EVALUATION DES PRATIQUES du Traitement Médicamenteux des

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1 EVALUATION DES PRATIQUES du Traitement Médicamenteux des
États Anxieux et Agités 2èmes Journées Nationales du Reseau PIC – 19 et 20 Juin 2008 – TOULOUSE MC BRET – Pharmacien C.H. C. Perrens - BORDEAUX C FABRE - Pharmacien C.H. G. Marchant - TOULOUSE

2 MANUEL DE CERTIFICATION V2 Chapitre 4
Evaluation et dynamique d’amélioration « La HAS préconise le développement d’une évaluation intégrée à l’exercice clinique… » … « ces programmes ou actions peuvent avoir été lancées dans l’établissement indépendamment de la préparation de la certification V2, par exemple dans le cadre … des démarches transversales de l’établissement : CLIN, CLUD, etc… ) ».  programme d’actions des CMDMS Bordeaux et Toulouse : Traitement médicamenteux des états anxieux et agités

3 Évaluation du traitement médicamenteux des états anxieux et agités
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

4 Une thématique porteuse de potentialités d’amélioration
LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DES ÉTATS ANXIEUX ET AGITÉS non protocolisé variabilité des prescripteurs (séniors, juniors) et des pratiques utilisation de molécules hors AMM, d’associations sans bénéfice démontré inducteur de « mauvais usage du médicament » voire de mésusage

5 L’exemple du CLONAZEPAM
AFSSaPS Réseau des Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP) Outils pharmacoépidémiologiques : OSIAP (Ordonnances Suspectes, Indicateur d’Abus Possible), NotS (Notification Spontanée), DRAMES (Décès en Relation avec l’Abus de MEdicaments et de Substances), OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse)

6 L’exemple du CLONAZEPAM
Résultats 2005 enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse) : 3658 patients en centres de soins (23% consommateurs de BZD)  Indicateurs de détournement BZD et apparentés en 2005 Rang Part/BZD (%) Molécule Nbr Fiches Augment depuis 6 mois Dose > AMM Abus Dépendance Souff à l’arrêt Obtent illégale Prise conc alccol 1 12.4 Bromazepam 127 21% 2% 56% 49% 18% 31% 2 11.3 Clonazepam 115 25% 26% 67% 59% 40% 3 10.9 Zopiclone 111 8% 27% 37% 3% 16% 4 Alprazolam 24% 5% 53% 5 10.6 Oxazepam 108 20% 17% 55% 11% 30% 6 10.5 Clorazepate dipotassique 107 61% 28% 7 9.6 Diazepam 98 19% 54% 42% 33% 8 7.4 Zolpidem 76 15% 9 5.8 flunitrazepam 59 77% 82% 47% 45% AFSSaPS, CEIP, octobre Résultats de l’enquête OPPIDUM N°17 d’octobre 2005

7 L’exemple du CLONAZEPAM
Résultats 2006 enquête OPPIDUM : 3867 patients en centres de soins (1/4 consommateurs de BZD)  Indicateurs de détournement BZD et apparentés en 2006 Rang Molécule Nbr Fiches Augment depuis 6 mois Dose > AMM Dose > 2AMM Abus Dépendance Souff à l’arrêt Obtention illégale Prise conc alccol 1 Bromazepam 150 20% 3% 1% 51% 52% 17% 35% 2 Oxazepam 143 22% 19% 4% 59% 53% 13% 33% 3 Diazepam 122 15% 58% 48% 23% 43% 4 Clonazepam 119 29% 12% 64% 56% 31% 5 Clorazepate dipotassique 116 18% 54% 50% 24% 6 Zopiclone 106 38% 11% 7 Alprazolam 96 28% 0% 47% 8% 26% 8 Zolpidem 68 9% 36% 34% 9 Flunitrazepam 57 80% 40% 82% 69% AFSSaPS, CEIP, octobre Résultats de l’enquête OPPIDUM N°18 d’octobre 2006

