Il ne faut surtout pas hésiter à le répéter au moindre doute

10 Abdomens Aigus de l'Adulte10 Au terme de lexamen clinique

11 Abdomens Aigus de l'Adulte11 LES FAUSSES IDEES RECUES Appendicites 1. Une fièvre élevée dans les 24 premières heures dune douleur iliaque droite 2. Lappendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez lenfant 3. La douleur au toucher rectal Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite quune appendicite. Nexiste que dans lesprit des mères inquiètes. Est un mythe : elle ne se voit quen présence dun abcès du Douglas ou dans les appendicites pelviennes.

12 Abdomens Aigus de l'Adulte12 VERITES CLINIQUES Appendicites / Cholécystites La douleur appendiculaire Débute souvent à lépigastre. Elle est rarement intense au début mais continue et insomniante. Elle saccompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro- Entérites) La douleur provoquée à la décompression a une forte sensibilité. La douleur biliaire Est plus volontiers épigastrique que sous costale droite siège de prédilection des douleurs coliques. Linhibition inspiratoire a une forte spécificité. La douleur provoquée à la percussion du foie a une forte sensibilité surtout chez lobèse.

13 Abdomens Aigus de l'Adulte13 LES FAUSSES IDEES RECUES Hernies / Colique néphrétique / GEU Les hernies Non étranglées ne sont pas responsables de douleurs. Non étranglées ne sont pas responsables de douleurs. Léchographie na pas sa place dans le diagnostic des hernies (compliquées ou non) qui est exclusivement clinique. Léchographie na pas sa place dans le diagnostic des hernies (compliquées ou non) qui est exclusivement clinique. Un doute est fréquent entre hernie crurale étranglée et adénopathie : il sera levé par lintervention et elle seule. Colique néphrétique et hépatique Une échographie (ECT) normale nélimine pas le diagnostic. LE.C.T abdominale « conventionnelle » ne dépiste pas les calculs vésiculaires de moins de 3 mm. Echo- Endoscopie.(Valeur dune cytolyse) LE.C.T rénale est souvent normale au tout début de la crise. (Valeur de la bandelette) Grossesses Extra- utérines Un taux de béta-HCG nul ne permet déliminer une GEU

14 Abdomens Aigus de l'Adulte14 Appendicites : Les enjeux Lappendicite aiguë nest en cause que dans 50% des douleurs de la F.I.D.(Rapport A.F.C 2004) Il est donc essentiel de définir une stratégie diagnostique visant à éviter des actes chirurgicaux « inadaptés » sans augmenter le taux dappendicites compliqués et, si possible, au moindre coût pour la collectivité.

15 Abdomens Aigus de l'Adulte15 Appendicites : Les petits signes La décompression brutale de la fosse iliaque gauche provoque une douleur à droite : signe de valeur surtout chez lobèse.

16 Abdomens Aigus de l'Adulte16 Appendicites : Le poids de lhistoire ou les « faux amis » « Les signes cliniques sont loin de toujours avoir une intensité dexpression égale ou parallèle à lintensité des lésions, les signes cliniques sont très souvent, presque régulièrement, plus légers que les lésions. » Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. MAIS les lésions sont bien plus souvent SOUS-ESTIMEES Labsence de parallélisme anatomo - clinique est classique et vérifiée dans la pratique MAIS les lésions sont bien plus souvent SOUS-ESTIMEES …

17 Abdomens Aigus de l'Adulte17 Appendicites : Le poids de lhistoire ou les « faux amis » Suite « Si lappendicite chronique était moins ignorée, moins méconnue, moins souvent niée avec une légèreté qui se grime de fausse science, bien des péritonites appendiculaires seraient évitées » « Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. » Il sagit là de formes historiques de lépoque, abâtardies par des traitements inadaptés, des formes asthéniques ancestrales, des formes du vieillard et du nourrisson. Répétons le : L appendicite subaiguë ou chronique en dehors du vieillard et du nourrisson, de limmunodéprimé NEXISTE QUE DANS LE LESPRIT DES MERES INQUIETES++++

18 Abdomens Aigus de l'Adulte18 Appendicites : Quels examens ? Il ny a aucun examen, en particulier radiologique, qui puisse affirmer le diagnostic. Il ny a aucun examen, en particulier radiologique, qui puisse affirmer le diagnostic. Les examens biologiques, radiologiques et échographiques peuvent parfois être utiles pour éliminer dautres pathologies.

