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Utilisation de l’outil UPTODATE®. Cas clinique Femme, 75 ans Femme, 75 ans Ostéoporose (BMD –2.5) Ostéoporose (BMD –2.5) Pas de fracture Pas de fracture.

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1 Utilisation de l’outil UPTODATE®

2 Cas clinique Femme, 75 ans Femme, 75 ans Ostéoporose (BMD –2.5) Ostéoporose (BMD –2.5) Pas de fracture Pas de fracture  Que faites vous ?

3 Quelle attitude adopteriez-vous ? 1. Ne rien prescrire 2. Calcium et Vitamines D seuls 3. Alendronate seul 4. Alendronate et calcium + vitamines D

4 Que dit UPTODATE ® ? 1. Calcium et vitamine D

5 Bénéfice du traitement par calcium-vitamine D chez les sujets de plus de 65 ans pour la densité minérale osseuse (nejm 1997;337:670) Bénéfice du traitement par calcium-vitamine D chez les sujets de plus de 65 ans pour la densité minérale osseuse (nejm 1997;337:670) Vitamine D seule peut être efficace pour toute fracture Vitamine D seule peut être efficace pour toute fracture Bénéfice variable pour la prévention de fracture : Bénéfice variable pour la prévention de fracture : Women’s Health Initiative Trial : diminution non significative de fracture de hanche (sauf sous groupe compliant) Women’s Health Initiative Trial : diminution non significative de fracture de hanche (sauf sous groupe compliant) Augmentation des lithiases Augmentation des lithiases

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8 Que dit UPTODATE ® ? 1. Calcium et vitamine D 1200 mg CaCo mg CaCo UI vitamine D UI vitamine D Effets secondaires : Effets secondaires : - Dyspepsie - Lithiase infondée

9 Que dit UPTODATE ® ? 2. Alendronate Alendronate est efficace pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose après la ménopause Alendronate est efficace pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose après la ménopause Augmente la densité minérale osseuse Augmente la densité minérale osseuse Diminue le risque fracturaire (10mg/jour) Diminue le risque fracturaire (10mg/jour) Peu d’effets secondaires Peu d’effets secondaires

10 J clin endocrinol Metab 2002; 87(6): femmes de ans suivie pendant 2 ans ;Randomisée, contrôlée, double aveugle AlendronatePlacebo BMD basal BMD colonne 6.5 % (p<0.001) 0.9% NS BMD tête fém 4.5 %+-1 (p<0.001) 0.5% NS BMD hanche 4.1 % (p<0.001) 0.8 % NS PAL spé 46.3 % (p<0.001) 13.6% (p<0.01) N-telopeptide type I collagen urinaire/ Créatinine 70.5 % (p<0.001) 6.7 % NS

11 N engl J Med 1995; 333(22): femmes post ménopausées suivie pendant 3 ans 994 femmes post ménopausées suivie pendant 3 ans Placebo versus Alendronate 5 ou 10 mg/j Placebo versus Alendronate 5 ou 10 mg/j La différence de DMO après 3 ans entre Placebo- Alendronate au niveau de la colonne était de % La différence de DMO après 3 ans entre Placebo- Alendronate au niveau de la colonne était de % La différence de DMO après 3 ans entre Placebo- Alendronate au niveau de la tête fémorale était de % La différence de DMO après 3 ans entre Placebo- Alendronate au niveau de la tête fémorale était de % La différence de DMO après 3 ans entre Placebo- Alendronate au niveau du trochanter était de % La différence de DMO après 3 ans entre Placebo- Alendronate au niveau du trochanter était de %

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13 N engl J Med 1995; 333(22): Alendronate 5 mg/j moins efficace que 10 mg/j Alendronate 5 mg/j moins efficace que 10 mg/j Diminution de 48 % de nouvelles fractures vertébrales (3.2 % vs 6.2 %, p<0.03), une diminution de la déformation des vertèbres (33% vs 41 %, p <0.028) Diminution de 48 % de nouvelles fractures vertébrales (3.2 % vs 6.2 %, p<0.03), une diminution de la déformation des vertèbres (33% vs 41 %, p <0.028)

14 FIT, deuxième bras 4432 femmes postménopausée sans fractures vertébrales 4432 femmes postménopausée sans fractures vertébrales T score < -1.6 T score < -1.6 Augmentation de la densité minérale osseuse Augmentation de la densité minérale osseuse Diminution du risque de fractures vertébrales de 44% mais pas de diminution du risque de fracture de hanche ou du poignet Diminution du risque de fractures vertébrales de 44% mais pas de diminution du risque de fracture de hanche ou du poignet sauf pour un T score< -2.5 ( diminution fracture de hanche de 56 % et autres de 36 %) sauf pour un T score< -2.5 ( diminution fracture de hanche de 56 % et autres de 36 %)

