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ACTES DE DERMATOLOGIE- ESTHETIQUE REGLES DE L ’ART ET VIGILANCE Pr. Gérard GUILLET CHU - Poitiers Cours DIU 2012/13.

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1 ACTES DE DERMATOLOGIE- ESTHETIQUE REGLES DE L ’ART ET VIGILANCE Pr. Gérard GUILLET CHU - Poitiers Cours DIU 2012/13

2 Médecine et Esthétique Evolution : –Cosmétique médicale et actes invasifs (taxés) –Maintenance/réparation…et embellissement Exercice: –Partage entre dermatologie /médecine/chirurgie Tendance: –Demande de traitements non ou micro-invasifs –Nouvelles indications ?

3 Les Limites Défaut de repère scientifique : –Capacité de régénération ? (derme/épiderme) –Possibilités dermiques ? (fibroblastes..) –Biologie moléculaire ?(cycles) cellules souches (cf prix Nobel) Risques cliniques –« Connaître, c’est prévoir »… –Et prévoir, c’est agir…...ou pas.

4 Le demandeur et ses raisons

5 De l’apparence à l’esthétique La peau-vitrine: –Momies d’Egypte: maquillages et miroirs dans les tombes –La peau..est la vie La « simple» approche cosmétique : –Remise en ordre par camouflage En trichant avec mesure (tendance au naturel) –Valorisation de la personne: « nous le valons bien »... Outil de liberté ?? (cf pays en crise)…et esclavage ?

6 Société et Dermo-esthétique Promesses et mensonges: Modèles retouchés... désir d ’y ressembler Promesses de Jouvence...contre réalités biologiques Les cibles –Vieillissement physiologique cutané Tâches, couperose, ridules et rides, dermatoporose?, ptose –Disgrâces pathologiques non « prises en charge » Rosacée, mélasma, lentigos, pilosité/hirsutisme –Estime de soi à renforcer : pour « tous ceux qui se trouvent pas mal du tout mais qui pourraient mieux faire »

7 La demande Meilleure image  message positif : –symbolique de la belle peau sans défaut –symbolique du poil, symbolique du teint…etc.. –symbolique de la jeunesse créative…lutte anti-âge Motivations –estime de soi renforcée –espérance de plaire et d’être aimé –pression de l ’entourage ou du travail

8 La banalisation esthétique Messages de marketing « Accepteriez vous de laisser 50 dollars vous séparer de la vraie beauté ? » Prouesses  promesses –toxine qui détend le visage –injections qui le remodèlent –laser qui efface rougeurs et tâches –Épilation « finale » –liposuccion qui resculpte le corps (NB: 1/4 des obèses donneraient 3 ans de vie !)

9 L’état des lieux Consommation esthétique –Préoccupation accrue en 60 ans (sur échelle de 0 à 3): Femmes: 1.5  2.1//Hommes : 0,9  1,5 –Consommation accrue de cosmétiques x3 en 25 ans (milliards d’€, même en crise) –Demande d’actes  : 15% des hommes et 56% des femmes Invasion de l’esthétique –vocabulaire nouveau : effet tenseur,coup d’éclat, remodelage, réjuvénation, resurfaçage.. –La pratique en France? –Comblement (84400 injections)/ Botuline (81000)/ Lipofilling (21000)/Laser épilatoire (11000)/Rejuvénation

10 L ’intervention médicale Permettre un « mieux-être » : Aider les demandeurs à s’accepter 43% finissent par le faire « spontanément » Eviter les risques d ’échec d ’iatrogénie... (thématique non pathologique) –réseau (http://vigipil.eu.) Gérer…les complications

11 Le demandeur Terrain fragile –insatisfaction, angoisse, dépression, fragilité narcissique, …aggravé par échec et complications possibles Prudence: information.. –risques de la technique : lasers, injectables, peelings –délais de survenue des complications : parfois très longs ex: granulomes: 20j... à…10 ans! –évolution des complications : durables ( non résorbables) ou non ( résorbable).

12 Le flou des frontières entre pathologie et esthétique La question du non remboursement… –non remboursement des actes dermo-esthétiques –même en prolongement d ’une pathologie ( cf rosacée) La polémique de la taxation en dermatologie –couperose ? « hisutisme », Hailey… –règlement par le quota d ’actes esthétiques

13 La peau vieillissante 1er motif de consultation: 1er motif de consultation: 1.Facteurs individuels  génétique et hormones Récepteurs d’oestrogènes et androgènes : Kératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacées Kératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacées 1.Environnementaux Expositions solaires excessives, tabac….. Mécanismes :Mécanismes : –Affaiblissement (métabolique et fonctionnel) et accumulation de dégâts.

