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Dépister les cancers ? Entre Pasteur et Darwin…. MÉDECINE - SFDRMG – BIBLIOMED Liens d’intérêts : JPVBobigny 20142.

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1 Dépister les cancers ? Entre Pasteur et Darwin…

2 MÉDECINE - SFDRMG – BIBLIOMED Liens d’intérêts : JPVBobigny 20142

3 JPVBobigny Informer, pas recruter… Questions sur le « modèle » du dépistageQuestions sur le « modèle » du dépistage Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?

4 JPVBobigny Phase de détectabilité pré-clinique= « temps de séjour » du cancer Phase de détectabilité clinique Dépistage Survie avec dépistage Bénéfice potentiel dû au dépistage Décès Tps Survie sans dépistage Histoire naturelle du cancer « selon Pasteur » Naissance du cancer Symptômes Décès Diagnostic

5 JPVBobigny …Ou « selon Darwin » ? 1 ère mutation de l’ADN N ème mutation de l’ADN Cellule atypique Carcinome in situ Carcinome invasif Décès par cancer Réparation de l’ADN  pas de cancer Contenue/détruite  pas de cancer Contenu/détruit  pas de cancer Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer ? (2005)

6 JPVBobigny A titre d’exemple : mélanome Incidence du mélanome et mortalité (sujets > 65 ans). Données du programme US SEER (Welsh 2005).

7 JPVBobigny Informer, pas recruter… Pourquoi dépister ?Pourquoi dépister ? Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?

8 Cancer du col

9 JPVBobigny Cancer du col utérin 2010 Données d’incidence /

10 JPVBobigny Données France 2010 (1) Inca / InVs

11 JPVBobigny Histoire naturelle du cancer du col

12 JPVBobigny Où en sommes nous en France ? 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans concernées Plus de 6 millions de frottis réalisés chaque année ; Couverture insuffisante : – –51,6 % des femmes pas/trop peu dépistées (sous- dépistage) – –40,6% des femmes trop dépistées (sur-dépistage). Situation pratiquement inchangée depuis 2000 HAS. Juillet 2010

13 JPVBobigny Dépistage du cancer du col Les deux plateaux de la balance… Objectif visé : arrêter l’évolution (généralement lente) de lésions infectieuses vers un cancer invasif. Nuisance possible : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément, au prix d’un traitement (relativement) simple, considéré comme peu agressif. Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc prescription ou mieux réalisation du frottis, prise en charge des tests positifs) ; Dépistage organisé ?

14 Cancer du côlon

15 JPVBobigny Adénome 1000 Adénome > 1cm 100 Cancer ans0 CCR : dépister avant le cancer…

16 JPVBobigny Données France 2010 Hommes (CCR en rouge)Femmes (CCR en vert)

17 JPVBobigny Dépistage du cancer du côlon Les deux plateaux de la balance… Objectif visé : éviter l’évolution lente d’un adénome vers un cancer invasif (éradiquer les adénomes à risque). Nuisances possibles : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément. La coloscopie est dans l’ensemble (relativement) peu agressive. Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc incitation au test et à la coloscopie en cas de test positif) ; Evaluation nécessaire, donc dépistage organisé

18 Cancer du sein

19 JPVBobigny Données France 2010

20 JPVBobigny Le « prix à payer » Traitement de « pseudo-maladies » (DCIS ?) Augmentation du nombre de mastectomies totales dans les essais (de 8 à 32%) et les séries historiques. Augmentation du taux de dissections axillaires, mises sous traitement adjuvant et radiothérapies. Quelques cancers radio-induits probables. Accélération des métastases consécutive aux interventions diagnostiques/thérapeutiques ?

21 Les 25 ans de l’ERC canadien Mortalité toutes causes Mortalité par cancer du sein JPVBobigny Miller AB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366

22 JPVBobigny Dépistage du cancer du sein Les deux plateaux de la balance… Objectif visé : dépister les cancers du sein le plus précocement possible. Nuisances possibles : surdiagnostic et (donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd. Information probablement objective : la participation au dépistage répond peut-être à l’objectif visé ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel. Dépistage nécessairement organisé, compte tenu des doutes (qui se confirment d’études en études) sur la balance bénéfice/ risques ?