8 L’exemple du CLONAZEPAM
OPPIDUM MIDI PYRÉNÉES 2007  Les BZD sont toujours les plus citées (33/283 citations = 12%). Le clonazépam (Rivotril®),le bromazépam (Lexomil®) et le diazépam (Valium®) à eux seuls  60% des citations. Mais pas de citation de flunitrazépam en Le clonazépam et le bromazépam ont aussi les indicateurs de détournement les plus forts. OSIAP 2006   Médicaments du SNC 58,4% des ordonnances suspectes  anxiolytiques = les plus souvent observés. Clonazepam et Cyamemazine : 7 et 11 ème des produits les plus cités Enquête 2001 Région PACA-CORSE CEIP Marseille    9381 bénéficiaires assurance maladie prenant Clonazepam > 1 fois  1,5% consommateurs « déviants » (pour 7,2% quantité clonazepam délivrée) /consommateurs normaux : sujets plus jeunes (37ans vs 58ans) posologie moyenne 10,8mg/j versus 2,1mg/j ; 3 fois plus de consultations médicales  Bulletin du CEIP. Avril 2008 ; 46 : 1-2   AFSSaPS, CEIP, octobre Résultats de l’enquête OSIAP 2006   Frauger E et al. Détournement d’usage du clonazepam (Rivotril) : tendances récentes. Thérapie 2006 ; 61 : 49-55

9 LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

10 CMDMS Groupe de travail « bonnes pratiques et surveillance des traitements psychotropes » Évaluation de l’instauration du traitement médicamenteux des états d’agitation au SECOP Service d’Evaluation de Crise et d’Orientation Psychiatrique au CH C Perrens de Bordeaux  Activité de psychiatrie :  de liaison au CHU  intramuros (nombre de passages = 7655 ; file active = 5096) consultations = 3349 hospitalisations = 2267 (HO, HDT, HL)  11 lits  Durée de séjour <24h (moyenne 2007 : 1,4 jours)  traitement médicamenteux d’attente avant admission dans l’unité de sectorisation dont traitement médicamenteux des états d’agitation

11 GROUPE DE TRAVAIL « BONNES PRATIQUES ET SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PSYCHOTROPES »
21 professionnels de l’hôpital :  4 pharmaciens : MGEN et PUI CHCP = COORDONATEURS DU GROUPE  2 praticiens biologistes  1 cadre de santé (SECOP)  1 infirmier  13 praticiens médecins dont :  Médecins SECOP et responsable du pôle – médecin DIM,  Pt du CMDMS,  Médecin somaticien  Médecin service adolescents  Médecin pôle addictologue  Et médecins représentants pôles de l’établissement 4 réunions, beaucoup de travail interréunions

12 Enquête des pratiques de prescription au SECOP
Étude prospective du contenu des ordonnances et de données des dossiers patients du 17 au 24 /09/2007 par l’interne et les externes en pharmacie avec un médecin du Secop et analyse des données sur feuille de calcul Patients bénéficiant d’une prescription Patients agités Patients non agités Total Statut NC 1 HL 7 29 36 HDT 6 2 8 HO 5 4 9 18 54 40% des prescriptions rédigées par des internes, 60% par des séniors 12 patients sortis dont 3 agités 42 patients hospitalisés Age moyen 38 ans (2 patients ont plus de 60 ans)

13 Enquête des pratiques de prescription au SECOP
Diagnostic patients agités F10- F19 Trbles et comportt liés à l’utiln de subst psychoact F20-F29 Schizophs, et troubles délirants F30-F39 Trbles l’humeur F40-F49 Trbles névrotiques, trbles liés facteurs de stress et trbles somatoformes F60-F69 Trbles de la personté et du comportt chez l’adulte Non déterminé 18 1 5 4 2 3 Type agitation alcoolique 5 délirantes dont 1 + alcoolique 3 maniaques et 1 alcoolique Anxiodépressives 2 délirantes 1 alcoolique délirantes TRAITEMENT 5 monothérapies BZD 1 clonazepam NL/AP 2cyamemazine 1 cyamemazine 1 loxapine 13 bithérapies BZD + NL/AP 1cyamémazine + oxazepam 2cyamémazine + clonazepam 1cyamémazine + clonazepam 1cyamémazine + prazepam 1cyamémazine + diazepam (patt ss risperidone) 1cyamémazine + amisulpride 1risperidone + oxazepam

