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L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013.

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1 L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

2 PLAN 1)Indications 2)Réalisation 3)ECG normal et physiologie 4)Principales urgences: ECG a risque

3 INDICATIONS -Toute douleur thoracique -Toute syncope / perte de connaissance -Dyspnée aiguë, palpitations -Tout contexte d’intoxication médicamenteuse suspectée -Avant utilisation de certains médicaments (antiarythmiques, quinine, antiépileptiques…) -Bilan pré opératoire (40 ans chez l’homme, 50 chez la femme)

4 Réalisation  Electrodes toujours placées aux mêmes points.  2 types d’électrodes, PRECORDIALES et FRONTALES

5 DERIVATION PRECORDIALES (plan horizontal)

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7 REALISATION

8 DERIVATIONS FRONTALES

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10 ENREGISTREMENT -Position allongée -Aucun mouvement du patient pour éviter les parasites (lignes isoelectrique nette) -Vitesse 25mm/s -Filtre anti parasite -12 dérivations, 18 si suspicion de syndrome coronarien aigu

11 Un peu de physiologie Dépolarisation = Courant électrique

12 - La propagation de la dépolarisation entre les cellules cardiaque donne un courant résultant que l’on enregistre sur l’électrocardiogramme. - Lorsque ce courant se déplace vers une électrode, il est positif, lorsqu’il se déplace a l’opposé il est négatif.  Chaque électrode reçoit un signal différent Un peu de physiologie

13 Dérivations précordiales

14 ECG normal Cycle cardiaque

15 Notion d’axe (du complexe QRS) Direction du complexe QRS

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18 Schématiquement: - Une inversion d’électrodes est probable en cas de négativité du QRS en D1, d’autant plus si négativité du QRS en AVF associée. - Une positivité en AVR traduit très souvent une inversion.

19 Axe et rythme Lecture rapide Une onde P devant chaque QRS et chaque QRS suivit d’une onde P Complexe QRS « fin », durée inferieure a 120 ms Segment ST plat et sur la ligne isoélectrique. Onde T toujours positive sauf en AVR et V1

20 ECG normal

21 1)La fréquence  Tachycardies (FC > 120)  Bradycardies et pauses (FC < 40) 2) La repolarisation et les signes d’infarctus ECG « A RISQUE »

22 LA FREQUENCE CARDIAQUE  Normale: entre 60 et 90 bpm  Doit alerter en cas de bradycardie (fréquence inférieure a 50 bpm) ou de tachycardie (supérieure a 120 bpm)  On peut facilement estimer la fréquence en comptant le nombre de grands carreaux entre deux complexes QRS

23 Calcul de la fréquence cardiaque

24 TACHYCARDIES (> 120 bpm) -QRS Fin (< 120 ms) Origine supra ventriculaire  Tachycardie sinusale  Fibrillation auriculaire  Flutter  Tachycardie jonctionelle Deux grands types - QRS Larges POTENTIELLEMENT DANGEREUSES TV / FV Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

25 -Prennent leur origine au niveau des oreillettes ou de la jonction auriculo ventriculaire. -L’influx électrique emprunte la voie normale (faisceau de HIS) on obtient donc un QRS fin témoignant d’une contraction synchrone des deux ventricules. TACHYCARDIES SUPRA VENTRICULAIRES, A QRS FIN (<120ms)

26 Tachycardie Sinusale -Rythme cardiaque provenant du sinus auriculaire donc normal. -Traduit une accélération physiologique réactionnelle a un stress. -Une onde P devant chaque complexe QRS

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28 Fibrillation Auriculaire - Absence d’onde P - Activité auriculaire anarchique - Rythme irrégulier

29 Fibrillation Auriculaire

30 Fibrillation auriculaire rapide

31 FLUTTER - Activité atriale régulière rapide a 300/min - Rythme cardiaque plus souvent régulier, 150/min ou 100/min

32 Flutter a conduction 1/2

33 Flutter a conduction 1/4

34 TACHYCARDIE JONCTIONELLE Patients jeunes, généralement moins de 50 ans. -Rythme régulier très rapide, fréquence supérieure a 180/min. -Onde P rétrograde…

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36 TACHYCARDIES (> 120 bpm) -QRS Fin (< 120 ms) Origine supra ventriculaire  Tachycardie sinusale  Fibrillation auriculaire  Flutter  Tachycardie jonctionelle Deux grands types - QRS Larges POTENTIELLEMENT DANGEREUSES TV / FV Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

37 Deux possibilités  Tachycardie supra ventriculaire avec bloc de branche.  Tachycardie ventriculaire / Fibrillation ventriculaire. RESPONSABLES DE MORTS SUBITES TACHYCARDIES a QRS LARGES

38 Le bloc de branche Elargissement du QRS (plus de 120ms) lié a une mauvaise conduction dans une des deux branches du faisceau de HIS. Fréquent, peu de retentissement sur l’efficacité de la contraction.

