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Staff SAR I 5 janvier 2012 Traitement des céphalées après ponction dure-mérienne Allergie chez la femme enceinte (recommandations 2011) Gestion des anticoagulants.

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1 Staff SAR I 5 janvier 2012 Traitement des céphalées après ponction dure-mérienne Allergie chez la femme enceinte (recommandations 2011) Gestion des anticoagulants chez la femme enceinte porteuse d’une valve mécanique Bilan biologique pour accouchement (recommandations 2012) CoaguChek et INR discriminant dans les HPP Prise en charge de l’intubation difficile pour césarienne en urgence Les points-clés des congrès 2011 en anesthésie obstétricale

2 Gestion des céphalées post-ponction dure- mérienne Décubitus dorsal prolongé Hyperhydratation Triptans Tramadol Morphine, dérivés et apparentés Diurétiques Anti-émétiques Benzodiazépines Revue de la littérature : P.Zetlaoui (MAPAR 2011) Ce qui n’a aucun effet thérapeutique ….

3 Caféine Théophylline Gabapentine Traitement d’appoint ou d’attente

4 Brèche durale Sans attendre la céphalée Péridural Rachianesthésie Synacthène : 1 mg IVPar le cathéter Injection 10 ml Sérum physiologique Evolution sur 24 heures Morphine : 3 mg répétée à H 24 Blood patch prophylactique

5 Brèche durale Sans attendre la céphalée Péridural Rachianesthésie Synacthène : 1 mg IVPar le cathéter Injection 10 ml Sérum physiologique Evolution sur 24 heures Morphine : 3 mg répétée à H 24 Blood patch prophylactique Apparition d’un syndrome post-brèche Pas de syndrome post-brèche Guérison

6 Brèche durale Prise en charge d’un syndrome post-brèche Attendre 24 h et pendant ce temps Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol Peut-être : Caféine Théophylline

7 Brèche durale Prise en charge d’un syndrome post-brèche Attendre 24 h et pendant ce tempsDiplopie Blood patch rapide Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol Peut-être : Caféine Théophylline

8 Brèche durale Prise en charge d’un syndrome post-brèche Attendre 24 h et pendant ce tempsDiplopie Blood patch rapide Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol Evolution sur heures Amélioration nette ou guérisonPas d’amélioration Gabapentine 400 mg  3 pendant 2 jours Contre-indiquée si allaitement ou Synacthène immédiat 1 mg IV ou Bloc bilatéral du nerf grand Occipital Peut-être : Caféine Théophylline

9 Brèche durale Pas d’amélioration Blood-patch Injection de 15 à 20 ml de sang autologue SIDA, HIV + Hémopathie maligne Religion Succès Echec 2 ème blood-patch ? ? IRM 3 ème, 4 ème ….. blood-patch Chirurgie Colle biologique Colloïde patch Echec

10 Allergies chez la femme enceinte Nouvelles recommandations (RCP)

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13 Réanimation du choc anaphylactique chez la femme enceinte

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15 Gestion des anticoagulants chez la femme enceinte porteuse d’une valve mécanique 9% de thromboses sur valves avec utilisation d’HBPM tout au long de la grossesse Incertitude sur le niveau d’anti Xa optimal Fréquence de la surveillance de l’anti Xa Importance du pic vs taux pré-dose (objectif : 0,6 U/ml) Les HBPM 2011

16 Relais AVK vers HBPM : à faire le plus tard possible, en fonction de la date présumée de l’accouchement Accouchement par voie basse contre-indiqué Anticoagulant le plus sûr (2,4% de complications) pour la mère tout au long de la grossesse avec warfarine < 5mg (INR une fois par semaine) Taux de malformations entre 6-12 semaines : 2,6 à 8% avec warfarine (information du couple) Les AVK

17 Modalités de prescription Une fois par semaine Objectif : anti Xa = 1 U/ml HBPM deux fois par jour Dosage : 4 à 6 heures après l’injection Adaptation au poids de la patiente Les HBPM sont indiquées entre la 6 ème et la 12 ème semaine d’aménorrhée et en relais des AVK en toute fin de grossesse La warfarine peut être poursuivie tout au long de la grossesse si la dose est inférieure à 5 mg par jour

18 Pas d’adjonction d’acide acétylsalicylique Pas de données pour son efficacité et sa sécurité chez la femme enceinte Cas des valves à haut risque thrombotique Prothèse de génération ancienne en position mitrale Antécédent thrombo-embolique Aspirine …… ou pas 2008

19 Pas d’AVK pour la MTEV Anti Xa optimal : 0,6 à 1,2 U/ml Fréquence de mesure de l’activité anti Xa : 15 à 30 jours Une injection par jour possible : tinzaparine Ne pas confondre avec traitement pour MTEV