14 Enquête des pratiques de prescription au SECOP
 1/3 prescriptions monothérapie sédative (5/18) Dans les états d’agitation Sédation pharmacologique neuroleptique et/ou benzodiazepine pour tous les patients 2/3 bithérapies NL + BZD (13/18) cyamemazine + clonazepam : troubles schizophréniques, troubles de l’humeur et troubles névrotiques (4/13)  cyamémazine + antipsychotique AP2G (1/13)  autre BZD + antipsychotique AP2G (1/13) Devenir de la prescription de tercian (n=15)‏ 6 Arrêt immédiat 1 Traitement prolongé 2 Poursuite avec augmentation poso puis ttt de sortie 6 non connus (patients pris en charge par d'autres hôpitaux)‏ Devenir de la prescription de BZD (n=13)‏ 4 patients sous rivotril : ttt de sortie 3, 1 non connu 5 seresta : 1 remplacé par xanax, 1 par valium, 1 arret rapide, 2 non connus 2 lysanxia : HL patient sorti dans les 24h 1 valium remplacé par xanax 1 cas particulier : rivotril seul remplacé par tercian + seresta cyamemazine + oxazepam toutes les agitations alcooliques (4/13) cyamémazine + autre BZD (prazepam ou diazepam) (3/13) Au total la cyamemazine est prescrite pour 15/18 patients (83%) Une BZD pour 13/18 patients (72%) dont 5 fois le clonazepam

15 Enquête des pratiques de prescription en unités intramuros
A jour donné (CHCP mai 2008) : 474 patients adultes hospitalisés, 381 traitements anxiosédatifs (80.4%), 331 traitements avec BZD (70%), 185 traitements NL sédatif (cyamemazine, levomepromazine) (39%)

16 LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

17 Revue de la littérature : réglementation et recommandations
Conférence consensus France 2002 Guideline UK NICE 2005 Expert Consensus Guidelines Series US 2005 PO Psychotique AP2G AP2G + LORAZEPAM OLANZAPINE Risperidone +/- BZD Haloperidol + BZD AP + Valproate (manie) Maniaque AP (LOXAPINE) et/ou BZD (LORAZEPAM) AP2G (ou Valproate ou Li si non sévères) +/- BZD (LORAZEPAM) IM LORAZEPAM IM + Haloperidol (ou Olanzapine si agit modérée) OLANZAPINE IM Ziprazidone IM Ou Haloperidol + BZD ou Ziprazidone + BZD Autre ou Etiologie inconnue LOXAPINE +BZD (MIDAZOLAM IN ou clonazepam) BZD Nice : National Institute for clinical excellence : VIOLENCE « the short term management of disturbed/violent behaviour in psychiatric inpatients settings and emergency departments »february 2005 « The management of bipolar disorder in adult, children and adolescents, in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinical Excellence. July 2006. » Colorado = EXPERT CONSENSUS GUIDELINES SERIES Treatment of behavioral emergencies Allen MH et al; J Psychiatr Pract ; suppl 1 : 5-108 Conférence de consensus : «  L’agitation en urgence (petit enfant excepté). JEUR 2003 ; 16 : 58-64

18 PRISE EN CHARGE DES ÉTATS D’AGITATION EN PSYCHIATRIE
Revue de la littérature : réglementation et recommandations PRISE EN CHARGE DES ÉTATS D’AGITATION EN PSYCHIATRIE Identification et traitement des étiologies somatiques éventuellement associées CALMER PLUTÔT QUE SÉDATER Si nécessité d’une sédation pharmacologique - début d’action rapide, ½ vie courte, sans effets cumulatifs - sécurité d’emploi (fenêtre thérapeutique large, peu de risque d’effets extrapyramidaux, faible incidence d’effets cardiopulmonaires, pas de sédation excessive, antagonisable) - modes d’administration différents

