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Cours IFSI Bichat Antoine Grossetti CCA Beaujon. St é rilit é Définitions, Étiologies, Bilans, Traitements.

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1 Cours IFSI Bichat Antoine Grossetti CCA Beaujon

2 St é rilit é Définitions, Étiologies, Bilans, Traitements.

3 D é finitions Stérilité: incapacité totale de concevoir, -primaire: jamais de grossesse -secondaire: atcd de grossesse Hypofertilité: difficulté à concevoir, Fertilité: aptitude à concevoir (âge dépendant) Fécondité: le fait davoir conçu.

4 6 mois dinfécondité=11% couples stériles 2 ans=52%, 5 ans=89%. Fécondabilité: probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel (25% en moyenne). Délai de conception: 6 mois en moyenne. 1 an dinfécondité: hypofertilité probable =>bilan mais pas de ttt sauf si cause. 2 ans dinfécondité: stérilité possible =>bilan et ttt

5 Causes 20% idiopathiques… 80% restant: -1/3 féminin, -1/3 masculin, -1/3 mixte.

6 Chez la femme … Ovulatoire: -hautes: anomalies de laxe hypothalamo- hypophysaire. -ovarienne: OPK, dys- ou an-ovulation. Tubaire: infections, GEU. Utérine: malformation, fibrome, synéchie,… Cervicale: glaire, chirurgie,infection,… Endométriose.

7 Chez l homme … Absence de production: azoospermie sécrétoire: -génétique(syndrome de Klinefelter: 47xxy) -acquise: infection, nécrose, ectopie, irradiation, chimique. Absence dexcrétion: azoospermie excrétoire: agénésie des déférents, infection. Altération: OAT: idem sécrétoire, Ac, toxiques, varicocèle, infection, trauma.

8 Bilan Interrogatoire: atcd, cycles, rapports, toxiques. Examen clinique: poids, pilosité,… Examens complémentaires: -sérologies, -courbe de T°C, -dosages hormonaux et écho à J3, -HSG, test post-coïtal ( de Hühner), -SPG, SPC, +/- caryotype, DHx, écho, - +/- HSC, coelioscopie.

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14 Spermogramme Après 3 à 5 jours dabstinence: volume: 2 à 5 ml concentration> 20 M/ml (oligospermie) mobilité> 40% (asthénospermie) formes typiques> 30% (tératospermie).

15 Traitements Stimulation ovarienne (SMO) Insémination intra-utérine (IIU) Fécondation in-vitro (FIV) Don

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18 SMO et IIU Favoriser la rencontre des spz et de lovocyte. Altérations minimes des trompes, du spg, de la glaire ou en cas de dysovulation. Stimulation des follicules par Clomid ou gonadotrophines, jusquà lobtention dun follicule mature (>16mm, E2>200) Monitorage+++ Déclenchement par hCG (= pic de LH) RS programmés ou IIU à 36h.

19 FIV et ICSI Receuil des ovocytes par ponction puis fécondation in vitro par le sperme du mari. Transfert embryonnaire intra-utérin. Indications: pathologies tubaires, altérations sévères des spz, échec des IIU. Stimulation ovarienne forte pour obtenir plusieurs follicules. Déclenchement par hCG avec ponction à 36h. Mise en fécondation puis transfert à 48h.

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23 Don Anonyme et gratuit. Déjà procréé, bilan infectieux, génétique et psychologique. Don de sperme. Don dovocyte.

24 Soutien psychologique Annonce de la stérilité… Intrusion dans la sexualité du couple… Traitement souvent long… Gérer léchec…

25 Complications Gestes techniques: ponctions. Risques dhyperstimulation ovarienne: – Thrombo-emboliques – Troubles ioniques Grossesses multiples GEU Pathologies obstétricales et génétiques?

26 La Loi de Bio é thique (juillet 1994) Couples hétérosexuels, vivants, en âge de procréer. Vie commune dau moins deux ans. Consentement des deux conjoints.

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28 D é finitions Ménopause: – moment de larrêt définitif des règles, – survient entre 45 et 55 ans, – Vieillissement ovarien, atrésie des follicules. Péri ménopause: – Sétend du début des perturbations du cycle à 1 an après les règles.

