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Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL? Sébastien Maire Résident 2, MU5.

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1 Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL? Sébastien Maire Résident 2, MU5

2 PLAN –Complications; –Historique et Céphalée post-ponction; –Facteurs de risques; –Projet de qualité de l’acte; –Résultats et analyse; –Recommandations; –Questions.

3 Complications –Céphalées post-ponction; –Herniations; –Neuropathies (dont NC); –Lombalgies; –Infections; –Saignements; –Autres: syncope, arrêt, …

4 Bref Historique (1) –1898: August Bier: 1 re description de la céphalée post-ponction; –1917: Dana: Céphalées post-PL + fréquentes chez jeunes adultes et femmes; –1919: MacRobert: Céphalées post-PL reliées à procédure;

5 Bref Historique (2) –1926: Greene: Moins perte LCR chez cadavres avec #22 versus #19 standard …

6 Céphalée post-ponction (1) –Complication la + fréquente de la PL; –Étiologie: ????   pression LCR 2 re fuite LCR post PL;  Étirement réseau nociceptif/ libération médiateurs ( ex.: substance P );  VD veineuse;

7 Céphalée post-ponction (2) –Dans 48h chez 80% (immédiat ad 14 j.); –Dure < 5 jours chez 80% (ad 1 an); –Frontale, occipitale, généralisée ou pulsatile;

8 Céphalée post-ponction (3) –Lorsque debout (cesse ou  si couché); –Pire avec mouvements de tête, toux, efforts, … –Quasi toujours bilatérale.

9 Facteurs de risque: (1)démographie –Femme; –Âge (13-60 ans, mais surtout ans) –IMC bas; –Céphalées chroniques préalables; –Céphalée post-ponction antérieurement.

10 Facteurs de risque: (2) aiguille –Large diamètre; –Type aiguille: biseau coupant vs atraumatique; –Orientation perpendiculaire du biseau; –Non réinsertion du stylet; –Multiples tentatives.

11 Types aiguilles –Quincke: –Whitacre: –Sprotte:

12 (A) Incidence selon taille aiguille –Plus diamètre aiguille petit et moins grande l’incidence de céphalée; # 16-19: 70%; # 20-22: 20-40%; # 24-27: 5-12%. Dieterich M, Perkin GD: «Postlumbar puncture headache syndrome» Neurological Disorders: course and treatment. San Diego, Academic Press, 1996, pp

13 (B) Incidence selon biseau –Réduction de 50% ou plus avec biseau parallèle (plutôt que perpendiculaire) aux fibres durales; Lybeckber & al. In Anesth Analg, Mihic, D.N. Reg Anesth, Noris & al. In Anesthesiology, Tarkkili & al. In Reg Anesth, 1989.

14 (C) Incidence selon stylet –Strupp and Brandt (NEJM, 1997): 600 patients; Sprotte # 21; 16% sans réinsertion stylet; 5% avec réinsertion stylet.

15 Qualité de l’acte: Question « Lors d’une ponction lombaire, chez les 13 à 60 ans, suivons-nous les recommandations de la littérature pour nous guider dans la taille d’aiguille choisie? »

16 Qualité acte: Grille –Sexe; –âge; –céphalées préalables; –taille aiguille; –type aiguille; –nombre essais; –(retour pour céphalée type post-PL ?)

17 Qualité acte: résultats CHUL (1) –49 patients: 37 ♀ et 12 ♂; –âge:  ans: 21  ans: 12  ans: 11  ans: 5 –type aiguille: «?» pour 49 dossiers.

18 Qualité acte: résultats CHUL (2) –taille aiguille:  ? : 26  # 20: 2  # 22: 21 –Histoire de céphalées préalables:  ?: 1  + : 9 (post-PL franche: 5)  - : 39

19 Qualité acte: résultats CHUL (3) –nombre essais:  ? : 40  1: 3  2: 3  3: 1  > 3: 2

20 Qualité acte: résultats HEJ (1) –63 patients: 30 ♀ et 33 ♂; –âge:  ans: 12  ans: 21  ans: 18  ans: 12 –type aiguille: «?» 62 dossiers (Whitacre: 1)

21 Qualité acte: résultats HEJ (2) –taille aiguille:  ? : 30  # 20: 1  # 22: 23  # 25: 9 –Hx céphalées préalables:  + : 18 (post-PL franche: 8)  - : 44  ? : 1

22 Qualité acte: résultats HEJ (3) –nombre essais:  ? : 47 (dont 4 avec # 25)  1: 6 (dont 3 avec # 25)  2: 7 (dont 2 avec #25)  3: 2  5: 1

23 Aiguilles disponibles –HEJ:  Whitacre:# 25  Quincke:# 22, # 20 et # 18 –CHUL:  Whitacre:# 25 (nn), # 20, # 19  Quincke:# 22, # 20

24 Discussion (1) –Beaucoup éléments inconnus p/r dossiers:  type aiguille: mais sous-entendu selon aiguilles disponibles dans les milieux;  nombre essais clairement indiqué: est-ce que non mentionné = réussi du 1 er coup ?;  taille aiguille: «?» pour 26/49 CHUL et 30/63 HEJ.

25 Discussion (2) –Peu utilisateurs # 25 chez patients < 60 ans (pour 9 de HEJ: # essais semblable qu’avec autres aiguilles); –Céphalée post-PL existe: 8 HEJ (12.7%) et 5 CHUL (10.2%) – données non probantes - Phénomène sûrement sous-rapporté;

26 Conclusion –Chez patients de 13 à 60 ans, des aiguilles atraumatiques # 25 seraient souhaitables; –Objections à # 25 ?:  Plus long … moins morbide ;  Moins maniable … # essais équivalents ;  Patients + à risque céphalée post-PL (18- 30)  les plus à risque arthrose...

27 Commentaires? Insultes?


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