19 Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation
Revue de la littérature : réglementation et recommandations Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation ANTIPSYCHOTIQUES DE 1ÈRE GÉNÉRATION DOTÉS D’UNE AMM DANS L’AGITATION en France Chlorpromazine Largactil® CyamémazineTercian® Flupentixol Fluanxol® Haloperidol Haldol® Lévomépromazine Nozinan® Loxapine Loxapac® Pipampérone Dipipéron® Sulpiride Dogmatil® Tiapride Tiapridal® Zuclopenthixol Clopixol® Inj Gtes Cp, gtes Inj, cp, gtes ttt de courte durée des états d'agitation et d'agressivité au cours des psychoses aiguës et chroniques (schizophrénie, délire chroniques non schizophréniques : délire paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique) + DROLEPTAN 5mg inj états d'agitation au cours des psychoses aiguës et chroniques et dans les états d'agressivité chez l’adulte ANTIPSYCHOTIQUES DE 2È GÉNÉRATION DOTÉS D’UNE AMM DANS L’AGITATION en France Olanzapine Zyprexa® inj indiqué pour contrôler rapidement l'agitation et les troubles du comportement chez les patients schizophrènes (ou chez les patients présentant des épisodes maniaques pour Zyprexa), lorsque le ttt par VO n'est pas adapté. Aripiprazole Abilify Aripiprazole Abilify (7,5 mg/ml soit 9,75mg/flacon)(délai 2h entre les 2 1ères inj, 3 max/24h)

20 Revue de la littérature : réglementation et recommandations
Olanzapine : Diminution de la PANSS-EC à 2h chez les patients les plus agités (>26): -11,03 soit - 44% San L et al. A naturalistic multicenter study of IM olanzapine in the treatment of acutely agitated manic or schizophrenic patients. Eur Psychiatry (8):539-43 AP1G : Peu d'études comparant les AP1G entre eux Loxapine: utilisation dans l'agitation associée à des troubles de la personnalité Sédation +++: cyamémazine, lévomépromazine AP2G : Olanzapine et aripiprazole Critère variation du score à l’échelle PEC (5 items de 1 absent à 7 extrême)  Efficacité similaire à l'halopéridol dans les études mais moins d'effets indésirables  Mais populations étudiées ne nécessitant pas forcément une tranquilisation rapide AP2G : critère variation du score à l’échelle PEC (PANSS Excitated Component = Positive and negative syndrome scale Excitated Component = 5 items de l’échelle PANSS : hostilité, excitation, tension, impulsivité, non coopération de 1= absent à 7 = sévère ACES : Agitation calmess Evaluation Scale CABS : Corrigan Agitated Behavior Scale BPRS : Brief Psychiatric Rating Scale CGI-S : Clinical Global Impression Severity CGI-I : Clinical Global Impression Improvement Étude pragmatique olanzapine San L et al. A naturalistic multicenter study of intramuscular olanzapine in the treatment of acutely agitated manic or schizophrenic patients. Eur Psychiatry Dec;21(8): Epub 2006 May 11. Étude prospective, observationnelle, non randomisée 92 patients suivis sur 24h Scores PANSS-EC>26 (n=50) Réponse clinique = diminution du score PANSS-EC de 40% 2h après 1ère IM Étude pragmatique olanzapine: résultats Patients répondeurs à 2h: 49,4% 44% (diminution moyenne -11,03) des patients les plus agités (PANSS-EC>26) Versus 55% (-8,08) des patients les moins agités (PANSS-EC<26). Résultats pour ces 2 groupes à 24h? Autres études littérature (études espagnoles → pas accès publications) Étude ouverte comparant olanzapine oro-dispersible à un traitement conventionnel (n=80)‏ Résultats: Diminution significative des scores dans les 2 groupes. Comparaison d'un groupe par rapport à l'autre? Pascual JC et al. Olanzapine orally-disintegrating tablet in severe psychotic agitation: a naturalistic study. Actas Esp Psiquiatr Jan-Feb;35(1):47-51. Étude prospective évaluant l'efficacité et la tolérance de l'olanzapine (n=278 dont 148 sous olanzapine -choix du traitement laissé à l'investigateur-, 16 salles d'urgence)‏ Résultats: Diminution significative des scores à décharge (PANSS-EC: -7,46) => score baseline? Montoya A et al. Effectiveness results of olanzapine in acute psychotic patients with agitation in the emergency room Setting: results from NATURA Study. Actas Esp Psiquiatr Dec 4; [Epub ahead of print]. Conclusion OLZ Efficacité similaire à l'halopéridol dans les études Moins d'effets indésirables que l'halopéridol Mais populations étudiées ne nécessitent pas forcément une tranquilisation rapide. à suivre... Et pour les AP1G ? Peu d'études comparant les AP1G entre eux Loxapine: utilisation dans l'agitation associée à des troubles de la personnalité Sédation +++: cyamémazine, lévomépromazine ?????? ½ vie courte => plus de problème de dépendance (pic)!!! Non disponibilité d'injectable en France lorazepam recommandé par plusieurs consensus non disponible Absence d'AMM dans l'agitation per os Seresta®(oxazepam), Xanax®(alprazolam), Temesta®(lorazepam)‏ ½ vie longue => Moins de risque de dépendance, action prolongée Spécialités injectables ayant l'AMM dans l'agitation clorazepate (Tranxene®), diazepam (Valium®)‏ prazepam (Lysanxia®)‏ Métabolisation Registre « cochrane schizophrenia groupe » 11études; n=648 => Résultats variables selon les études Pas de différence en terme d'efficacité Pas de différence dans les scores d'agitation Pas de différence dans la quantité de médicaments additionnels Différences en terme de tolérance à discuter SEP < avec l'association => Mais études réalisées avec des AP1G EI graves BZD n'ont pas été évalués car n trop faible Conclusion: plus d'études nécessaires! Aripiprazole : score PEC initial = 19. A 2h  - 6 à –7 pour aripiprazole 9,75mg et haloperidol 7,5mg (Note d’intérêt thérapeutique Aripiprazole avril 2008)