19 Abdomens Aigus de l'Adulte19 Appendicites : la clinique reste la clef du diagnostic Appendicites : la clinique reste la clef du diagnostic. EN CAS DE DOUTE

20 Abdomens Aigus de l'Adulte20 Appendicites : Les symptômes Une fièvre élevée Une fièvre élevée dans les 24 premières heures dune douleur iliaque droite La température au début oscille entre 37°5 et 38°5. Lappendicite subaiguë Lappendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez lenfant Le ralentissement du transit des matières et des gaz est très fréquent. adénolymphite Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite quune appendicite. Trop de patients affirment ne pas avoir de fièvre sans avoir pris leur température. Nexiste que dans lesprit des mères inquiètes Nexiste que dans lesprit des mères inquiètes. La diarrhée oriente plutôt vers une gastro-entérites ou une appendicite méso-coeliaque.

21 Abdomens Aigus de l'Adulte21 Appendicites : La clinique La douleur appendiculaire Débute souvent à lépigastre. Elle est rarement intense au début mais continue et insomniante. Elle saccompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites)

22 Abdomens Aigus de l'Adulte22 Appendicite : lexamen La défense pariétale est parfois évidente. subjective -Mais cest une donnée subjective (expérience du clinicien) : il faut savoir prendre son temps et «amadouer» un ventre rebelle (enfants peu compliants, sujets pusillanimes, obèses …) -Souvent absente, au début, dans les formes ectopiques. La douleur provoquée à droite à la décompression de la fosse iliaque gauche a la même valeur. La douleur au toucher rectal manque souvent en dehors dun abcès du Douglas ou dune appendicite pelvienne. Le toucher vaginal apporte des arguments par sa négativité.

23 Abdomens Aigus de l'Adulte23 Sensibilité et spécificité des signes cliniques pour le diagnostic dappendicite aiguë. ABDOMENS AIGUS : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE Rapport présenté au 106ème congrès français de chirurgie (2004) SymptômesSensibilité (%)Spécificité (%) Douleurs FID 8153 Nausée Vomissements Début Douleur avant vomissements Anorexie 8466 Examen Clinique Fièvre 6769 Défense Sensibilité FID 6369 Douleur à la décompression 6858 Douleur à la contraction du psoas 1696

24 Abdomens Aigus de l'Adulte24 Au total Ni lutilisation de scores ni celle de lordinateur comme aide au diagnostic ne semblent pour linstant probantes. Si lon veut donc améliorer les performances diagnostiques, il faut sastreindre à un examen clinique soigneux et répété et utiliser à bon escient des examens complémentaires.

25 Abdomens Aigus de l'Adulte25 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (1) « Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, les éléments qui, lorsquils sont associés, permettent de surseoir à la chirurgie sont : »

26 Abdomens Aigus de l'Adulte26 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (2) 1. Labsence de réaction pariétale à la palpation abdominale 2. Labsence de température supérieure ou égale à 38° 3. Labsence dhyperleucocytose supérieure à éléments/ml » Ces éléments cliniques négatifs ne doivent surtout pas faire récuser le diagnostic.

27 Abdomens Aigus de l'Adulte27 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (3) Ils témoignent seulement de labsence durgence chirurgicale immédiate. Ils témoignent seulement de labsence durgence chirurgicale immédiate. La valeur prédictive négative de lassociation de ces 3 signes est en effet de 100% pour le diagnostic dappendicite aiguë GRAVE+++ La valeur prédictive négative de lassociation de ces 3 signes est en effet de 100% pour le diagnostic dappendicite aiguë GRAVE+++

28 Abdomens Aigus de l'Adulte28 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (4) Un nouvel examen clinique, à domicile ou en hospitalisation, par le même médecin, est IMPERATIF dans les 6 à 12 heures suivantes. Cette attitude dobservation active réduit le taux dappendicectomie inutile de 14-27% à 4-10% sans augmenter le risque de perforation appendiculaire.

29 Abdomens Aigus de l'Adulte29 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (3) « Si des antalgiques ou antispasmodiques ont été prescrits, ils ne doivent pas être renouvelés avant un nouvel examen clinique effectué au terme de leur délai defficacité thérapeutique. » Affirmation plus discutable en pratique mais mieux vaut pécher par excès de prudence……

30 Abdomens Aigus de l'Adulte30 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (4) « Devant une douleur abdominale ou pelvienne non étiquettée, une antibiothérapie aveugle ne doit pas être utilisée comme test thérapeutique » Cette règle est intangible : sa transgression expose au risque de péritonite asthénique redoutable.