29 Pré ménopause: – Début de la perturbation du cycle à la ménopause. Post ménopause: – Débute 1 an après la ménopause. La ménopause est un diagnostic qui se fait à posteriori. -Tout saignement survenant alors est à considérer comme des métrorragies post ménopausiques.

30 Péri ménopause Post ménopause Pré M. 1 A Dernières règles normales Ménopause

31 Pr é m é nopause Physiopathologie: – Insuffisance lutéale (diminution de la sécrétion de progestérone). – Sécrétion dœstradiol +/- respectée. – Hyperoestrogénie relative.

32 Clinique: – Troubles du cycle – Syndrome pré menstruel (œdèmes, prise de poids, céphalées, irritabilité,…) – Cutané (hyper androgénie) – Utérus (hyperplasie, myomes) – Seins (kystes, fibrose) Prise en charge – Progestatif en 2ème partie de cycle – Oestroprogestatifs sur lensemble du cycle

33 M é nopause Physiopathologie: – Épuisement des réserves folliculaires – Chute de la sécrétion ovarienne en œstrogène et progestérone – Sécrétion surrénalienne et aromatisation par le tissu adipeux continue normalement.

34 Ménopause Cycles normauxPost-ménopause ovaires surrénales oestrogènes progestérone androgènes oestrogènes aromatisation

35 Diagnostic: – Aménorrhée, bouffées de chaleur, modifications cutanées et gynécologiques. – Élévation de la FSH et LH, chute de lœstradiol et progestérone. Risques: – Cardio-vasculaires, – Cancer, – Ostéoporose, – Troubles psychologiques.

36 Prise en charge: – Interrogatoire – Examen clinique complet – Examens complémentaires (radiologiques et biologiques). Traitement: en fonction de la demande… – THS – Bouffées de chaleur (Agréal*,…) – Atrophie des muqueuses (Tt local) – Ostéoporose: Vit D, Ca++, activité physique)

37 Traitement Hormonal Substitutif: – Association dœstrogène et progestérone – Plusieurs schémas possibles – ! Contre indications! Atcd de K. sein et endomètre Atcd thrombo-emboliques HTA, surpoids, accidents vasculaires, diabète,etc.… – Actuellement, le THS est remis en cause, ses indications doivent être sélectionnées avec précaution.

38 TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE INCONTINENCE URINAIRE

39 Introduction: Pathologie fréquente. Patiente âgée. Handicap fonctionnel. 50% IU associées.

40 D é finitions du prolapsus: Trouble de la statique pelvienne. Issue des parois vaginales ou du col utérin à travers la vulve. – Paroi vaginale antérieure: colpocèle antérieure cystocèle. – Fond vaginal: hystéroptose. – Paroi vaginale postérieure: colpocèle postérieure: rectocèle. élytrocèle. entérocèle

41 Classification des prolapsus: Premier degré: – > prolapsus intra-vaginal. deuxième degré: – > prolapsus affleurant la vulve. troisième degré: – > prolapsus extériorisé. Indication chirurgicale dans les 2° et 3° degrés

42 Facteurs de risques: Traumatisme obstétrical. – Difficultés à l expulsion. – Macrosomie fœtale. – Déchirures périnéales. – Forceps. – Expression abdominale. Efforts abdominaux (constipation, toux chronique…). Age et ménopause. Facteur tissulaire constitutionnel.

43 Prise en charge d un prolapsus(1): interrogatoire FDR (pronostic chirurgical). ATCD chirurgicaux (prolapsus, IU). Désir de grossesse chez les patientes jeunes. Vie sexuelle chez les patientes âgées. Troubles pelviens associés (anal, urinaire, utérin). HDM (découverte, évolution, TTT antérieures). Handicap fonctionnel.

44 Prise en charge d un prolapsus(2): examen clinique Prolapsus: – vessie vide ; position gynécologique. – Epreuve des valves à la poussée. – Toucher pelvien (appareil génital + muscles releveurs. Incontinence urinaire: – vessie pleine ; position gynécologique. – Prolapsus refoulé. – Effort (poussée, toux) + manœuvre de Bonney. Insuffisance sphincterienne/ mauvais support du pelvis. – Par impériosité: « urgenturie », vessie instable.