21 Anxiolytiques disposant d’une AMM dans l’agitation en France
Revue de la littérature : réglementation et recommandations Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation Anxiolytiques disposant d’une AMM dans l’agitation en France Clorazépate dipotassique Tranxène® Inj urgence neuropsychiatrique : crise d'angoisse paroxystique, crise d'agitation, delirium tremens. Prémédication à certaines explorations fonctionnelles. Tétanos Dose max 200mg/j chez le sujet hospitalisé Diazépam Valium® crise d'angoisse paroxystique, crise d'agitation Méprobamate Equanil® états aigus d'anxiété ou d'agitation REMARQUE : Toutes les benzodiazepines Formes orales Prévention et ttt du delirium tremens et des autres manif du sevrage alcoolique

22 Et pas de  d’efficacité AP seul ou AP + BZD
Revue de la littérature : réglementation et recommandations Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation Molécules AP1G (AP 1ère génération) AP2G (AP 2ème génération) BZD AMM agitation x molécules IM et PO 2 molécules inj 2 molécules inj (En France pas de lorazepam inj et midazolam : anesthésie) Action sédative Délai action ½ vie +++ inj 15mn 8-10h loxapine, Cyamemazine, à 80h levomepromazine + 38h (Olanzapine) et 75h (Aripiprazole) 15-30mn (<Clonazepam) 10-15h Lorazepam, 35h Diazepam, Clonazepam, 70h Clorazepate Tolérance Effets extrapyramidaux Toxicité cardiaque Troubles métaboliques Dépression respiratoire, vertiges, confusion Et pas de  d’efficacité AP seul ou AP + BZD (Gillies D et al. Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs for acute psychosis. Cochrane Database and Systematic Reviews 2005; Issue 4 article n°.: CD003079)

23 Revue de la littérature : réglementation et recommandations
Les pratiques dans 10 centres hospitaliers du réseau PIC ABSENCE SERVICE ET/OU ACCUEIL URGENCE Absence protocole Existence protocole CH Le Valmont (26), CH St Egreve (38), EPSM Vallée de l’Arve (74) St Cyr au mont d’Or (69) Clinique La Brière (guerande) : Loxapine inj (sauf patients alcool) Diazepam inj (patients alcool) EXISTENCE SERVICE ET/OU ACCUEIL URGENCE F Bon Sauveur (), CH Etampes (), EPSM Lilles (59), CHP Pau (64), Rodez () EPSM Aisne (), Loxapine essentiellement - Travail EPP Loxapine + Clonazepam ou zyprexa velotab Refus : Loxapine + clonazepam inj CH C.Claudel (16) : 1ère intention : BZD (lorazepam +++) ou AP2G+BZD ou NL sédatif+BZD 2ème intention : Haloperidol +BZD (lorazepam) Si alccol : BZD (lorazepam) Si sujet âgé : ½ doses

24 LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

25 Définition d’objectifs d’amélioration
Privilégier la monothérapie BZD dans un contexte non psychotique AP dans un contexte psychotique AP2G : si agitation modérée AP1G : si agitation importante Bithérapie: AP + BZD à réserver aux contextes de violence +++ Respect des AMM (éviter le recours au Clonazepam) Privilégier la voie orale (Voie injectable si patient incontrôlable ou non compliant)