14 I- Part génétique :  Prolifération cellulaire , Différenciation cellulaire    Réparation par les télomérases mort cellulaire   Réparation par les télomérases  mort cellulaire II- Part hormonale ( hormones et récepteurs) 1-Réduction oestrogénique  amincissement - Atrophie épidermique, -Derme:  -Derme:  Production collagène, élastine, glycosaminoglycans Perte de 2% collagène par an // à la perte osseuse 2- Hyper androgénie relative 2- Hyper androgénie relative Hyperpilosité, alopécie, atrophie Hyperpilosité, alopécie, atrophie

15 III-Accumulation de dommages. Stress oxydant (radicaux libres -1956) Stress oxydant (radicaux libres -1956) Phosphorylation d’ATP, mais formes réactives de l’O2 interagissant avec d’autres molécules Phosphorylation d’ATP, mais formes réactives de l’O2 interagissant avec d’autres molécules Ultraviolets : Ultraviolets :  Réactions / chromophores (ADN épidermique)  Réactions d’oxydation (stress oxydant) Inflammation : Processus naturel d’autodéfense Inflammation : Processus naturel d’autodéfense  Production de molécules potentiellement délétères

16 Histologie du vieillissement Diminution de tous les constituants de la peau Diminution de tous les constituants de la peau Épiderme aminci, aux dépens du corps muqueux Épiderme aminci, aux dépens du corps muqueux Couche cornée épaissie Élastose actinique, Dermatoporose Élastose actinique, Dermatoporose  Sécrétion sébacée et sudorale… peau sèche  Sécrétion sébacée et sudorale… peau sèche Perte de connexion épiderme/derme Perte de connexion épiderme/derme  ridules, et aspect de vêtement trop grand Vx dilatés Vx dilatés Dyschromies... Dyschromies...

17 « Progression » chronologique Modifications générales (++zones photoexposées):Modifications générales (++zones photoexposées): Peau amincie, sèche, déshydratée Elasticité et densité diminuées Ptose et rides (défaut de tissu de soutien) ChronologieChronologie Perte de tonicité Aspect flétri Formation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacente

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19 L’irréparable Syndrome d’insuffisance cutanée chronique De + en + fréquente (durée de vie) De + en + fréquente (durée de vie) Surtout aux faces d’extension des membres Surtout aux faces d’extension des membres Mécanisme :Mécanisme moléculaire: récepteur  Défaut de liaison hyaluronate- récepteur CD44  activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et contrôle l’homéostasie locale  activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et contrôle l’homéostasie locale

20 I- Actes anti-âge Limites d ’efficacité: causes biologiques  Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité, –Atteinte de l’armature vasculaire –Vieillissement cellulaire !!!! fibroblaste, kératinocyte et mélanocytefibroblaste, kératinocyte et mélanocyte Cibles :  couperose et taches  ridules, rides d’usure et rides d ’expression patte d’oie, rides frontales et glabellaires  aspect flasque et distendu,  aspect flasque et distendu,

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22 II-vaisseaux et pigmentation.. jeune ou vieillissante

23 III-Les poils et la graisse

24 Comment optimiser la pratique ? Diplômes, congrès, expériences

25 Formations diplômantes ??????????????? D.I.U. Dermatologie esthétique, Cosmétologie et Laser D.I.U. Laser en dermatologie, angéiologie et chirurgie plastique DU Medecine morphologique et anti-âge (Paris XIII) DU Evaluation et contrôle des techniques d’injection et de comblement en dermatologie et chirurgie (Necker Paris V) D IU Lasers médicaux (Bordeaux) D.I.U. Européens des lasers médicaux (Université Pierre et Marie Curie. Paris Formation Toxine botulinique ( DU Montpellier) DU Anatomo-morphologie des tissus superficiels (DU Bordeaux) Diplômes privés d’esthétique

26 Seventh Aesthetic Skin therapy: What ’s the Truth ? ( Harvard Medical School-Boston 26 Oct 2012) Interaction peau/laser Angiomes et malformations Lasers et PTD pour acné Cellulite: laser, ultrasons, radiofréquence Botuline et nouvelles indications materiel « maison » Lasers non ablatifs ou ablatifs, resurfaçage et cicatrices Avenir des traitements fractionnels Complications et erreurs Traitement du pigment :naevus congenital, Ota, Hori’s macule, Melasma Indication et complications du comblement Perspectives internationales de la PTD Laser endoveineux et sclérothérapie restauration pilaire Avenir du laser et sources lumineuses

27 Questions récurrentes Indication et risques du peeling Quel peeling, pour quelle indication et comment ? Choix des différents lasers et lampes Des promesses, des indications, des effets secondaires Risques des produits de comblement Du collagène aux acides hyaluroniques…des doutes ? Risques de granulomes?, mode d’injection.. Indications /frontières: Chéloïdes, vergetures, vitiligo, psoriasis, acné PTD et esthétique ?

