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EXEMPLE D'INTERVENTION PHARMACEUTIQUE EN RHUMATOLOGIE Anne laure DENIAU Atelier 1, F AUBIN le 26 juin 2014.

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1 EXEMPLE D'INTERVENTION PHARMACEUTIQUE EN RHUMATOLOGIE Anne laure DENIAU Atelier 1, F AUBIN le 26 juin 2014

2 LE PATIENT  Mme Yvette N, née le 17 février 1954 (60 ans)  Atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 2006  Elle est traitée par des AINS au moment des poussées douloureuses  2013: traitement de fond avec des corticoïdes, du méthotrexate  2013: biothérapie, un anti TNF α, Enbrel (Etanercept)  2014: hospitalisation CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

3 LE PATIENT: antécédents  2 enfants, une ménopause à 51 ans, THS  Une HTA traitée depuis 2010 par Valsartan 160 mg et Amlodipine 5 mg  une hypercholestérolémie, traitée depuis 2013 par une statine, Crestor 10 mg,  Le facteur rhumatoïde et les anti-CCP sont positifs avant l’instauration de l’Etanercept  Mars 2014:  Poussée douloureuse articulaire avec un DAS 28 calculé à 5,2  Syndrome inflammatoire : VS et CRP élevées +++  Modification du traitement:  Avril 2014: Arrêt de l’Enbrel et instauration de l’ Humira  Avril 2014: découverte (en prenant la TA) d’une thrombose artérielle du membre supérieur droit CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN DAS 28

4 LA CLINIQUE  Hospitalisation demandée par son médecin traitant pour ses douleurs importantes et bilan de sa PR devant une altération de son état général  La patiente dès son entrée se plaint de nausées et de vomissements fréquents accompagnés d’épisodes de diarrhées  Depuis quelques semaines la patiente tousse et une dyspnée est apparue, depuis un mois  Diminution de l’alimentation, fatiguée et dénutrie  Raideur matinale, douleurs au niveau des articulations des mains et des poignées +++ CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

5 LA BIOLOGIE  NFS: leucocytopénie légère (3,4 G/L), anémie (Hb 10 g/dl)  Transaminases: ALAT (200 UI /L) et ASAT (240 UI /L) augmentées ++++  Gamma GT augmentées (55 UI/L)  Phosphatases alcalines légèrement augmentées  CRP, VS augmentés +++  Kaliémie 3,8 mmol/l  DFG, MDRD > 60 ml/min CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

6 LA RADIOLOGIE  Radiographie pulmonaire: Découverte d’un syndrome interstitiel, atteinte inflammatoire pleurale Radiographie des mains et des pieds: lésions érosives au niveau des articulations CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN Yve –N, 60 ans

7 LE TRAITEMENT  Novatrex 2,5 mg (méthotrexate): 4 cp tous les jours  Biprofenid (Ketoprofene) 100 mg 1 cp matin, 1 cp le soir si douleur  Cortancyl (Prednisone) 10 mg/j le matin puis augmenté à 15 mg/j  Humira (Adalimumab) 40 mg en seringue pré-remplie tous les 15 jours  Inexium (Esomeprazole) 20 mg: 1 cp le soir  Tareg 160 mg : 1 cp le matin  Amlodipine 5 mg: 1 gélulle le matin  Crestor 10 mg: 1 cp le soir  Motilium (dompéridone) 10 mg 1 cp si nausées  Smecta: 1 sachet si diarrhée CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

8 L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE  Que pensez-vous de l’ordonnance ?  Peut-on lier la clinique avec le traitement pris ?  Qu’elle serait votre intervention ? CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

9 L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE  Posologie du Méthotrexate +++ Le mari constate que sur la dernière ordonnance, les doses délivrées ont été beaucoup plus importantes, la patiente a pris 3 comprimés par jour au lieu de 3 comprimés par semaine tous les mardis, pendant une quinzaine de jours. Après vérification dans le dossier, un tampon apposé sur l’ordonnance cache la mention « une fois par semaine le mardi » L’ordonnance est retranscrite dans le logiciel informatique DXCare. Modification de l’ordonnance dans DXCare avec administration 1 fois/ semaine (IP)  Effets secondaires du Méthotrexate: proposition d’ajout d’acide folique 10 mg le jeudi. Accepté par l’interne.  Rentré dans la base Act-IP CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

10 L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

11 L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE  Evolution favorable avec diminution des effets secondaires dus au Méthotrexate  Les corticoïdes: rétention hydro-sodée, dyslipidémie, prise de poids, majorer le risque CV dosage de la kaliémie (2,6 mmol/l) Proposition d’ajouter un apport en potassium (IP)  Risque CV: facteur de risque de 1,5 doit être appliqué en cas de présence de 2 des 3 critères suivants : -Durée de la maladie -FR ou anti-CCP présent - Présence de manifestations extra-articulaires CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

12 L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE  Proposer un changement dans la voie d’administration du Méthotrexate  Forme sévère  Mauvaise tolérance digestive  Si intolérance au Méthotrexate, proposer sa substitution par le Leflunomide (Arava)  Hépatotoxicité  10 à 20 mg/j en entretien CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN

13 SITES UTILES ACCESSIBLES CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN  Cri: club rhumatisme et inflammations  SFR: société Française de Rhumatologie  COFER: collège français des enseignants en rhumatologie: séminaire du COFER puis rhumatologie clinique  EULAR: the european league against rheumatism

14 CONCLUSION CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN  La PR: pathologie chronique de plus en fréquente avec prise en charge pluridisciplinaire  L’intervention pharmaceutique apporte des connaissances à l’équipe médicale  L’intervention pharmaceutique valorise l’image du pharmacien  Continuité des soins: lien avec le pharmacien de ville +++ (entrée et sortie de la patiente)  L’intervention pertinente doit se baser sur les référentiels, recommandations


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