31 Abdomens Aigus de l'Adulte31 Appendicites : Les pièges Les cas douteux sont relativement fréquents Femmes -> Salpingites Femmes enceintes +++ Appendices ectopiques Extrêmes de la vie LA COELIOSCOPIE LA COELIOSCOPIE est incontournable mais les indications doivent en être mesurées.

32 Abdomens Aigus de l'Adulte32 Les appendicectomies « inutiles ». En 1988, en France, lincidence de lappendicectomie était 5 fois plus élevée que dans dautres pays dEurope et dAmérique du nord. En 1988, en France, lincidence de lappendicectomie était 5 fois plus élevée que dans dautres pays dEurope et dAmérique du nord / an en 1988 soit 40% des interventions abdominales - 56,4 pour habitants en France - 11,1 pour habitants en Grande Bretagne - 13 pour habitants aux U.S.A

33 Abdomens Aigus de l'Adulte33 Les appendicectomies « inutiles ».(suite) Cette incidence a considérablement diminué en France : en 2000 (Source PMSI).Soit une baisse de + de 50%. Causes : « Dans le doute, on ne sabstient pas » 1)Prise de conscience des chirurgiens français du caractère délétère de ces dernières (Mortalité : 1/1.000 et morbidité de 3 à 5%).En la matière laphorisme de Mondor « Dans le doute, on ne sabstient pas » est resté trop longtemps la règle de conduite des chirurgiens. 2)Meilleure connaissance des situations cliniques où il est possible de surseoir à une appendicectomie possiblement négative. 3)Introduction de la COELIOSCOPIE.

34 Abdomens Aigus de l'Adulte34 SIGMOIDITES A coté des formes aiguës de diagnostic relativement aisé, Les formes subaiguës ou chroniques (fistules colo-vésicales) posent un problème diagnostic dautant quelles peuvent sintriquer avec une colopathie fonctionnelle.

35 Abdomens Aigus de l'Adulte35 SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (1) La forme caricaturale : cest un tableau dappendicite à gauche mais souvent plus bruyant. La douleur est vive, la fièvre dépasse volontiers 38° La défense est nette avec volontiers des signes de diffusion.

36 Abdomens Aigus de l'Adulte36 SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (2) L'EXAMEM CLINIQUE

37 Abdomens Aigus de l'Adulte37 SIGMOIDITES FORMES « DIFFICILES » (1) Pseudo-Appendicites Pseudo-Colopathie Fonctionnelle Pseudo-Gastro-entérites Subaiguës & Chroniques volontiers révélés par de complications urinaires (Fistule colo-vésicale Pneumaturie)

38 Abdomens Aigus de l'Adulte38 SIGMOIDITES « DIFFICILES »(2) Est le « GOLD STANDARD » LEPAISSISSEMENT DE LA PAROI affirme le Diagnostic. Il permet en outre la RECHERCHE DE COMPLICATIONS.(Abcès)

39 Abdomens Aigus de l'Adulte39 Urgences biliaires Colique Hépatique Cholécystites Aiguës Cholécystites Subaiguës

40 Abdomens Aigus de l'Adulte40 Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (1) Linterrogatoire Linterrogatoire revêt ici une importance toute particulière : cest lui qui met principalement sur la voie. La douleur biliaire typique : (Colique Hépatique) épigastrique Est plus volontiers épigastrique (2/3 des cas) que sous costale droite (1/3 des cas) siège de prédilection des douleurs coliques. Début brutal Début brutal, dintensité maximale demblée ou très rapidement Paroxystique Paroxystique, sous forme de crises dune durée moyenne variable de 15 minutes à quelques heures, entrecoupée daccalmies, elle nest pas rythmée par lalimentation (# ulcère). Elle irradie vers la région scapulaire droite et dorsale Elle irradie vers la région scapulaire droite et dorsale, lirradiation vers langle costo-lombaire droit devant faire penser à une lithiase cholédocienne associée et/ou une réaction pancréatique. Elle inhibe linspiration profonde. (Grande spécificité ++) Elle inhibe linspiration profonde. (Grande spécificité ++) Elle saccompagne de vomissement dans 2/3 des cas.