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46 Prise en charge d un prolapsus(3): examens compl é mentaires Colpocystogramme: caractérise le prolapsus Bilan urodynamique: recherche une IU associée

47 Traitement (1): Il dépend de la gène fonctionnelle. Pessaire. Rééducation avec electrostimulation. hormonothérapie locale.

48 Traitement (2): Traitement chirurgical: – voie laparotomique. – Voie coelioscopique. – Voie vaginale. +/- hystérectomie - Cure dIUE: bandelette sous-urétrale (TVT)

49 Pr é vention: Prévention obstétricale: – Macrosomie. – Épisiotomie. – Expression. – Césarienne. THS.

50 En hospitalisation Pré-opératoire: -allergie, aspirine, DDR, -BU+++, PV et FCV. Post-opératoire: -constantes, douleur, transit,… -sonde urinaire+++ -mèche à prostate+++

51 En cas de cure d IUE Résidu post-mictionnel+++ -à J1 -à la 2ème miction -sondage urinaire évacuateur compare le résidu vésical et la miction spontanée -miction spontanée>100cc -résidu<25%

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56 Soins infirmiers Consultation: -informations sur la pathologie, -information sur les examens complémentaires radiologiques, biologiques et préopératoire, -information sur le traitement médical: savoir expliquer les posologies et mode dinjection, -devenir à cours terme.

57 Hospitalisation:-préopératoire: ~allergie, aspirine, DDR, ~toilette bétadinée, rasage, ~distinction cœlioscopie/laparotomie. -postopératoire: ~anticoagulants, antalgiques, ~constantes, paroi, transit, NFS, ~prescription de sortie, cs post-op.

58 Kystes ovariens FonctionnelOrganique

59 Kyste Fonctionnel Kyste folliculaire: développement anormal dun follicule. Kyste du corps jaune: persistance du corps jaune en dehors de la grossesse. Disparaissent après les règles ou sous traitement inhibiteur de lovulation.

60 Kyste fonctionnel Diagnostic: -douleurs pelviennes, -masse latéro-utérine au TV. Échographie: masse anéchogène régulière, bien limitée, développée au sein du tissu ovarien.

61 Kyste fonctionnel Complications:-torsion,-rupture, -hémorragie intra-kystique. Traitement:-expectative, -médical: bloquer lovulation pdt 3mois, écho. -chirurgie si persistance ou complication.

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63 Kyste organique Souvent latent, leur découverte se fait au décours: -complication -examen radiologique -examen clinique de routine: °MLU, °sensibilité, consistance, latéralité, volume, °aires ganglionnaires, °examen gynéco complet.

64 É chographie+++ Taille, nombre, latéralité, échogénicité. Régularité, épaisseur pariétale. Cloisons, végétations, épanchement. Recherche des signes de malignité+++ Normale, elle nélimine pas la malignité. Autres examens radiologiques: ASP, TDM, IRM

65 Anatomopathologie Cystadénome séreux, « mucineux, « mucineux, Tératome bénin mature ou kyste dermoïde, Endométriome.

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69 Traitement Chirurgical+++ -en urgence si complication, -sinon chirurgie programmée: °cœlioscopie: kystectomie, ovariectomie. °laparotomie: taille, malignité. Tout liquide doit être prélevé et adressé en cytologie. Permet lexamen anatomo-pathologique du kyste.

70 Diagnostiques diff é rentiels Fibrome.Grossesse. Lésion tubaire. Masse extra-pelvienne.

71 Dystrophie ovarienne Augmentation du rapport LH/FSH Augmentation du rapport intra-ovarien androgène/œstrogène Arrêt de la maturation folliculaire

72 Cliniquement Obésité Hirsutisme (hyperandrogénie) Aménorrhée Infertilité (anovulation)

73 É chographie Ovaires augmentés de volume Hypertrophie du stroma Polymicrokystiques (>10 follicules)

74 Traitements Médicaux: – Oestroprogestatifs – Anti-androgènes – Perte de poids Chirurgical – Drill ovarien


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