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Quantification en Hémodialyse : Dose Diffusive & Convective Lynda CHEDDANI & Dr Ludivine LEBOURG.

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1 Quantification en Hémodialyse : Dose Diffusive & Convective Lynda CHEDDANI & Dr Ludivine LEBOURG

2 CONTRAST TURKISH ESHOL DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE 3 ETUDES A CONNAITRE CONTRASTTURKISHESHOL HDF OL vs HD LFHDF OL vs HD HFHDF OL vs HD MORTALITE TTE CAUSE ET 1 er EVT CV MORTALITE TTE CAUSE

3

4 > 18 ans HD > 2 mois 2 à 3 séances / semaine HD Low Flux spKt / V > 1,2 Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE 714 patients MULTICENTRIQUE 597 Pays Bas / 102 Canada / 15 Norvège Juin 2004 – Décembre 2009 RANDOMISEE 1:1 PROSPECTIVE CONTROLEE HDF ou HF Haut Flux < 6 mois Espérance de vie < 3 mois (P extra rénale) Participation autre étude CV Non respect fréquence ou durée séances Critère Secondaire de Jugement: SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON

5 FLOW CHARTS

6 Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE MORTALITE TOUTE CAUSE HDF OL: 121/1 000 HD LF: 127/1 000 HR= 0,95 ; IC95%= [0,75; 1,20]

7 Critère Secondaire de Jugement: SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE INCIDENCE EVTS CARDIOVASCULAIRES HDF OL: 127/1 000 HD LF: 116/1 000 HR= 1,07 ; IC95%= [0,83; 1,39]

8 ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95L ASSOCIE A UNE REDUCTION SIGNIFICATIVE MORTALITE TTE CAUSE ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES

9 ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & EVENEMENTS CARDIO VASCULAIRES ANALYSES SOUS GROUPES: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE SELON VOLUME CONVECTIF

10 PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL vs HD LOW FLUX MORTALITE TOUTES CAUSES & EVTS CARDIO VASCULAIRES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95L REDUCTION DE 39% MORTALITE TTE CAUSECONTRAST:

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12 782 patients Janvier 2007 – Mars centres de dialyse en Turquie PROSPECTIVE RANDOMISEE 1:1 CONTROLEE > 18 ans 3 x 4h de dialyse / semaine Kt / V > 1,2 Projet transplantation donneur vivant « Comorbidités sévères » Néoplasie évolutive Infection Insuffisance cardiaque terminale Pathologie pulmonaire ou hépatique Nécessité > 3 séances d’HD par semaine Abord vasculaire temporaire Débit de l’abord < 250 mL/mn Grossesse Déficience intellectuelle Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1 ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL (SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)

13 FLOW CHARTS

14 Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1 ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL (SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC) Taux de survie sans événement à 36 mois HDF OL: 77,6 % vs HD HF: 74,8 % p= 0,28 Nombre d’événements HDF OL: 8,19 évts / 100 patients HD HF: 9,89 évt / 100 patients Réduction RR 18% critère composite principal HDF OL versus HD HF Non significatif IC 95%= [0,59 ; 1,16]. p= 0,28

15 % R. Urée:124 ± ± 23p< 0,001 eKt/V :1,44 ± 0,191,33 ± 0,19p< 0,001 Albumine :39,3 ± 2,439,9 ± 2,7p= 0,001 Triglycérides:173 ± ± 107p= 0,01 HDLc mg/dL:37 ± 1134 ± 9p= 0,007 EPO U/sem :2282 ± ± 2706p=0,001 Bicarbonates :22,5 ± 1,7921,9 ± 1,96p< 0,001 PARAMETRES BIOLOGIQUES HDF OL vs HD HF

16 ANALYSES SOUS GROUPES VOLUME SUBSTITUTION MEDIAN = 17,4 L HDF OL « HIGH EFFICIENCY » HDF OL « LOW EFFICIENCY » HD HAUT FLUX HDF OL V SUBSTITUTION < 17,4L V SUBSTITUTION > 17,4L N = 195 N = 196N = 391

17 IMPACT DU VOLUME CONVECTIF SUR LES PARAMETRES BIOLOGIQUES PAS : 126 ± ± ± 12p= 0,002 IDWG :3,19 ± 1,523,87 ± 2,503,29 ± 1,22p< 0,001 % R urée: 73,2 ± 5,373,9 ± 4,776,3 ± 4,3 p< 0,001 Kt/V:1,33 ± 0,191,40 ± 0,201,47 ± 0,19p< 0,001 Albu:39,9 ± 2,739,1 ± 2,3 39,5 ± 2,4 p= 0,004 Hb:11,5 ± 1,211,7 ± 1,2 11,3 ± 1,0p= 0,006 P:4,72 ± 1,014,78 ± 1,04 4,54 ± 0,95 p= 0,03 HCO3-: 21,99 ± 1,9622,2 ± 1,4 22,6 ± 1,9 p< 0,001