26 LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX
EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

27 Question 3 : Association d'une benzodiazépine?
Proposition de recommandations CHCP pour le traitement médicamenteux d'urgence de l'agitation (jeune enfant et personne âgée exceptés) Choix de la molécule BZD = BENZODIAZEPINES Per os - 1/2 vie longue: Moins de dépendance car évite le pic, effet prolongé prazepam, diazepam, clorazepate Per os - 1/2 vie courte: pas d'effet cumulatif, effet sur la vigilance de courte durée, utilisables chez patient alcoolique oxazepam, alprazolam, lorazepam IM: clorazepate (pic [] entre 0,5 et 1h) ; diazepam (pic 0,5 à 1,5h, IM résorption médiocre et retardée) AP1G = ANTIPSYCHOTIQUES DE 1ERE GENERATION Per os ou IM: cyamemazine, levomepromazine loxapine (CI : Alccol) haloperidol AP2G = ANTIPSYCHOTIQUES DE 2EME GENERATION Per os (AMM: accès maniaques, schizophrénie): olanzapine, risperidone, aripiprazole olanzapine (AMM: agitation patients schizophrènes et maniaques) aripiprazole (AMM: agitation patients schizophrènes) Privilégier la monothérapie et la voie orale A réévaluer rapidement (dans les 2h) Prendre en compte étiologies somatiques et facteurs de risque (cardiaques, respiratoires, addictogènes) VOIE ORALE Patient sans antécédent connu de traitement psychotrope Patient avec antécédent connu de traitement psychotrope 1ère intention: Benzodiazépines (BZD) 2ème intention: Antipsychotiques de 1ère ou 2ème génération (AP1G ou AP2G) Agitation légère à modéré Réévaluation traitement antérieur: -Reprise ou -Ajustement posologique -Modification 1ère intention: AP1G 2ème intention: BZD + AP1G Agitation sévère +/-violence Question 1 : Choix de l'AP? Question 2 : Choix de la BZD? Question 3 : Association d'une benzodiazépine? VOIE IM (si refus voie orale) Doses à préciser lors d'un passage d'une voie orale à injectable 1ère intention: AP1G  2ème intention: BZD (attention délai action) ou AP2G NB : si IM prescrit « si besoin » préciser dose à injecter et nbr injections Patient alcoolique : BZD (oxazepam) + Vit B1-B6 + réhydratation

28 Mise en oeuvre d’actions d’amélioration
Validation du protocole par les instances : CMDMS, CME Diffusion protocole pour application SECOP puis unités intramuros Communication intranet de l’établissement, information aux nouveaux médecins, OMEDIT Aquitaine (Commission Psychiatrie, Site internet) Mesure des résultats de ces améliorations Analyse des prescriptions de traitements anxiolytiques et/ou neuroleptiques sédatifs au Secop et dans les unités du CHCP par comparaison avec l’état des lieux

29 LA DÉMARCHE au C.H. G MARCHANT TOULOUSE
EVALUATION DU DEVENIR DES PRESCRIPTIONS SEDATIVES INITIEES CHEZ TOUT PATIENT AGITE, ANXIEUX ENTRANT DANS L’HOPITAL 1 EPP (Evaluation de Pratique Professionnelle) portée par le Comedims (Commission du Médicament & dispositifs médicaux) Coordonnateur : le Président de la commission Groupe des évaluateurs : 7 psychiatres, 2 pharmaciennes, le chef de projet qualité

30 COREMEDIMS – GROUPE PSYCHOTROPES.
LE CHOIX  Connaissance du contexte national L’usage des psychotropes est banalisé en France. La consommation des hypnotiques et anxiolytiques est 2 fois plus élevée que dans les autres pays européens.  Rapport parlementaire sur le bon usage des psychotropes (2006) - limiter l’usage et la durée de prescription des BDZ chaque fois que la situation clinique le permet. - lutter contre les élargissements d’indication. - respecter les recommandations de bonnes pratiques existantes.  Prise en compte de cet axe de travail par le COREMEDIMS – GROUPE PSYCHOTROPES.  Validation de ce thème par notre Comedims : * volonté de ne pas favoriser cette iatrogénie. * usage important de médicaments sédatifs.  Inscription dans le programme institutionnel des EPP médicales (réf.40).

