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Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires Klein Rémy, CHU Casselardit 20/06/08.

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1 Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires Klein Rémy, CHU Casselardit 20/06/08

2 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

3 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

4 Épidémiologie Prévalence: 1-2 % Retentissement: Mortalité: risque suicidaire multiplié par 15 Morbidité: 2/3 avec comorbidité sur axe I Altération qualité de vie (aigu/intercritique) Chronicité: 75% rechute à 5 ans

5 Points « chauds » Fréquence des polythérapies (APC) Nombreuses prescriptions hors AMM Utilisation des antidépresseurs Place des psychothérapies ?

6 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

7 Place des référentiels AVANTAGES Permet actualisation des pratiques Médecine basée sur les preuves « appliquée » Pertinence clinique sur population d’étude INCONVENIENTS Existence du patient « moyen » ? Disparité géographique Pertinence en terme de santé publique ?

8 * : accès gratuit Principaux référentiels RéférencesAnnée American Psychiatric Association*2002 British Association for Psychopharmacology2003 World Journal of Biological Psychiatry*2003 Expert Guideline Consensus Serie2004 Texas Medical Algorythm Project (TMAP)*2005 NICE*2006 Canadian Guideline (CANMAT)2007

9 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

10 Principes de prise en charge Bio-psycho-sociale, place centrale psychotrope Réseau coordonné (qui fait quoi? quand?) Relation médecin-malade: approche collaborative Aide au repérage des symptômes Information sur trouble et tt. (ES, hygiène de vie) Directives anticipées Soutien par tiers (groupes d’entraide, famille) Prise en charge comorbidité

11 Conduite à tenir initiale Facteurs déclencheurs AMG (thyroide…) ? Toxique ? Médicament ? Non observance ? Présence d’un traitement antérieur? OUI => optimisation +/- ajout NON => initiation

12 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

13 Moyens thérapeutiques Médicaments: Li, VLP, APA Mesures psychosociales Diminution des stimulations Activités apaisantes routinières Éviter décisions importantes ECT (formes sévères ou résistantes)

14 Organisation des soins PSYCHOTHERAPIE MEDICAMENTS

15 Initiation psychotrope dans épisode maniaque 1 ère intentionAltern.2 ème intention (semaine 2-4) TIMA -Monothérapie Li, VLP, ARP, RSP -Association 2 classes -CBZ -OLZ 1)Rep. partielle => ajout d’un tt. de 1 ère intention 2)Pas de rép. => Substitution par tt de 1 ère intention NICE -Monothérapie -Li si non sévère -VLP si homme -RSP, OLZ -Association 2 classes -Li si sévère -VLP si femme -CBZ CANMAT -Monothérapie Li, VLP, ARP, RSP, OLZ -Association 2 classes -CBZ

16 Situations cliniques particulières Nature de l’épisode Épisode mixte: préférer VLP et APA Agitation importante: BZD forte puissance Résistance au deux premières lignes Changement de bithérapie Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (oxcarbazepine, clozapine, trithérapie..)

17 Points clefs Consensus fort 3 traitements clefs : Li, VLP et APA Forte utilisation des potentialisations

18 Analyse des référentiels Cohérence ? Bon degré de cohérence externe Tendances ? Perte place centrale Li Montée des APA Zones d’ombre ? Agitation sévère et APC Hypomanies Virages dépressifs

19 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

20 Moyens thérapeutiques Médicaments Antidépresseurs La,Li, (quetiapine) ECT Psychothérapies: Thérapies Cognitives/ Comportementales Thérapies Interpersonnelles

21 Organisation des soins Intensité dépressive - + Psychothérapies Psychotropes ECT

22 Initiation psychotrope dans épisode dépressif 1 ère intention2 ème intention3 ème intention TIMA -La seul (TBP II) -La + TR (TBP I) OLZ + FLXLi + La NICE TR + ISRS (stable) ou TR + La (instable) Associer ψθ - Augmenter ISRS - Changer ISRS - Ajout Li ou OLZ CANMAT -Li -La -TR + ISRS -Remplacement ou ajout La / Li -Ajout ISRS

23 Antidépresseurs 1. Éviter imipraminiques (et venlafaxine ?) 2. Toujours associer à un thymorégulateur 3. Prescription courte (3 à 6 mois) si possible 4. Arrêt progressif (1 mois)

24 Points clefs Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée (La++, Li ) ISRS sinon (règles de prescription strictes) Penser aux psychothérapies en association

25 Analyse des référentiels Cohérence ? Cohérence externe faible Peu d’études de bonne qualité Tendances ? Montée des APA et anticonvulsivants (La) Zones d’ombre ? Risque virage

26 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

27 Moyens thérapeutiques Médicaments : Li, VLP, APA, La, (CBZ) Mesures psychothérapiques Psychoéducation (+++) Thérapie interpersonnelle de Régulation des Rythmes Sociaux (+) Thérapies cognitives et comportementales (+)

28 Organisation des soins Médicament: place centrale Potentialisation du médicament par psychothérapies +++ Réduction des rechutes (jusqu’à 40 % à un an), surtout pour psychoéducation Amélioration qualité de vie Association systématiquement recommandée

29 Quand introduire prophylaxie ? TBP I: 1 er ou 2ème épisode selon ATCD familiaux Sévérité épisode TBP II: selon retentissement fonctionnel Durée: 2-5 ans minimum… Arrêt du traitement en 1 mois au moins

30 Critères de choix Préférence du patient/tolérance Profils d’action Action antimaniaque prédominante: APA Action mixte: Li, VLP Action antidépressive prédominante: La Profil du patient (age, sexe, comorbidités…)

31 Cycleurs rapides TBPI: association de TR (Li + VLP) TBP II: la

32 Analyse des référentiels Cohérence ? Bon degré de cohérence externe Tendances ? Élargissement indications APA Zones d’ombre ? Associations de TR Durée des études

33 Conclusions Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires Utilisation Li, VLP, APA en 1ère intention dans manie et prophylaxie La ou ISRS + TR en première intention dans EDM Polythérapies souvent nécessaires

34 Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie Perspectives d’avenir

35 Perspectives Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…) Élargissement de l’utilisation des antipsychotiques En prophylaxie (ARP, QTP) Pour les épisodes dépressifs (QTP)


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