15 Endocr Rev 2002;23(4):508-16; Meta analyse; 11 études Alendronate 5 mg ou + pendant 1 an : Alendronate 5 mg ou + pendant 1 an : - RR poolé des fractures vertébrales 0.52 (CI 95%: ) - RR poolé des fractures non vertébrales 0.51 (CI 95%: ) - Augmentation BMD - Peu d’effets secondaires

16 Co-efficacité Oestrogènes : Oestrogènes : - efficacité similaire - combinaison des deux : un peu plus efficace Raloxiféne : Raloxiféne : - effets additifs  Non conseillé vu effets additifs peu importants PTH : PTH : - Pas d’effets additifs

17 Que dit UPTODATE ® ? 3. Alendronate + calcium vitamine D Prévention de l’hypocalcémie des biphosphonates Prévention de l’hypocalcémie des biphosphonates

18 Autres biphosphonates Risedronate : Risedronate : - Améliore DMO, diminue le risque fracturaire - Efficacité long terme - 35 mg/sem - Utile pour la prévention - Effets additifs avec œstrogène - Alendronate meilleur sur DMO mais pas pour le risque fracturaire

19 Autres biphosphonates Ibandronate : Ibandronate : - Augmente le DMO, pas de différence pour le risque fracturaire Zoledronic acid : Zoledronic acid : - Diminue le risque fracturaire, augmente BMD - IV - Alternative à un traitement oral - Indication non approuvée

20 Conclusion Selon uptodate, il y a un avantage à prescrire l’alendronate + calcium-vitamine D chez une femme de 75 ans avec un T score < -2.5 sans antécédent de fracture pendant 5 ans au moins Selon uptodate, il y a un avantage à prescrire l’alendronate + calcium-vitamine D chez une femme de 75 ans avec un T score < -2.5 sans antécédent de fracture pendant 5 ans au moins 10 mg /j équivalent à 70 mg/sem + haute dose de vitamine D ( U) et 1200 mg CaCO3 10 mg /j équivalent à 70 mg/sem + haute dose de vitamine D ( U) et 1200 mg CaCO3 Association thérapeutique non conseillée Association thérapeutique non conseillée Bien toléré en général Bien toléré en général

21 Long terme ? Pas de consensus Pas de consensus Bénéfice résiduel si arrêt de l’alendronate après 5 ans (étude FIT) pour DMO Bénéfice résiduel si arrêt de l’alendronate après 5 ans (étude FIT) pour DMO Pas de différence significative pour le risque fracturaire Pas de différence significative pour le risque fracturaire Bien toléré Bien toléré

22 Quelle dose ? 10 mg /j équivalent à 70 mg/sem 10 mg /j équivalent à 70 mg/sem Aussi utile pour la prévention de l’ostéoporose mais pas de consensus : 5 mg/j Aussi utile pour la prévention de l’ostéoporose mais pas de consensus : 5 mg/j

23 N Engl J Med 2004; 350(12): femmes post ménopausées 247 femmes post ménopausées 10 ans vs 5 ans 10 ans vs 5 ans Alendronate pendant 10 ans augmente BMD Alendronate pendant 10 ans augmente BMD Arrêt du traitement entraîne une diminution de la DMO Arrêt du traitement entraîne une diminution de la DMO Pas de différence pour le risque fracturaire Pas de différence pour le risque fracturaire

24 Pharmocologie Prise à jeûn le matin avec 250cc de liquide pour éviter la stagnation dans l’œsophage; à jeûn 30 minutes après Prise à jeûn le matin avec 250cc de liquide pour éviter la stagnation dans l’œsophage; à jeûn 30 minutes après Rester debout pendant 30 minutes après ingestion Rester debout pendant 30 minutes après ingestion Arrêt si symptôme d’oesophagite Arrêt si symptôme d’oesophagite IRC : diminution des doses, exclusion de l’ostéodystrophie rénale IRC : diminution des doses, exclusion de l’ostéodystrophie rénale

25 Effets secondaires Oesophagite, ulcère : Oesophagite, ulcère : - peu dans les études - risque diminué avec Risendronate Syndrome grippal : Syndrome grippal : - Biphosphonates intraveineux Hypocalcémie Hypocalcémie Troubles oculaires : Troubles oculaires : - douleur, uvéite (rare)

26 Effets secondaires Ostéonécrose de la mâchoire : Ostéonécrose de la mâchoire : - surtout patient cancéreux - stop biphosphonate avant procédure dentaire (activité anti angiogénèse) Arythmie : Arythmie : - tendance à augmentation de la FA


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