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RGO réfractaire aux IPP Comment aborder de façon pratique la prise en charge de ce type de malades ?

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1 RGO réfractaire aux IPP Comment aborder de façon pratique la prise en charge de ce type de malades ?

2 RGO réfractaire : Quelle définition ? Situation où les IPP ne permettent pas d’obtenir un soulagement suffisant des conséquences du RGO (symptômes, altération de la qualité de vie, lésions d’oesophagite) A pleine dose une fois par jour ? A double dose ?

3 Quel symptôme persiste ? Pyrosis ? Régurgitations ? – Volume du reflux – Problème de vidange gastrique ? Manifestation extra-digestive ? – Lien avec le RGO ?

4 Amélioration incomplète sous IPP Malades non satisfaits du traitement Europe + USA : enquête chez 2000 patients Curr Med Res Opin 2006;22:657-62

5 RGO réfractaire : plus fréquent en cas de RGO à endoscopie normale RGO avec endoscopie normale RGO avec oesophagite Non satisfaits Satisfaits Sondage Gallup 2000

6 Q1 : Le traitement IPP contrôle-t-il réellement la sécrétion gastrique acide ? Causes multiples possibles : Mauvaise compliance au traitement ? Polymorphisme phénotypique du CYP 2 C19 ? Rôle des « Nocturnal acid breakthrough » ? Rôle délétère d’une hernie hiatale ? < 4.2 % du temps avec pH oesophagien < 4 Exposition acide < 1.6 % sous traitement

7 Quelle compliance au traitement ? 100 malades incomplètement améliorés par les IPP % Gunaratmam NT et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

8 « Nocturnal acid breakthrough » 30 à 90 % des malades sous IPP

9 Mauvaise corrélation entre les symptômes sous IPP et les « nocturnal acid breakthrough » Dose IPPNAB (%) Corrélation NAB - symptômes PeghiniDouble75 %inconstante NzeakoDouble71 %36 % Peghini PL et al Am J Gastroenterol 1998 Nzeako UC et al Aliment Pharmacol Ther 2002

10 Rôle délétère d’une hernie hiatale Frazzoni et al Aliment Pharmacol Ther 2002

11 Rôle délétère d’un surpoids

12 Symptômes de reflux et IMC Jacobson et al N Eng l J Med 2006 RR

13 2.Dysjonction entre SIO et diaphragme AUGMENTATION DE LA PREVALENCE DU RGO EN CAS D’OBESITE : POURQUOI ? 1.Hyperpression Abdominale

14 L’obésité accroît la prévalence de la hernie hiatale par glissement Œsophage Hernie Diaphragme Estomac IMC Risque relatif de hernie hiatale

15 Q2 : S’agit-il d’un RGO acide ?

16 RGO à endoscopie normale : plus l’exposition acide est faible, plus le pourcentage de patients insatisfaits sous IPP est élevé % tps avec pH < 4 avant traitement Patients non améliorés sous IPP (%)N = 205

17 IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE : Identification des reflux non acides Impédance 1 3 k  pH Impédance 2 3 k  Impédance 3 3 k  Impédance 4 3 k  Sw 10s

18 Détection des reflux peu ou non acides GAZ LIQUIDE Impédancemétrie oesophagienne Zerbib F et al Aliment Pharmacol Ther 2006

19 Pyrosis résistant au traitement anti-sécrétoire (IPP) N = % Reflux non acide Maine et al Gut 2006 Reflux acide Pyrosis sans reflux

20 Pas de symptôme n=11 Symptômes n=60 (100%) SAP négative n=38 (63%) SAP positive n=22 (37%) Acide pur n=3 (5%) Acide et non Acide n=9 (15%) Non-acide pur n=10 (17%) Total acid n=12 (20%) Total non acid n=19 (32%) Patients sous IPP n=71 Zerbib F et al Am J Gastroenterol 2006

21 Mécanismes à l’origine du pyrosis lors des RGO non ou faiblement acides Distension oesophagienne RGO non ou peu acides plus volumineux que RGO acides ? Extension proximale des RGO Reflux mixte, liquidien et gazeux

22 RGO endoscopie normale et le RGO compliqué d’oesophagite : La perception des épisodes de RGO est différente RGO RGO à avec endoscopie normale oesophagite 37 % 13 % 84 % 78 % Cicala M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

23 Extension du RGO et pyrosis Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009

24 Episodes de reflux symptomatiques (%) et extension oesophagienne du reflux * * Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009

25 Rôle délétère d’une vidange gastrique ralentie Reflux acides/non acides : -Plus longs -A extension plus souvent proximale Gourcerol G et al Clin Gastroenterol Hepatol (soumis)

26 Reflux de bile dans l’oesophage Enregistrement Bilitec®

27 Pyrosis résistant aux IPP : Conséquence d’une perméabilité oesophagienne accrue ? Vela MF et al Am J Gastroenterol 2010