31 DEROULEMENT Coaching de notre Direction Qualité. Formations organisées dans l’établissement : 1ère : audit clinique ++ 2ème : les méthodes d’EPP retenues. Assistance méthodologique du chef de Projet Qualité. Une réunion par mois de Janvier à ce jour.

32 LE PLAN DE L’ENQUÊTE Un déroulement en trois temps :
1er semestre 2008 : Faire l’état des lieux des pratiques à partir d’un échantillon de dossiers. 2ème semestre 2008 : Dégager les axes d’amélioration. Elaborer un référentiel interne. En assurer une bonne communication. 1er semestre 2009 : Conduire un audit clinique au vu du référentiel établi. Mesurer les écarts.

33 L’ENQUÊTE  Objectif : Suppression, à la sortie du patient, des médicaments sédatifs prescrits à l’entrée dans le but de calmer les états d’agitation et/ou d’anxiété.  Méthode choisie : enquête rétrospective des pratiques.  Champ d’application : patients hospitalisés dans les 7 Unités d’admissions.  Critères d’inclusion : Patient pour lequel il existe une prescription sédative (Nozinan ®, Tercian ®, Clopixol ®, Loxapac ®, Rivotril ® et/ou autre BDZ, Atarax ®) à l’entrée pour cause d’agitation et/ou d’anxiété, et pour lequel la sortie est programmée.  Critères d’exclusion : Patient en fugue, en transfert sur une autre Unité, sorti contre avis médical,relevant de l’Article D.398.

34 L’ENQUÊTE Taille de l’échantillon : 35 dossiers (5 / Unité de 20 lits). Mode de sélection : Un jour donné , choisi arbitrairement: les dossiers des 5 derniers patients sortis de chaque Unité d’admissions. Audition des dossiers : Mai 2008, par les psychiatres et pharmaciens. Analyse : début Juin.

35

36 RESULTATS 35 patients H = 63% F = 37% Age moyen = 41 ans ( 21-68) Mode d’ hospitalisation =============>> DMS : 54 jours • Diagnostic le plus fréquemment rencontré: Schizophrénie paranoïde, F20.0 Mise en chambre d’isolement: 34% Prise de drogue: 17%

37 LES MEDICAMENTS UTILISES

38 ANALYSE DE CES PREMIERS RESULTATS
Relativement satisfaisants par rapport aux a priori de départ: 26% des dossiers répondent à l’objectif fixé, mais… 74% des patients conservent une BDZ et/ou un NL à visée sédative sur leur ordonnance de sortie où : 40% des prescriptions sont diminuées 34% des prescriptions sont identiques

39 Taille de l’échantillon insuffisante
REMARQUES Taille de l’échantillon insuffisante Ordonnances intermédiaires non utilisées  Elargir notre recueil, à partir d’une grille modifiée 2°enquête sur 35 dossiers supplémentaires

40 LE PLAN DE L’ENQUÊTE Un déroulement en trois temps :
1er semestre 2008 : Faire l’état des lieux des pratiques à partir d’un échantillon de dossiers. 2ème semestre 2008 : Dégager les axes d’amélioration. Elaborer un référentiel interne. En assurer une bonne communication. 1er semestre 2009 : Conduire un audit clinique au vu du référentiel établi. Mesurer les écarts.

41 Évaluation des Pratiques de prescription des traitements anxiosédatifs
CONCLUSION EPP C.H. C. Perrens BORDEAUX et G Marchant TOULOUSE Évaluation des Pratiques de prescription des traitements anxiosédatifs Des différences dans la méthodologie et les pratiques ? (en IM au CHCP : 24% des prescriptions avec Clonazepam seul, 20% en association avec un NL sédatif ; à la sortie du patient au CH G Marchant : 23% des prescriptions avec Clonazepam seul, 51% en association avec un NL sédatif ) Les mêmes objectifs : améliorer la qualité des prescriptions de ce type de traitements à l’hôpital, Permettre au BON PATIENT De recevoir le BON MÉDICAMENT Au BON MOMENT… et éviter la poursuite de traitements non justifiés et le risque de mauvais usage à la sortie de l’hôpital…