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Biblio réanimation & infectiologie – DAR A Le 19/03/2012 RIDOLFO Jérôme Crit Care Med 2012; 40: 770 –777.

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1 Biblio réanimation & infectiologie – DAR A Le 19/03/2012 RIDOLFO Jérôme Crit Care Med 2012; 40: 770 –777

2 C1INH : traitement de l’angio-œdème neurotique héréditaire Activation leucocytaire, prévention du choc endotoxinique, bactéricidie augmentée, immunomodulation (système kinine-kallicréine) Intérêt dans le sepsis sévère :  effets protecteurs myocarde + rein,  baisse vasopresseurs,  augmentation survie,  pas d’effet indésirable pro-coagulant aux doses usuelles JUSTIFICATION

3 virus, levures, bactéries, parasites,, IgA, polysaccharides venin de cobra Fc nonantigen binding part of IgG and IgM molecules sugar residues on the surface of a pathogen Complement-Related Disorders Author: M Michael Glovsky, MD; Chief Editor: Michael A Kaliner, MD

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5 Déterminer l’intérêt et l’efficacité du C1INH dans le traitement du sepsis en terme de réponse inflammatoire systémique et de survie OBJECTIF

6 Essai clinique randomisé contrôlé en ouvert 2006 →2010, à Moscou et Saint-Pétersbourg Sepsis, sepsis sévère, choc septique de l’adulte traité dans les 48h C1INH 6000UI/j pendant 48h vs placebo (10 U/mL) Bloc de randomisation : allocation 2 patients traités : 1 contrôle Bilans biologiques avec dosage plasmatique de C3 C4 C1INH et activité C1INH à J1 J2 J3 J5 J7 J10 J28 o 10 volontaires sains : dosage C1INH sérique Détermination du SAPS II Notification des effets indésirables simples et sévères Mortalité à J28 toutes causes et relative au sepsis MATERIEL ET METHODES

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11 ELEMENTS MANQUANTS Délai d’antibiothérapie ? Germe retrouvé ? Profil de résistance ? Antibiothérapie probabiliste adaptée dans chaque groupe ? Documentation pour 34/61=56% patients : Groupe traitement : BGN type Pseudomonas Aeruginosa et Klebsiella pour 9 patients dans ECBC/LBA et 8 patients dans hémoculture Groupe contrôle : BGN pour 5 patients dans ECBC/LBA et 1 patient dans hémoculture Carbapénème en monothérapie /association pour 51% (C1INH) et 65% (contrôle) des patients Immunodépression ? Autres types de germes ?

12 Q1+Q2 = 77% de sepsis sévère

13 Corrélation positive C3-C4 (r.49; p.0001). Corrélation inverse SAPS II et C4 (r.37; p.0001) pendant 72h……………….

14 MORTALITE Toutes causes : 45% groupe contrôle !!!!!!!! 12% groupe C1INH p<0,008 A J28, mortalité due au sepsis : 45% groupe contrôle !!!!!!!! 8% groupe C1INH P=0,001 Pour information : USA: mortalité du sepsis sévère: 28% en 2003 et 18% en 2005 CH: mortalité: sepsis: 16%SS : 20% choc : 46% 60% si défaillances viscérales multiples

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17 Mortalité toutes causesMortalité par sepsisMortalité SAPSII>27

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19 LES BONS POINTS Efficacité démontrée en cas d’insuffisance fonctionnelle de l’activité du C1INH Risque : choc septique par réponse inflammatoire explosive Effet bénéfique sur la survie Plausibilité biologique : Modèles animaux expérimentaux ↗cytokine anti-inflammatoire IL10 ↘cytokines pro- inflammatoires ↘production de CRP ↘perméabilité et ↗clairance bactérienne avec prévention du choc endotoxinique Protecteur rénal

20 LES LIMITES Design : étude en ouvert Faible effectif Biais de sélection et critères d’exclusion Population cible restreinte Taux de mortalité élevé +++ Normes de l’activité sérique du C1INH ? L’expérimental contre la clinique : études négatives

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23 CONCLUSION Efficacité et bénéfice sur la survie après infusion de C1INH Chez les patients en sepsis/sepsis sévère/choc septique Dans les limites des critères d’exclusion de l’étude Intérêt particulier si : SAPS >27 Activité du C1INH diminuée à l’admission Mais quelles sont les normes ?

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