41 Abdomens Aigus de l'Adulte41 Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (2) Lexamen clinique est : Pauvre -Pauvre dans la colique hépatique contrastant avec une douleur paroxystique souvent intense entrecoupée daccalmies. MURPHY -Une manœuvre de MURPHY positive témoigne le plus souvent dune cholécystite. -Une défense épigastrique : dune réaction pancréatique ou dune crise ulcéreuse hyperalgique. - Une fièvre > ou = à 38° doit faire penser à une cholécystite La douleur provoquée épigastrique témoigne en règle dune dune pancréatite parfois inaugurale. ( Problème des recommandations de lH.A.S à propos de lindication opératoire dans les lithiases asymptomatiques)

42 Abdomens Aigus de l'Adulte42 URGENCES BILIAIRES :Intérêt des Examens Complémentaires. 1. Diagnostic. 2. Établir une relation de cause à effet entre la symptomatologie et la présence dune lithiase biliaire, pathologie fréquente. 3. Recherche de complications. 4. Critères de gravité.

43 Abdomens Aigus de l'Adulte43 Urgences biliaires : Colique Hépatique Linterrogatoire riche contraste avec la pauvreté de lexamen.

44 Abdomens Aigus de l'Adulte44 Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (1) Dans les formes typiques fréquentes : Le diagnostic est essentiellement clinique. continue La douleur est continue, dintensité variable. Sa disparition, après un intervalle libre variable, doit faire craindre une cholécystite gangreneuse.++ Sa disparition, après un intervalle libre variable, doit faire craindre une cholécystite gangreneuse.++ La fièvre oscille entre 38° et 39°. La manœuvre de MURPHY fait rarement défaut.

45 Abdomens Aigus de l'Adulte45 Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (2) Léchographie 1. Confirme le diagnostic : épaississement de la paroi vésiculaire mesuré en mm. Dédoublement de la paroi. 2. Recherche des critères de gravité Gangrène = Dédoublement de la paroi. 3. Un obstacle sur la VBP - -Dilatation des voies biliaires, Un calcul de la VBP est très rarement visible à léchographie+++ -Un calcul de la VBP est très rarement visible à léchographie+++

46 Abdomens Aigus de l'Adulte46 Urgences biliaires : Cholécystites Subaiguës La douleur est atypique voire absente. La fièvre fait souvent défaut Lexamen clinique est pauvre. Le diagnostic repose sur les examens complémentaires et avant tout sur lÉchographie.

47 Abdomens Aigus de l'Adulte47 Urgences biliaires : Cholécystites Aiguë et subaiguës. CHOLECYSTITES AIGUES et SUBAIGUES Les examens complémentaires BIOLOGIE 1) Diagnostic : Valeur cytolyse 2) Recherche Lithiase V.B.P (Gamma-GT) 3) Recherche Pancréatite (Ca++, glycémie)ECHOGRAPHIE 1) Diagnostic ++ Épaisseur Paroi en mm. 2) Indices gravité : Dédoublement = Gangrène

48 Abdomens Aigus de l'Adulte48 HERNIES ETRANGLEES Toute masse inguinale, crurale, ombilicale irréductible et douloureuse impose lhospitalisation durgence. Il nest pas inutile de rappeler que lexamen des orifices herniaires est systématique devant un syndrome occlusif.(Technique)

49 Abdomens Aigus de l'Adulte49 Le Diagnostic des hernies étranglées est exclusivement clinique +++. Aucune place pour les examens complémentaires Léchographie na pas lieu dêtre devant une douleur de laine ++ Léchographie na pas lieu dêtre devant une douleur de laine ++ Sauf à qq. exceptions près (obèses, multi-opérés).

50 Abdomens Aigus de l'Adulte50 URGENCES GYNECOLOGIQUES

51 Abdomens Aigus de l'Adulte51 Grossesse Extra-Utérine (1) Typiquement : La symptomatologie 1)Douleurs pelviennes variables peu intenses à syncopales (Hémopéritoine) (urgence++) N.B : Douleurs scapulaires = signe dirritation péritonéale de même que les vertiges et les lipothymies. (urgence++) 2.Métrorragies peu abondantes, de sang noir (sépia). Après une phase daménorrhée de durée variable.