23 Cancer de la prostate

24 JPVBobigny Le cancer de la prostate, c’est en France… nouveaux cas, 8700 morts en 2011 (cancer du poumon : ; cancer colorectal : 9200) ;71200 nouveaux cas, 8700 morts en 2011 (cancer du poumon : ; cancer colorectal : 9200) ; Un âge moyen au diagnostic de 71 ans, au décès de 80 ans ;Un âge moyen au diagnostic de 71 ans, au décès de 80 ans ; Une morbidité désastreuse ; surmortalité annuelle tous stades confondus de 6,67% à 10 ans du diagnostic ;Une morbidité désastreuse ; surmortalité annuelle tous stades confondus de 6,67% à 10 ans du diagnostic ; Une très large – de plus en plus large – utilisation du PSA en dépistage « sauvage », donnant une impression de véritable « épidémie » (84% des cancers dépistés au stade localisé) ;Une très large – de plus en plus large – utilisation du PSA en dépistage « sauvage », donnant une impression de véritable « épidémie » (84% des cancers dépistés au stade localisé) ; Une controverse depuis des années entre les urologues et « les autres »…Une controverse depuis des années entre les urologues et « les autres »… Données INSERM 2006 ; INCA 2009 ; HAS 2012

25 Bobigny JPV Données IARC 2012

26 JPVBobigny Méta-analyse études randomisées (plus de participants) : Québec (1999), Norrkoping (2004), ERSPC et sa branche française publiée à part (2009), PLCO (2009), Göteborg (2010)6 études randomisées (plus de participants) : Québec (1999), Norrkoping (2004), ERSPC et sa branche française publiée à part (2009), PLCO (2009), Göteborg (2010) Le dépistage a augmenté la probabilité diagnostique de cancer de la prostate (RR 1,46 ; 1,21-1,77 ; p <0,001), surtout de stade 1 (RR 1,95 ; 1,22 à 3,13 ; P = 0,005), sans effet significatif sur la mortalité par cancer de la prostate (RR 0,88 ; 0,71-1,09 ; p = 0,25) ou sur la mortalité globale (0,99 ; 0,97-1,01, p = 0,44).Le dépistage a augmenté la probabilité diagnostique de cancer de la prostate (RR 1,46 ; 1,21-1,77 ; p <0,001), surtout de stade 1 (RR 1,95 ; 1,22 à 3,13 ; P = 0,005), sans effet significatif sur la mortalité par cancer de la prostate (RR 0,88 ; 0,71-1,09 ; p = 0,25) ou sur la mortalité globale (0,99 ; 0,97-1,01, p = 0,44). Djulbegovic M et al. Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;341:c4543

27 JPVBobigny Etude autopsique prospective 2013 (320 prostates) 220 Russes et 100 Japonais décédés d’autres causes que le cancer de la prostate.220 Russes et 100 Japonais décédés d’autres causes que le cancer de la prostate. Prévalence du cancer de la prostatePrévalence du cancer de la prostate –globale : 37,3% et 35% (p<0,7), avec une moyenne d’âge de 62,5 et 67,5 ans (p<0,001). –à 60 ans : 40% –à 80 ans : 60% Gleason 7 et plus : 25% des Russes et 50% des JaponaisGleason 7 et plus : 25% des Russes et 50% des Japonais Zlotta AR et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst. 2013;105:

28 JPVBobigny Cancers trouvés par biopsie systématique si PSA < 4 ng/ml PSA (ng/ml) Cancers (%) Total < 0,5 0,6-11,1-2,02,1-3,03,1-46,610,117,023,926,9 (total : 15,2%) (total : 2950) Thompson et al. (étude finastéride). NEJM. 2004;350:

29 JPVBobigny Dépistage entre 55 et 69 ans Perrin P et al. Number needed to harm in prostate cancer screening with PSA. Abstract Search. European Cancer Congress 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO) 1000 hommes dépistés / PSA1000 hommes non dépistés 270 biopsies116 biopsies 96 cancers60 cancers 191 décès dont 4,1 par cancer de la prostate193 décès dont 5,1 par cancer de la prostate Pour éviter 1 décès par cancer de la prostate, il faut donc : -Réaliser 154 biopsies supplémentaires (9 hospitalisations pour effets adverses graves, 0,2 décès) -Diagnostiquer et traiter 36 cancers additionnels dont 32 à faible risque (12 impuissances sexuelles, 2 incontinences urinaires, 1 incontinence fécale)

30 JPVBobigny Dépistage du cancer de la prostate Les deux plateaux de la balance… Objectif visé : dépister le cancer de la prostate au stade localisé. Nuisances possibles : surdiagnostic et (donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd. Information « probablement objective » : la participation au dépistage répond parfois à l’objectif visé, mais sans le savoir ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel ? ?

31 JPVBobigny Conclusion : le « modèle dépistage » ne peut rester binaire 3 principes : autonomie ; utilité (non-nuisance) ; équité

32 JPVBobigny


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