28 Les pièges et les risques Les pièges: –Image d’innocuité du geste –Effet de promesse Les risques: iatrogénie esthétique –Risques de l ’acte: Terrain, Indication, Technique, « produit » –Risques de la reprise esthétique (post-silicone)  Evaluer le rapport bénéfice/risque

29 Règles de l’art et vigilance Des Règles –Connaissance physiopathologique –Bonne indication et bon contexte –bon produit, bonne lampe, bonne technique De l’Art et de la technique –« patte personnelle » De la Vigilance (à deux niveaux) –suivi dermatologique –connaître et prévenir les complications

30 I- Risques du terrain Pour les injectables: contre-indications Maladies auto-immunes (M. Hashimoto, ACAN) DA ou atopie, Maladies auto-inflammatoires? Prise d ’AINS, Interféron Pour les peelings Psoriasis, vitiligo Pour les lasers …phototype..

31 II-Risques des injections Matériel –non résorbable ( silicone )+++++ –résorbable ( rejet du 8ème au 12ème mois) –trop épais (ac hyaluronique) –allergie ? (réticulation au carmellose), cancers??? (souris) Technique –zone injectée, niveau d ’injection ( trop superficiel ?)   Difficile retour en arrière Traitement possible pour granulome inflammatoire… Seulement la chirurgie pour granulome fibreux…

32 III- Risques des « destructions » peelings/lasers et PTD Peelings (phénol) cicatrice dyschromique cicatrice hypertrophique Lasers peau sensible (ablatifs), Impact sur la régénération épithéliale/ cicatrisation échec (détatouage) rebond (pigmentaire), dyschromies PTD Douleur…(préférence solaire)

33 Comment prendre la mesure d’un acte réflexion patho-biologique : l’ exemple des peelings Les premiers niveaux : peelings bio de l’antiquité lait d’ânesse /ac. lactique, citron /ac citrique, vin peelings abrasifs ou gommages Les peelings agressifs des chimistes Unna (1882): résorcine, acide TCA, phénol Peelings régénérants esthétique  risques du produit, de l’indication, de la technique et du terrain

34 Etape 1: Choix selon l’indication Objectifs du peeling: Epidermolyse (+/- derme) Et régénerescence (à partir d’ilôts résiduels ou annexes) Choix du niveau –superficiel : lentigo, mélasma épidermique, kératoses Résorcine, ac glycolique, TCA 10 à 25% –moyen (mélasma dermique et ridules) TCA 30 à 50% –profond (derme réticulaire): rides d ’expression phénol

35 Etape 2 Apprécier les risques du peeling Liés au patient: –sa peau foncée: risques constants = contre-indication sensible: érythème/œdème des peelings moyens+++ –le contexte pathologique: médicament (isotrétinoïne), herpès,grossesse... Liés au site : –dos des mains (réparation),cou, décolleté: zones difficiles

36 Etape 3: Confirmer la décision du peeling Bonne indication? : –teint brouillé, melasma postinflammatoire, héliodermie,cicatrices... Bien planifier (Rien n’est anodin): –intégrité de barrière, zone traitée –dégraissage, –concentration et quantité –mode d’application (tamponnement ou frottement) –durée ( ac glycolique) –nombre d’applications –occlusion ?

37 Etape 4: mise en pratique Plan en trois phases Pré-peeling –pour une pénétration uniforme et  risques pigmentaires Peeling (niveau bien choisi) superficiel, moyen, ou phénolique Post-peeling: –Emollient (! croûtes), écran,, vit C..? –Prévention des complications: infection, dépigmentation, cicatrice, érythème persistant suivi de 2j en 2j pour peeling moyen

38 PRÉVOIR LES SOINS ADAPTÉS BONNE ENQUÊTE PRÉVISIONNELLE –Allergies ? –Cicatrices anormales ? –Comportement solaire ? Lupus? Herpès ? PRISE EN CHARGE PRÉ ET POST-LASER Préparation de la peau Soins immédiats Soins à moyen terme –Prévention anti-solaire –Cosmétique de soin: peau sensible, fragile ou allergique –Hygiène et maquillage Approche allergologique en cas de problème

