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Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – Juin 2011 – Paramédicaux DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida.

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1 Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – Juin 2011 – Paramédicaux DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacs

2 introduction  Tumeurs liées au déficit immunitaire  « classantes » sida (stade IV)  tumeurs plus fréquentes car facteurs de risque « associés » au VIH (moins vrai en Afrique)  tabac, alcool  virus « IST » : HPV, HHV8, EBV  place des cancers non classant sida mais plus fréquent chez les VIH+ : poumon, foie …

3 Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Risque relatif de cancers chez les patients VIH / population générale sans et avec ARV Rôle des ARVs  Kaposi et lymphomes  Autres cancers

4 La maladie de Kaposi

5 • Sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US • Infection latente lymphocytes B par HHV8  réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires  • Survenue (en général) à un stade évolué (OMS stade IV) • Incidence  avec les traitements ARV Maladie de Kaposi

6 - Fréquence Unique ou multiple - Généralisée ou localisée - Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non - Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine - ± œdème lymphatique - INFILTREE - Dtic différentiel : prurigo - Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines) Localisations cutanées

7 Maladie de Kaposi cutanée

8 - fréquence atteinte muqueuse < atteinte cutanée - Muqueuses oculaire, buccales et génitales Localisations muqueuses

9 -Digestive -asymptomatiques +++ : pas de bilan « d’extension » -rarement hémorragies, perforation, occlusion -Pleuropulmonaire -95% cas + atteinte cutanée -symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) - atteintes des bronches moins grave que parenchyme (SDRA possible) -signes radiologiques tardifs Localisations viscérales

10 Forme cutanée disséminée/peau blanche 31

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13 Forme pseudo-tumorale bourgeonnante

14 Forme inguinale infiltrée avec lymphœdeme

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20 Indications de traitement   Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral   La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré.   En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV

21 Indications et modalités de chimiothérapie dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles  Lésions cutanéo-muqueuses  < 1O lésions : pas de chimiothérapie  À discuter si visage  Multiples (> 10), ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques  à discuter selon bénéfice/risque après 3 mois d’ARV  +/- d’emblée si très inesthétique  Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine

22  Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée  Polychimiothérapie  Taxoter  + corticoïdes si dyspnée  + ARV évidemment

23 Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

24 En pratique dans la région des grands lacs  Tout sarcome de Kaposi DOIT être mis sous traitement antirétroviral  syndrome de restauration immune possible (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV  Parfois pendant plusieurs mois  Insister +++  Chimiothérapie : mesurer bénéfice /risque

25 Les lymphomes

26 Définition  Prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire.  Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome

27 Lymphomes  Présentation habituellement de type tumeur solide  Le diagnostic est histologique  Le type histologique du lymphome conditionne:  La présentation clinique  Le pronostic  Le traitement

28 Lymphomes  3% des patients VIH+, à un stade avancé  50-80% sont EBV+  Habituellement tumeurs de haut grade  Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes  Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire  pays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accès

29  Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois  Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient  84% survie à 1 an si associé à des ARV  si Dtic fait et chimio accessible vaut le coup !! Traitement

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32 Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

33 Lymphome hodgkinien du palais

34 Lymphome cérébral primitif  Rare dans la population générale  2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV  Rôle EBV 100%  Complication classique d’une maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100  Mauvais pronostic

35 Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin ANRS CO 4, FHDH s12001-s22002-s12002-s22003-s s2*2004-s1*2004-s2*2005-s1* Période Incidence pour patient-années Cérébral Autres lymphomes

36 Mode de présentation clinique et symptômes  Progression lente sur plusieurs semaines  Absence de fièvre  Céphalées  Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement  Crises convulsives (15%)  Pas de différences avec toxoplasmose (qui reste le dtic « utile »

37 Diagnostic   Les patients en échec d’un traitement anti- toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

38 Lymphome cérébral primitif

39 Pronostic  Chimiothérapies inefficaces  Radiothérapie ou corticothérapie palliatives  Survie quelques mois après le diagnostic  Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

40 Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART) Kirk O et al. Blood 2001; 98: Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH Cohorte européenne multicentrique prospective de patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Incidence (nb d’événements/ 100 patients-années) Ø diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH

41 Les cancers

42 Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe France, 2000, Francim ans : 186,3 H et 267,3 F (/ PA) Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme Age Taux pour personnes-années

43 Étude des cancers chez les patients VIH+ en France 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76) HommesFemmes LNHKaposiPoumonAnusCutané NM HodgkinFoieORLSeinCol

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46 Au Total…  L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale !  Anal (x 40 à 100) HPV  Hodgkin (x 10 à 30) EBV  Vulve et vagin HPV (x 20)HPV  Foie (x 7)HCV, HBV  Poumon et ORL (x 2 à 3)Tabac, HPV?  Mélanome (x 2)soleil  Etc…. (x 2)  Sans oublier  LMNH EBV  Kaposi HHV8  Col HPV

47 Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités !  Beaucoup de cancers peuvent être prévenus  Arrêt du tabac  Arrêt de l’alcool  Vaccin contre l’hépatite B  8 doses : 2 doses M0 M1 M2 M6  Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des dysplasies  Rôle  Du déficit immunitaire  De l’âge  Importance  DU TRAITEMENT ANTIVIRAL

48 conclusion  Maladie de Kaposi  diagnostic facile  Stade IV OMS  ARV impératif : peut être le seul TTT  lymphome : diagnostic difficile ; +/- pas de TTT

49 conclusion  cancers  plus fréquents même si pas que lié au déficit immunitaire  prévention à développer  dépistage dysplasie du col tous les ans  créer « filière » gynéco  pas de tabac  arrêt alcool si hépatite active  vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB


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