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S.Mostefa-Kara (Oran). L’ischémie coronaire est 2 à 3 X indolore Mortalité double Insuffisance cardiaque ischémique plus fréquente: infarctus antérieur.

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1 S.Mostefa-Kara (Oran)

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3 L’ischémie coronaire est 2 à 3 X indolore Mortalité double Insuffisance cardiaque ischémique plus fréquente: infarctus antérieur étendu plus fréquent infarctus rudimentaires multiples passés inaperçus vieillissement accéléré du myocarde Particularités du diabétique

4  : 6407 coronarographies  2683atc  41% diabetiques  49% DID 51% DNID  atc  39.8% DIABETIQUES

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6 Comparaison de 37 diabétiques et 79 non diabétiques parmi une population de 1653 patients, appariés sur sexe, l’âge et les autres facteurs de risque (lésions > 50%) Diabète et Maladie Coronaire Dortimer et coll. Circulation 1978

7  L’atteinte coronarienne chez le diabétique est particulière puisqu’il s’agit le plus souvent d’une atteinte diffuse, pluri tronculaire sur des vaisseaux à petite lumière.

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11 DIABETE ATHEROME DIFFUS IL N’Y A PAS DE PETIT CALIBRE MAIS PETITE LUMIERE SPOT STENTING STENT COURT ET DE PT CALIBRE RESTENOSE ET THROMBOSE GUIDAGE IVUS STENT ADEQUAT, MACE DIMINUE

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13  Dysfonction endothéliale  Altération de la fonction plaquettaire  Altération de l’équilibre coagulation/fibrinolyse  Augmentation de la prolifération des cellules musculaires lisses  Autres FDR associés Particularités du diabétique

14  Le clopidogrel est une molécule qui est dégradée par les Estérases.  Le diabétique présente une augmentation des activités estérasiques on comprend donc que chez le diabétique la part dégradée du clopidogrel est importante.  Nécessité d’augmenter les doses du clopidogrel ou utilisation de nouvelles molécules non altérées par les estérases.

15 Influence of Diabetes Mellitus on Clopidogrel- induced Antiplatelet Effects Angiolillo DJ et al. Diabetes 2005; 54: Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:

16  Prasugrel molécule qui utilise les estérases non pas pour cataboliser mais pour générer le métabolite actif(TRITON pour la 1 ère fois un effet supérieur chez le diabétique que chez non diabétique sur la réduction des événements ischémiques).  Ticagrelor molécule directement actif, ni métabolisé ni catabolisé pour les estérases ce qui explique une efficacité identique chez les deux populations.

17 Diabetic Subgroup N=3146

18  Les plaquettes du diabétique se caractérisent par une hyperactivabilité avec turn over accéléré.  La prise d’aspirine a un effet immédiat mais après qlq heures l’aspirine n’exerce plus cette activité et cette absence de protection durable sur le nycthémère explique les récidives thrombotiques artérielles.  REPETER LA PRISE D’ASPIRINE SUR LE NYCTHEMERE.

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20  Sujet asymptomatique sans ATCD d’angor  Sujet asymptomatique après IDM  Sujet symptomatique

21 Se Spé  Holter ECG 25% 88%  ECG d'effort 50-67% 75%  Scintigraphie d'effort 80%90%  Scintigraphie–DPD 70%85%  Echographie de stress 75-80% 85% (monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

22 repos30 watt60 Watts

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26 Se Spé  Holter ECG 25% 88%  ECG d'effort 50-67% 75%  Scintigraphie d'effort 80%90%  Scintigraphie–DPD 70%85%  Echographie de stress 75-80% 85% (monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

27 VPPVPN Exactitude Echography Scintigraphy Méta-analyse n > 1500 pts Intérêt de l ’écho de stress Comparaison scintigraphie, population générale

28 Clinique cardio vasculaire KARA

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30 Clinique cardio-vasculaire KARA

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33 -Bien toléré(<3%des test interrompus pour effets secondaires), performances satisfaisantes (1,2) - Mais spécificité plus basse chez le diabétique (3,4) SN 82% - VPN 84% SP 54% - VPP 54% 1- Gueret & al."Coeur et diabète" Elhendy & al. Diab Care Henessy & al. Cor Aertery Dis Griffin & al. Diab Med Hung e & al. Chest Bates & al. Am J Cardiol 1996