28 Acides biliaires et espaces intercellulaires dans l’oesophage Acide + Pepsine pH = 5 + acide deoxycholique 2 mmol/L

29 No symptoms n=11 Symptoms n=60 (100%) Negative SAP n=38 (63%) Positive SAP n=22 (37%) Acid only n=3 (5%) Acid and non Acid n=9 (15%) Non-acid only n=10 (17%) Total acid n=12 (20%) Total non acid n=19 (32%) Patients on therapy n=71 Zerbib et al Am J Gastroenterol 2006

30 Q3 : Pyrosis fonctionnel ? Brûlure rétro-sternale (intermittente) en dehors de toute anomalie structurale ou motrice Exposition acide normale Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)

31 Pyrosis fonctionnel Brûlure rétro-sternale (intermittente) en dehors de toute anomalie structurale ou motrice Exposition acide normale Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins) Traduction d’une hypersensibilité oesophagienne ?

32 Pyrosis fonctionnel : L’œsophage est hypersensible Chutes de pH Chutes de pH Distension Stimulation électrique Stimulation électrique

33 Exposition acide Hyper sensibilité Oesophagite Pyrosis Fonctionnel sans RGO RGO sans oesophagite Acide Acide + Non acide + Hypersensibilité

34 Œsophage hypersensible Pyrosis Stress, troubles du sommeil Co-morbidité psychiatrique Association avec - Intestin irritable - Dyspepsie - Hyperréactivité bronchique

35 Pyrosis fonctionnel et hypersensibilité oesophagienne Syndrome de l’intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle : facteurs indépendants de moins bonne réponse aux IPP (1,2) Hypersensibilité à l’acide : association avec des traits psychiatriques (traits obsessionnels et compulsifs, hostilité, traits paranoiaques) (1) Hypersensiblité à la distension : association avec tendance à la somatisation (1) 1.Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

36 Pyrosis fonctionnel et hypersensibilité oesophagienne 1.Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008 Type d’hypersensibilitéAssociation HCl Obsession, compulsions hostilité, tendance paranoiaque (1) DistensionSomatisation (1) Intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle : facteurs indépendants de moins bonne réponse aux IPP (1,2)

37 Ecoute Dichotomique Augmentation de la sensibilité à l’acide (RGO avec et sans oesophagite) Fass R et al Gastroenterology 2000

38 Impact du stress et sévérité du pyrosis Fréquence Fréquence Durée du Sévérité du Impact pyrosis diurne pyrosis nocturne pyrosis pyrosis * ** N = 60 Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:426-34

39 Impact du stress et sévérité du pyrosis Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66: ** Sévérité du pyrosis

40 STRESS HYPERSENSIBILITE TROUBLES DU SOMMEIL

41 STRESS HYPERSENSIBILITE (effet sur les espaces Intercellulaires ?) TROUBLES DU SOMMEIL Pyrosis nocturne plus sévère

42 Conclusions Situation relativement fréquente Plusieurs causes possibles Mise en lumière du rôle : – des reflux non acides – de l’hypersensibilité oesophagienne (pyrosis fonctionnel)

43 Conclusions Quantifie le degré d’inhibition de la sécrétion gastrique acide Détecte la survenue éventuelle de « nocturnal acid breakthrough » Précise la relation entre les symptômes et les reflux acides et non acides Apport de la pH-impédancemétrie sous traitement chez les patients réfractaires aux IPP

44 Quelle prise en charge ? Echec des IPP à simple dose Echec des IPP à double dose Compliance, horaire de prise, x2 dose

45 Quelle prise en charge ? Echec des IPP à simple dose Echec des IPP à double dose pH-impédancemétrie Tricycliques IRS Radio fréquence ? Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ? AntiH2 Le soir Compliance, horaire de prise, x2 dose + acide- + non acide

46 Quelle prise en charge ? Echec des IPP à simple dose Echec des IPP à double dose Attitude empirique pH-impédancemétrie Tricycliques IRS Radio fréquence ? Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ? AntiH2 Le soir Compliance, horaire de prise, x2 dose + acide Régurgitations Pyrosis AntiH2 Le soir Tricycliques, IRS Radio fréquence ? - + non acide

47 Quelle prise en charge ? Echec des IPP à simple dose Echec des IPP à double dose Attitude empirique pH-impédancemétrie Tricycliques IRS Radio fréquence ? Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ? AntiH2 Le soir Compliance, horaire de prise, x2 dose + acide Régurgitations Pyrosis AntiH2 Le soir Tricycliques, IRS Radio fréquence ? - + non acide

48 Quelle prise en charge ? Echec des IPP à simple dose Echec des IPP à double dose Attitude empirique pH-impédancemétrie Tricycliques IRS Radio fréquence ? Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ? AntiH2 Le soir Compliance, horaire de prise, x2 dose + acide Régurgitations Pyrosis AntiH2 Le soir Tricycliques, IRS Radio fréquence ? - + non acide


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