20 Bilan biologique avant anesthésie périmédullaire Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon répétée, notamment à l’arrivée en salle de naissances par l’équipe obstétricale. Les données de cette évaluation devront être transmises à l’anesthésiste-réanimateur pour la prise en charge de la patiente (Grade 1+) Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase comprenant Temps de Quick (TP), temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène, numération plaquettaire dans le cadre d’une grossesse normale et en l’absence d’élément à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire (Grade 1-) (RFE SFAR 2011)

21 Évaluation clinique soigneuse Pas de questionnaire de recherche d’anomalie d’hémostase proposé par la SFAR Normalité de la grossesse De façon répétée Équipe obstétricale Numération plaquettaire du 6 ème mois Attention…….pièges

22 RAI avant l’accouchement Il n’est pas recommandé de faire systématiquement une RAI à l’entrée en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un mois Dans le cas contraire ou en cas de situation à haut risque hémorragique dépistée avant la naissance (ATCD d’HPP ou de trouble d’hémostase connu, HELLP syndrome, HRP, MFIU, anomalies d’insertion placentaire, grossesse gémellaire ou chorioamniotite), de césarienne programmée, il est recommandé de disposer d’une RAI de moins de 3 jours (grade 1 +) En cas de délai prévisible à l’obtention d’une RAI, il peut être demandé de réaliser des RAI à l’entrée en salle de travail (RFE SFAR 2011 )

23 RAI à l’entrée en salle de naissances non systématique Transfusion le plus souvent en urgence relative : respecter les règles IH de la transfusion (2 déterminations + RAI < 3jours) Possibilité de transfuser en urgence vitale ou en urgence vitale immédiate avec une RAI de moins de 1 mois Rh:1- ayant reçu des immunoglobulines anti D (Rhophylac®) : pas de difficulté transfusionnelle à transfuser en Rh:1- comme pour toute patiente Rh:1-

24 Saignement en cours d’accouchement RAI positive ? Résultat RAI de plus d’un mois? Césarienne programmée Facteurs de risque hémorragique Résultats groupe + RAI indisponibles Patiente venant accoucher Différent d’anti D (Rh1) passif Prélèvement Groupe ABO, Rh1, phénotype Rh et Kell + RAI Prélèvement RAI Pas de prélèvement oui non Proposition de logigramme non

25 Mesure délocalisée du TQ dans les hémorragies du post-partum Sur sang total Affichage du résultat en une à deux minutes INR = (TQ patient / TQ témoin ) ISI TQ et ratio TQ délocalisés corrélés aux valeurs de laboratoire (p<0,0001) CoaguChek XS 2009

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27 Seuil d’INR discriminant Mesure délocalisée corrélée au taux de fibrinogène (p<0,001) et au volume de l’hémorragie à T 2 (p<0,0001) Seuil de discrimination d’un INR délocalisé à 1,15 prédictif d’une hémorragie sévère INR ≥ 1,15 SFAR 2011

28 Algorithme de la prise en charge de l’intubation difficile pour césarienne en urgence Risques hypoxie maternelle hypoxie fœtale inhalation

29 Mhyre JM et al Anesth Analg 2011 Anticiper ALR (RPC si césarienne) précoce et efficace Evaluer et réévaluer le score d’intubation Prophylaxie de l’inhalation Chariot d’intubation difficile (ID) à proximité « Best attempt laryngoscopy » Protocole de gestion de l’ID disponible et connu Une règle ……..Priorité de l’oxygénation maternelle et fœtale Perspectives Recherche, formation, maintien des compétences Simulation

30 Echec d’intubation Appel à l’aide + maintien de la Sellick Ventilation au masque possible Oxygénation Vérification efficacité ventilation Stratégie pour 2 ème intubation Ventilation au masque impossible Priorité oxygénation/ventilation si : SpO 2 < 90 % Cyanose Échec 2 ème tentative Options 2 ème tentative Laryngoscopie directe Ou Fastrach® Ou vidéo/glottiscopes Echec = abord chirurgical des VAS Cricothyroïdotomie Trachéotomie En fonction de : Rapidité insertion Fiabilité insertion Dispositifs supra-glottiques Fastrach ou dispositifs avec/sans canal gastrique (relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion) LMA ProSeal®

31 Echec d’intubation Appel à l’aide + maintien de la Sellick Ventilation au masque possible Oxygénation Vérification efficacité ventilation Stratégie pour 2 ème intubation Ventilation au masque impossible Priorité oxygénation/ventilation si : SpO 2 < 90 % Cyanose Échec 2 ème tentative Options 2 ème tentative Laryngoscopie directe Ou Fastrach® Ou vidéo/glottiscopes Echec = abord chirurgical des VAS Cricothyroïdotomie Trachéotomie En fonction de : Rapidité insertion Fiabilité insertion Dispositifs supra-glottiques Fastrach ou dispositifs avec/sans canal gastrique (relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion) Si régurgitation avec DSG Trendelenburg DLG si possible Insertion SNG par canal gastrique et vidange gastrique +/- fibro et bronchoscopie

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