34 396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61  11 ans Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs) Sozzi FB. Diabetes Care 26:1074–1078, 2003 Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique Années Probabilité de survie % 70% 80% 100% 90% ESD anormale Normal

35 La sévérité de l’ischémie myocardique a-t-elle une valeur pronostic ?

36 129 patients ( patients (31 diabétiques ) ; âge moyen 62  9 ans FEVG moyenne de base : 31  7% Suivi médian : 4,4 ans (68 événements CV majeurs) Rizzello V. Eur J Heart Fail Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique Décès cardiaque Suivi (jours) % Diabète-  4 segm viables Diabète+  4 segm viables Diabète- < 4 segm viables Diabète+ < 4 segm viables Log-rank p = 0.03

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38 Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : ECG normal Pas d’Atcd CV -Suivi 5 ans - Critère primaire composite : IDM, DC - Critère secondaire : AI, IC, AVC, Revasc Randomisation But : recherche de patients à risque pour diminuer les Evts cardiaques

39 ETUDE DIAB Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : Evts CV 3.7% 2.7% 10 IDM et 7 DC 7 IDM et 8 DC

40 ETUDE DIAB Cardiac outcomes after screening for asymptomatic Coronary artery disease in patients with type 2 diabetes ; JAMA 2009; 301(15) : % 6.7% 2% P = (78%) (10%) 4 evts 1 evts 8 evts

41  Interrogatoire attentif  Examen cardiovasculaire complet  Bilan lipidique  Hémoglobine glyquée  Recherche d’une protéinurie ou d’une micro albuminurie  ECG de repos Recommandations conjointes de la SFC et Alfediam Sélection des patients à risque PUEL J et al. Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique. Recommandations conjointe de la SFC/Alfediam. Arch Mal cœur 2004; 97:

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47 BARI COURAGE (50%) Patients Coronarographiés Cliniquement Eligible 67% Critères d’Exclusion Eligible pour CABG et PTCA 55% (7%) CABGPTCA Refus de Randomisatio n Randomisés (52%) (6.4%) % Critères d’Exclusion Eligible pour CABG et PTCA 26% Refus de Randomisatio n Randomisés OMT + PCI OMT Patients Coronarographiés NEJM 1996:335:217NEJM 2007;356:1503

48 p = Ischémie résiduelle à la seconde exploration et événements cardiaques majeurs p = N = 23 N = 141 N = 88 N = 61 NS Etude Courage AHA Nov. 2007

49 Localisation anatomiqueclasseniveau TCG >5O%IA IVA prox >5O%IA Bi ou Tritronculaires FE altéréeIB Ischémie étendue >10% VGIB Une seule artère restante avec sténose>5O%IC

50 Sténose >50% avec angor limitant ne répondant pas au traitement médical IA Dyspnée IC avec ischémie viabilité >10% VG alimenté par une artère avec sténose >50% IIaB Pas de symptomatologie limitante sous traitement médical optimal IIIC

51 Revascularisation des pluritronculaires diabétiques Pontages versus Angioplasties PCI: Less invasive Shorter hospitalisation Lower risk of CVA Quality of life CABG: More complete revascularization Fewer repeat revascularization Protection against future events

52 Design de l’étude SYNTAX

53 Profil du patient - Risque opératoire (EuroSCORE et Parsonnet Score) - Complexité de la lésion (SYNTAX score)

54 Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease (SYNTAX) MACCE at one year - SYNTAX score: ≤ 22

55 Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease (SYNTAX) MACCE at one year - SYNTAX score 23 To 32

56 Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease (SYNTAX) MACCE at one year - SYNTAX score ≥ 32

57 What is the impact of diabetes ?

58  EQUILIBRE DU DIABETE

59 Medecin Evaluation rv Rv faible surveillance Reseau lutte contre le diabete Rv eleve Evaluation ischemie faible fort exploration

60  Le diabète et le prédiabète sont des tueurs silencieux encore négligés  Dépistage et rigueur de prise en charge  Prise en charge multidisciplinaire.

61 Une analyse parfaite de la lésion coronaire, l’utilisation des stents dernière génération avec guidage IVUS impératif sur l’artère dominante ou de technique PAC tout artériel et la meilleure compréhension de l’efficacité des antiplaquettaires chez le diabétiques, sont les ingrédients indispensables pour assurer une prise en charge optimale du coronarien diabétique.


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