39 Règle de l ’art Effet durable …pour peu de risques… –Mieux vaut sous-traiter (effet cumulatif des peelings superficiels) Entretenir et protéger la peau dans tous les cas. –éviction tabac et soleil ( radicaux libres) –et des mois de soins quotidiens ex: toilette abrasive, AHA, vit A…cosmétologie médicale

40 Et le problème des lampes: fausse idée d ’innocuité Technologies nouvelles aux frontières de la pathologie dermatologique Peuvent elles justifier des aléas ? ……lasers, photothérapie dynamique

41 LASER MÉDICO - ESTHÉTIQUE Les besoins: oMédicaux oEsthétiques : *Utilisés depuis 50 ans avec Usage esthétique exponentiel oLes difficultés: o Médicales: Ne pas être simple « technicien » o Humaines: Savoir résister à la demande

42 LASER Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation Concept d ’Einstein ( 1917 ). un photon stimule l’émission de photons identiques Premier laser ( Maiman ) Cristal Ruby : 694 nm Premières utilisations cutanées ( Goldman ) Carcinome baso cellulaire (1968) Evolution en Dermatologie : 40 ans de recherche. Argon (488 à 514 nm) - bleu vert (  cicatrices hypertrophiques). CO2 (10600 nm) (  cicatrices et pigmentation). KTP, Alexandrite… Photothérapie dynamique  traitements de première ligne

43 EFFETS GÊNANTS / COMPLICATIONS RESURFAÇAGE : Erythème, œdème, acné, milium, dermite de contact, prurit Bactéries et virus Pigmentation, chéloïde, ectropion... COLORANT PULSÉ (  avec refroidissement) purpura (  avec la fluence, chevauchements, peau sombre) vésicules, croûtes, hyper pigmentation, cicatrices KTP, CUIVRE, KRYPTON érythème, croûtes fines insuffisance d ’effet, pigmentation… (  spécificité croisée pour mélanine ) QS altération pigmentaire transitoire (qq mois) - difficulté du traitement : tache café au lait, Becker, naevus spilus  récurrence dépigmentation, allergie aux pigments altérés EPILATION : rougeur, œdème, bulles, trouble pigmentaire…

44 Maîtriser, c’est connaître La Physique Les Bases biologiques d’efficacité Les Risques (médical et légal) La réponse attendue chez un sujet donné Le choix du meilleur laser… pour une indication bien choisie Les « promesses » technologiques (et la réalité). La prise en charge pré et post-laser

45 Protection oculaire Incendie (oxygène, vêtements…)  compresses humides, pas d ’alcool, laisser en stand by Risques électriques et physiques Risques biologiques fumées et particules (QS, CO2, Erb Yag) HPV, HIVp24 (dans les produits de vaporisation) SÉCURITÉ ET LASER (malade et médecin)

46 BESOINS D’ANESTHÉSIE ET LASER: encore des risques Colorant pulsé et Long pulse : Inconfort mineur QS  anesthésie par grandes zones Resurfaçage : EMLA 30 à 90 mn avant anxiolytique Lidocaïne (CO2, Er YAG), anesthésie tronculaire AG PDT Acupan ?..Hypnose

47 RAPPELS PHYSIQUES Trois paramètres: –temps, énergie, longueur d ’onde Une loi ( Grotthus-Draper ) –Seules les radiations absorbées par les espèces chimiques peuvent induire une réaction photochimique (# réflexion ou transmission) : –mais avec respect obligatoire du temps de relaxation thermique Les modes d’action: - effet photothermique : énergie  chaleur - effet mécanique : vagues acoustiques - chimique (réaction de photosensibilisation): PTD

48 PRINCIPES DE LA PHOTOTHÉRAPIE SÉLECTIVE LIMITER L ’ÉNERGIE : Fluence ( densité energie/cm2) suffisante mais dans un temps autorisé Exposition plus courte que le temps de relaxation du chromophore (moitié du temps de refroidissement) JOUER SUR 3 PARAMÈTRES SELON L ’ INDICATION : Fluence,, durée du pulse, … réduire les effets collatéraux

