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Dr M. LEZREK Cours de sémiologie 1 ère année de Résidanat d’ophtalmologie.

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1 Dr M. LEZREK Cours de sémiologie 1 ère année de Résidanat d’ophtalmologie

2  Introduction :  Rappel anatomophysiologique  Physiopathologie  Symptômes  Examen  Diagnostic différentiel  Etiologies  Evolution  Traitement  Conclusion

3  Myodésopsies en grecque = mouches volantes = corps flottants  Phénomène entoptique (visualisation élets int. œil)  Opacités dans champ visuel mobiles  Souvent dues au DPV et synérèse vitré  Peuvent révéler pathologie vitréorétinienne  Non gênantes en général  Parfois insupportables justifiant intervention

4  Vitré gel transparent rempli cavité vitréenne, grossièrement sphérique  Vol= 4cc (2/3 globe), Indice réf. = 1,334  Cortex vitré = hyaloïde  Hyaloïde ant. en rapport avec :  Face postérieure du cristallin;  La zonule;  Le corps ciliaire  Hyaloïde post. en rapport avec rétine et papille  Canal de Cloquet tendu papille  Cristallin (vestiges)

5 Aspect du vitré isolé chez l’enfant Hyaloïde antérieure Hyaloïde postérieure Base du vitré Canal de Cloquet

6  Vitré  adhérences avec structures oculaires  En avant, avec face post. cristallin (ligament de Wieger)  Base du vitré :  s’étend de 1,5 à 2 mm en avant ora serata et 1 à 3 mm en arrière  adhérence la + solide (fibres traverse limitante interne)  En arrière :  autour de papille  Région maculaire  Vx rétiniens Pars Plicata Pars Plana Ora serata Base du vitré

7  Matrice extracellulaire transparente  Constitué de :  Eau 98 à 99,7%  Trame collagène avec fibres collagènes orientées de façon arbitraire  Phase liquide riche en acide hyaluronique  Cellules concentrées au niveau du cortex vitréen : ▪ Fibroblastes ▪ Hyalocytes les + nombreux (synthèse + défense)

8 Fibres de collagène Acide hyaluronique

9  Au cours de la vie vitré subit dégénérescence + liquéfaction progressive  Constitution de lacunes  Agrégats fibres collagène  filaments (corps flottants)  Lacunes qui vont confluer entraînant collapsus puis DPV (tractions sur rétine)  DPV 50 à 60 ans, + précoce en pathologie (myopie +++)

10  Tout élément flottant dans le vitré  myodésopsies  Mieux perçues quand post, dans l’axe et proches de la macula  Changent de position avec mvt vitré durant mvt oculaires  Dispersent lumière incidente  ombres sur rétine (vu / patient)  Liquéfaction du vitré :  Densifications par agrégation de fibres de collagène  Myodésopsies peu nombreux et fins  DPV :  Se détache tissu glial péripapillaire  A Weiss  Caillots de sang, voiles, granulomes, flocons…

11  Synérèse du vitré et DPV :  Cause la + fréquente  Anneau prépapillaire  grosse myodésopsie annulaire  Caillots de sangs :  Hgie vitré de toute origine  Myodésopsies petites et multiples  Voiles vitréens :  Inflammation chronique, foyer choriorétinien (Toxoplasmose) …  Amas pigmentaires :  DDR ancien avec déchirure large

12  Dégénérescences du vitré  D. astéroïde : ▪ Rare, > 60 ans souvent asymptomatiques étiologie inconnue ▪ Multiples opacités vitréennes, taille variable (Tempête de neige) ▪ Complexe calcique et phospholipidique  Synchisis étincelant : ▪ Multiples opacités brillantes et colorées cristaux cholestérol ▪ après inflam chronique ou HIV ▪ Passage en CA chez aphake et pseudophake  glaucome II aire  Amylose vitréenne : ▪ Dépôts amyloïdes dans le vitré ▪ Peut révéler forme systémique ▪ Opacités rétro-cristalliniennes

13  Uniques ou multiples  Périphériques ou centraux  Apparition progressive ou brutale (examen segment post +++)  Intermittents ou permanents  Perçus surtout lors mouvements oculaires sur fond clair  Aspect variable :  Points ou taches noires, filaments  Anneau  complet, filaments  Tendance à les suivre du regard (même les attraper !)

14  Av conservée dans DPV non compliqué  Parfois scotome central (VP +++)  Examen au biomicroscope  Segment ant. : cornée CA, cristallin

15  Segment post : V3M ou lentille 90D, dynamique  Etat du vitré : synérèse, DPV  Corps flottants : ▪ Mobilité avec mvt oculaires, nombre ▪ Position généralement post., axiale ▪ Aspect : anneau de Weiss, fibrillaire, en balle de coton… ▪ Nature : vitré condensé, Hgie, pigments, granulome, dépôts (amylose, calciques, cholestérol…)  Examen rétine +++: lésion rhégmatogène, déchirure, foyer, Hgies…

16  Svt symptôme diminue progressivement :  Sédimentation gel vitréen, résorption Hgie, inflam  Accoutumance : cerveau « gomme » myodésopsies  Rarement persistent parfois très gênants  Sujet jeune +++  Dégénérescence cotonneuse  BAV qd axiale

17  Phosphène et photopsie  Auras visuelles de la migraine :  Perception d’images éclairée en zigzag ou en point  Précédent souvent la migraine  Hallucinations visuelles (delirium tremens, prise d’hallucinogènes)  Images avant épilepsie ou lésion lobe occipital  Débris dans le film lacrymal :  En cas de Sd sec, Meiboméite  Changent de position avec clignement

18  Svt inoffensifs  pas de traitement  Parfois très gênante  patient très demandeur  Vitréolyse laser Nd-Yag :  Proposée par certains auteurs  Complications potentielles ?  Corps flottants localisés loin de la rétine  Vitréctomie :  Indication bien réfléchie (HIV non résorbée, patient très demandeur)  Efficace contre myodésopsies  Complications : cataracte, DDR (jeune, fort myope +++)

19  Myodésopsies symptôme entoptique fréquent  Causes variées, surtout synérèse et DPV  Signe alarmant de certaines pathologies vitréorétiniennes  Svt bien toléré  Traitement réservé aux formes très gênantes


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