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42 -Décharges électriques de cellules anormales situées dans les ventricules. -Transmission de l’influx de proche en proche sans passer par les « circuits électriques naturels ». -Contraction inefficace et allongement du QRS. -Rythme très rapide, synonyme d’arrêt cardiaque imminent. TV / FV = Urgence vitale

43 TACHYCARDIES a QRS LARGES

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47 Au total pour les tachycardies: -Tout rythme supérieur a 150/min doit faire l’objet d’une prise en charge rapide, surtout si signes clinique associés. -Tachycardies a complexes QRS large potentiellement dangereuses, identification parfois difficile: avertir rapidement

48 1)La fréquence  Tachycardies (FC > 120)  Bradycardies et pauses (FC < 40) 2) La repolarisation et les signes d’infarctus ECG « A RISQUE »

49 Rythme cardiaque inferieur a 40/min: a considérer comme pathologique et susceptible d’entrainer une syncope ou mort subite. Idem pour des pauses de plus de 2 a 3 secondes. Principales causes -Bradycardies sinusales; -FA lente -Bloc sino auriculaire / Bloc auriculo-ventriculaire. Bradycardies / Pauses

50 BAV complet

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52 BSA

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54 1)La fréquence  Tachycardies (FC > 120)  Bradycardies et pauses (FC < 40) 2) La repolarisation et les signes d’infarctus ECG « A RISQUE »

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56 Ischémie = syndrome coronarien Inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène au myocarde.

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58 Cellules myocardiques insuffisamment approvisionnées en oxygène Souffrance et destruction cellulaire Modification des propriétés électrique du tissu cardiaque Modification de la repolarisation sur le tracé ECG Ischémie = syndrome coronarien

59 Deux grandes formes d’ischémie Obstruction complète de l’artère coronaire. Obstruction partielle de l’artère coronaire. Nécrose transmurale « infarctus » Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque « angor » SCA avec sus décalage du segment ST SCA sans sus décalage du segment ST

60 Repolarisation normale -Segment ST sur la ligne isoélectrique. -Onde T positive, parfois aplatie, négative en AVR, pouvant être négative de façon isolée en D3 ou V1

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62 ATTENTION! La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche !

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64 ATTENTION! La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche ! L'ischémie myocardique est une association de signes CLINIQUES ET électriques

65 SCA avec sus décalage du segment ST (INFARCTUS) Phases très précoce: Onde T pointue dans plusieurs dérivations continues (rare car bref) Phase aigue (12 premières heures): Sus décalage du segment ST d’au moins 1 mm dans 2 dérivations continues AVEC MIROIR (sous décalage) Puis apparition d’une onde Q de nécrose s’accentuant progressivement, avec réduction du sus décalage et disparition du miroir.

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67 Notion de territoire Chaque électrode est en regard d’une zone précise du muscle cardiaque. La détermination de la zone infarcie permet de déterminer le territoire artériel concerné.

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69 Notion de territoire -V3R V4R V1 V2: ventricule droit -V3 V4: septum et apex -V5 V6: paroi latérale basse -D1 AVL: paroi latérale haute -V7 V8 V9: Paroi postérieure -D2 D3 AVF: Paroi Inferieure

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74 Deux grandes formes d’ischémie Obstruction complète de l’artère coronaire. Obstruction partielle de l’artère coronaire. Nécrose transmurale « infarctus » Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque « angor » SCA avec sus décalage du segment ST SCA sans sus décalage du segment ST

75 SCA non ST+ Deux principales anomalies : - Sous décalage du segment ST. - Négativation des ondes T.

76 SCA non ST+ - Significatif si modification DYNAMIQUE contemporaine d'un contexte CLINIQUE. - Pas d’interprétation valable de la repolarisation si BB (QRS supérieur a 120ms) - Présence de l'anomalie dans au moins deux dérivation continues

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79 ECG particulier: le pace maker

80 ECG electro-entrainé - Visualisation des « spikes » avant le QRS ou l'onde P - Stimulation dans le VD donc effet bloc de branche : repolarisation non interpretable.

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83 En Conclusion : -Un ECG doit être réalise correctement pour pouvoir être interprétable - Interprétation systématisée. - Interprétation dans un contexte clinique. - Dans tous les cas a faire valider au médecin

84 Merci pour votre attention


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