52 Abdomens Aigus de l'Adulte52 Grossesse Extra-Utérine (2) Typiquement : Lexamen clinique Le toucher vaginal sera doux pour éviter une rupture provoquée Le toucher vaginal sera doux pour éviter une rupture provoquée. douleur provoquée Il recherche une douleur provoquée au niveau dun cul de sac ou à la mobilisation utérine. nont aucun intérêt en pratique Les nuances classiques sur la taille de lutérus (+ petit que le terme théorique), laspect du col utérin au spéculum (fermé, sans glaire, avec un saignement provenant de lendocol) nont aucun intérêt en pratique de même que les non moins classiques «signes sympathiques de grossesse » (Tension mammaire, nausées) ATCD La notion dATCD de salpingite, dIVG, de chirurgie plastique tubaire est importante quand elle existe. souvent très bien supporté au début ne pas se laisser abuserla décompensation est souvent brutale Lexamen de labdomen recherche des signes dhémopéritoine souvent très bien supporté au début sur le plan hémodynamique par une femme jeune. (ne pas se laisser abuser : la décompensation est souvent brutale aboutissant au tableau Mondorien dune jeune femme livide au pouls filant et la P.A imprenable)

53 Abdomens Aigus de l'Adulte53 Grossesse Extra-Utérine (3) Les formes trompeuses sont de loin les plus fréquentes Les formes trompeuses sont de loin les plus fréquentes et « Même en y pensant toujours… On y pense pas assez…. » H.MONDOR _______________________________ Tout trouble menstruel, toute douleur..doit y faire penser. Valeur Dg des antécédents (IVG, Salpingites….) Léchographie et la Béta-HCG quantitative mettent très souvent sur la voie. (Attention au diagnostic de kyste gravidique de lovaire piège classique) Mais un taux de Béta-HCG nul et une E.C.T normale néliminent pas le diagnostic ++ Le dernier mot revient souvent à la COELIOSCOPIE en urgence.

54 Abdomens Aigus de l'Adulte54 SALPINGITES Savoir y penser dans les nombreuses formes trompeuses. A) Subaiguës ou chroniques. (Chlamydia..) : Tableau de pseudo- cholecystite lié à une Péri-Hépatite de Fitz-Curtiss) B) Pseudo-Appendicites.

55 Abdomens Aigus de l'Adulte55 SALPINGITES COELIOSCOPIE Un examen : la COELIOSCOPIE

56 Abdomens Aigus de l'Adulte56 COLIQUE NEPHRETIQUE 1) Une Échographie normale ne permet pas déliminer le diagnostic. 2) LUIV (Lithiase) et lUroscanner (Sd de masse) en urgence gardent toutes leur place, mais

57 Abdomens Aigus de l'Adulte57 COLIQUE NEPHRETIQUE Lexamen durines à la bandelette Cest comme le LOTO : Cest facile, pas cher et ça peut rapporter gros…

58 Abdomens Aigus de l'Adulte58 Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Les pièges médicaux Un certains nombre daffections médicales peuvent simuler un ventre chirurgical aigu : Penser entre autres à : 1. Linfarctus du myocarde (ECG, Enzymes) 2. Linsuffisance surrénalienne aiguë (Ionogramme-ACTH) 3. Le phéochromocytome. 4. La maladie de BEHCET. 5. La colique saturnine 6. Maladie Périodique ( Ethnie, Mutation gène MEFV) 7. Porphyries (Dosage porphobilinogène + Acide aminolévulinique) 8. Complications des anticoagulants (Hémorragies intra- abdominales et hématomes rétropéritonéaux) 9. Complications des AINS (Ulcérations et sténoses du grêle, du colon……..)

59 Abdomens Aigus de l'Adulte59 Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Les pièges (suite) Dautres pathologies nécessiteront une prise en charge en milieu chirurgical spécialisé : La dissection aortique (ECT) Enfin ne pas oublier certains abdomens aigus, non développés dans cet exposé, qui devront bénéficier dune prise en charge en unités digestives spécialisées : 1. La perforation dulcère devenue rare, 2. La pancréatite aiguë, 3. Linfarctus mésentérique, 4. Les colites ischémiques, inflammatoires, infectieuses spécifiques, pseudo-membraneuses…………

60 Abdomens Aigus de l'Adulte60 Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : CONCLUSION Les douleurs abdominales représentent 3 à 4% des consultations en soins primaires. La moitié des patients ne justifie pas dhospitalisation, Un tiers souffre de douleurs abdominales non spécifiques, Un cinquième seulement nécessite une intervention chirurgicale, rarement en urgence. Un retard diagnostic « préjudiciable »est retrouvé dans 10% de ces cas.

61 Abdomens Aigus de l'Adulte61 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (1) -Lexamen clinique, quil faut au besoin savoir répéter, reste au centre de toute décision médicale. -Il est malheureusement parfois déficient dans sa réalisation et son interprétation. -Lexactitude diagnostique une fois quil est achevé oscille entre 60% et 70%.