49 LES DIFFÉRENTS LASERS LES NIVEAUX D’ACTION –Anatomiques - Chromophores MODE : CONTINU OU PULSÉ –Continus : CO2, KTP (K/titanyl/ Phosphate), Cu, Krypton –Pulsés (Haute énergie mais en pulses courts) –Pulse « long » : Colorants (de 450µs à 40ms) –Pulse très court : YAG (Ytrium/Al/Grenat), Q switch ruby –Ultrapulse (CO2)

50 LASERS VASCULAIRES CIBLE : OXYHÉMOGLOBINE Problème de refroidissement  utilisation de scanner ( intervalle de temps entre les spots) DIFFERENTS LASERS : –Lasers continus..à pulses courts (20ans) : type KTP 532 nm Limitation de la réaction thermique, Refroidissement  érythème, œdème et croûtes –Colorant pulsé 595nm (1986 USA)* DURÉES D ’IMPULSION –courtes 0,5 à 1,5 ms pour profil de risque –+ longues 1,5 à 40 ms  pénétration + profonde

51 PROGRÈS DES LASERS VASCULAIRES DES CIBLES ELARGIES POUR COLORANTS PULSÉS :  Poïkilodermie de Civatte, cicatrices, morphée, nécrobiose lipoïdique… LASER ENDOVEINEUX ( depuis 2000) 980nm avec sonde

52 LASERS PIGMENTAIRES CIBLES : lentigines, T. café au lait naevus bleu, Ota, cernes orbitaires, Becker…? Pigmentation des cyclines, tatouages Différents lasers : Rubis long pulse (694nm), Alexandrite (755nm) long pulse lasers diode (800nm), RISQUES : E ffet insuffisant, cicatrices,hypochromies

53 ÉPILATION LASER Approuvée FDA en 1996 Mélanine folliculaire du bulbe(et bulge) en phase anagène Intérêt : Rapide, peu douloureux… mais… hypochromie possible

54 LASERS ABLATIFS LASER CO2 A TIR FOCALISE : Bistouri lumineux Émet dans l ’IR, absorbé par l ’eau (1000 à 1500 nm)  photovolatilisation: zone de dommage à 1 mm LASER CO2 ULTRAPULSE: resurfaçage et relissage Importance de la distance de focalisation ERBIUM YAG (depuis 1990) - ( 2940 nm) Meilleure absorption 1 semaine de réépithélialisation  resurfaçage, xanthelasma à discuter...

55 LASERS DES CICATRICES ? CHELOIDES…mode d’action ? –1980 : essai de laser continu (C02, Nd YAG) –1995 : colorant pulsé 585 nm sur cicatrices présternales –mode d ’action : Vaisseaux, hypoxie? collagénolyse? VERGETURES (Mc Daniel) ? –colorants pulsés : –  élastine??? mais risque pigmentaire –systèmes à refroidissement –Nd : YAG 1320 et diode 1450 nm  cicatrices atrophiques?

56 LE LASER EN PROGRÈS ? Esthétique –Lasers fractionnés pour réduire l ’ éviction sociale : –Microcônes de coagulation dermique….beaucoup de séances… Dermatologie esthétique –Psoriasis, viltiligo, acné, Granulome de Lever, papulosis nigra..; –Phototherapie dynamique: ALA (metvixia) Potentiel esthétique: rejuvénation….. ? Angeiologie –Laser endoveineux par sondes percutanées: –Destruction sous échographie (en bloc avec anesthésie).

57 Psoriasis focal rebelle (1981 : Parrish): –Laser excimer 308 nm  311 nm (UVB), efficace à 75% après 10 séances Vitiligo? (Spencer) –57% d’amélioration Acné : –Diodes  ¢ sébacées (± indocyanine et diode 810 nm) 1450 nm –Phototherapie dynamique

58 TOUJOURS PRÉVOIR AVANT ET APRÈS LES ACTES

59 Gestion et suivi « dermatologique » Peau sensible et dyschromies –Cosmétique spécifique et photoprotection Inflammation –rejet « immunologique » –granulome à corps étranger (Dermalive, Artecol) Ttt par corticoïdes, laser vasculaire ( en phase inflammatoire)…et risques d’atrophie), Technique par puits d ’extraction… Chéloïde essai de laser vasculaire, ablatif (CO2, Erbium)

60 AU DELA DES TECHNIQUES UNE VISION CONTRÔLÉE Vigilance technique Appui sur les promesses technologiques…à vérifier Optimisation Philosophie :... Réflexion sur le sens du numerus clausus –Mais nécessité de maîtriser une technique Revalorisation des revenus …ou dévalorisation du médecin auprès du public? Mercantilisation d’une profession altruiste = Danger »La dermato-esthétique doit rester un « art » médical.

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