62 Abdomens Aigus de l'Adulte62 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (2) Aussi pour étayer les hypothèses diagnostiques envisagées, et parfois « pour se couvrir », a t-on recours aux examens complémentaires. Parmi ceux-ci, labdomen sans préparation reste le champion, demandé 4 fois sur 5, avec pourtant une efficience très faible. Il na dintérêt que si lon suspecte une perforation dorgane creux, une occlusion ou lingestion de corps étranger. Son rendement pour les appendicites, les problèmes urinaires et les troubles gynécologiques est proche de zéro. Il faut donc apprendre à oublier ce vieux réflexe : douleur abdominale = abdomen sans préparation.

63 Abdomens Aigus de l'Adulte63 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (3) Les moyens dimagerie modernes ont complètement supplanté lA.S.P Léchographie a un intérêt chez les femmes jeunes, les enfants, ou en cas de suspicion de pathologie biliaire.

64 Abdomens Aigus de l'Adulte64 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (4) Si le tableau clinique nest pas clair, il faut demblée demander un scanner abdominal de«débrouillage» qui guidera la suite de la prise en charge. Cette façon de faire implique un changement de mentalité de tous les acteurs de la chaîne de soins.

65 Abdomens Aigus de l'Adulte65 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (5) Les acteurs de soins primaires doivent prendre conscience que les patients consultent pour des tableaux plus précoces et moins typiques quauparavant. Les radiologues doivent comprendre que les demandes de scanner en urgence ne sont pas réservées à quelques pathologies rares. Les chirurgiens nont souvent plus le sens clinique de leurs aînés : ils doivent donc saider des moyens modernes de diagnostic et de traitement que sont le scanner et la cœlioscopie.

66 Abdomens Aigus de l'Adulte66 Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (6) Entre ces extrêmes que sont, la palpation de labdomen dune part et la cœlioscopie dautre part, les examens non invasifs effectués en ville gardent leur place mais doivent être utilisés à bon escient, sans oublier que si au terme dun examen clinique soigneux et complet il nexiste pas de suspicion de pathologie abdominale on peut renvoyer le patient à son domicile en lui conseillant de reconsulter au besoin dans les 6 à 12 heures.

67 Abdomens Aigus de l'Adulte67 Il faut enfin savoir endiguer la demande des patients pour des examens « placebo » et leur faire comprendre quaucun examen complémentaire ne peut remplacer un bon examen clinique.

68 Abdomens Aigus de l'Adulte68 CAS CLINIQUE 1 Emeline V. 14 ans sans ATCD particulier -Début : 06 mars2006 : Douleurs abdominales, Diarrhée foecale (6 à 7 selles/ jour), vomissements et fièvre à 39°5. -Hospitalisation du 09 au 17 mars Examen : Abdomen sensible dans son ensemble sans défense.Biologie : CRP 200, GB , Hémocultures -, Coproculture -, ASP : Nl, ECT : Nle, Rx P : Nle. ATB par ROCEPHINE IV pendant 7 jours. Diagnostic : Colite aiguë infectieuse. -Amélioration partielle puis reprise de la symptomatologie. -Consultation St-Brice le 23 mars 2006 : Amaigrissement de 6 kilos, tableau septique avec décharges, abdomen :abcès iliaque droit. Bio : CRP 253, GB TDM : 24/03/06 : Abcès du DOUGLASS de 8 cm de diamètre fusant dans la gouttière pariéto-colique droite. -Laparotomie médiane 24/03/06 : Pelvipéritonite avec perforation bouchée de lavant dernière anse iléale. Salpingectomie bilatérale, résection de 17 cm diléon avec double iléostomie et drainage par Mickulicz. Conclusion : ATB « aveugle » sur salpingite décapitée. Leucorrhées à la reprise de linterrogatoire.

69 Abdomens Aigus de l'Adulte69 CAS CLINIQUE 2 Madame Gabrielle A. 83 ans ATCD : ALZEIMER + HORTON ( Cortancyl 15 mg/j) Début : 14/03/2006 : Douleurs abdominales, alternance de diarrhée et de constipation, fièvre à 39°5. Bio : (21/03) GB , CRP 95, ECBU -, ECT 23/03/06 : Masse hétérogène de 60 mm de lhypochondre droit. ATB par AUGMENTIN et FLAGYL. Consultation (04/04/06) : Déshydratation, Examen : abcès iliaque droit. -TDM (04/04/06) : collection de 3 cm rétrocoecale. -Coelioscopie (04/04/06) : Abcès appendiculaire sur appendice rétrocoecal sous séreux sous hépatique : Résection colique droite Conclusion : ATB « aveugle »


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