18 ANALYSES SOUS GROUPES: UN VOLUME DE SUBSTITUTION > 17,4 L AMELIORERAIT LA SURVIE GLOBALE ET CARDIOVASCULAIRE

19 Vs HD HAUT FLUX, HDF OL avec VOLUMES DE SUBSTITUTION > 17,4L: -Réduction de la mortalité globale de 46% : RR= 0,54 IC = [0,31; 0,93], p= 0, 02 -Réduction de la mortalité cardio vasculaire de 71% : RR= 0,29 IC = [0,12; 0,65], p= 0,003

20 PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL et HD High Flux MORTALITE TOUTES CAUSES & 1 er EVT CARDIO VASCULAIRE ANALYSE SOUS GROUPES: VOLUME SUBSTITUTIF > 17,4L REDUCTION DE 46% MORTALITE GLOBALE REDUCTION DE 71% MORTALITE CVTURKISH:

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22 Maladie systémique active Cirrhose Néoplasie Traitement Immunosuppresseur Dose de dialyse Kt/V < 1,3 Uniponcture Cathéter provisoire non tunnelisé > 18 ans HD x 3/semaine > 3 mois Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE 906 patients 2007, suivi 3 ans MULTICENTRIQUE: 27 centres Catalogne RANDOMISEE 1:1 stratifiée par centre Critères Secondaires de Jugement: MORTALITE CARDIO VASCULAIRE HOSPITALISATION TOUTE CAUSE TOLERANCE DIALYSE PARAMETRES BIOLOGIQUES

23 FLOW CHARTS

24 QUELQUES BIAIS TOUT DE MEME… Débits sang HDF OL > HD 392 mL/mn [387; 398] VS 380 mL/mn [374; 387] p < 0, 001 Débits dialysat HDF OL > HD 553 mL/mn [541; 564] VS 531 mL/mn [520; 542] p < 0, 001 MEMBRANES 8% membranes LOW FLUX dans groupe HD

25 DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ! REDUCTION DE 30% DE LA MORTALITE TTE CAUSE A 3 ANS HDF OL: 18,6% HD: 27% HR= 0,70 ; IC95%= [0,53; 0,92], p= 0,01 Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE

26 UNIVARIE MULTIVARIE Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ANALYSE MULTIVARIEE AGE SEXE ABORD VASCULAIRE DIABETE INDICE DE CHARLSON DIABETE ABORD VASCULAIRE SEXE AGE INDICE CHARLSON

27 Pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire HR = 0,67 [0,44; 1,02], p = 0,06 61% de réduction du risque d’AVC HDF OL vs HD HR = 0,39 [0,16; 0,93], p = 0,03 55% de réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD HR = 0,45 [0,21; 0,96], p = 0,03 Critères Secondaires de Jugement: Et la MORTALITE CARDIO VASCULAIRE ?

28 Autres critères Secondaires de Jugement: HOSPITALISATION TOUTE CAUSE TOLERANCE DIALYSE PARAMETRES BIOLOGIQUES 22% réduction des HOSPITALISATIONS HDF OL vs HD HR = 0,78 [0,67; 0,90], p = 0,001 28% réduction HYPOTA PER DIALYTIQUES HDF OL vs HD HR = 0,72 [0,68; 0,77], p < 0,001

29 ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES VOLUME CONVECTIF 23,1L Réduction Mortalité de 40% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 23,1L/séance HR = 0,60 [0,39; 0,90] Réduction Mortalité de 45% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 25,4L/séance HR = 0,55 [0,34; 0,84] 25,4L

30 30% réduction risque mortalité toute cause HDF OL vs HD 33% réduction mortalité cardiovasculaire HDF OL vs HD 55% réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD VOLUME CONVECTIF > 23,1 L/séance : réduction 40% mortalité vs HD Q SANGUIN, Q DIALYSAT, DUREE SEANCE Switcher 8 patients d’HD vers HDF OL permettrait d’éviter un décès par an!ESHOL:

31 Début de dialyse < 90jours > 10 séances d’EER > 90% d’HDF Cohorte de patients Hémodialysés 3x par semaine 01/01/2005 – 31/05/ patients en fin d’étude Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti

32 Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Age moyenne +-SD66,7 +/- 14,7 Sexe (% homme)63% Taille (cm, moy, SD)163,8 +/- 9,5 Poids Pré dialyse (kg, moy, SD)72,6 +/- 15,7 PA pré dialyse mmHg, moy, SD69,8 +/- 13,7 FC pré dialyse (bpm/mn)73,8 +/- 11,2 NéphropathieDiabète %30% HTA %18% Glomérulonéphrite %9% Obstructive %1% Polykystose %6% ComorbiditésCoronaropathie %7% Insuffisance cardiaque %16% AOMI %13% AVC %13% Patho pulm Chronique %9% Tumeur non métastatique %9% Indice CharlsonMoyenne, SD4,98 +/- 2,07 Abord vasc.FAV %2418 (66%) Cathéter %952 (26%) Greffés %293 (8%) BiologieHb (g/dL, moy, SD)10,15 +/- 1,29 Albumine (g/dL, moy SD)3,72 +/- 0,47 Ferritine (ng/mL, moy, SD)307,1 +/- 246,6 Créatinine (mg/dL, moy, SD)6,3 +/- 2,04 PTH (ng/L, moy, SD)292,4 +/- 246,7 Calcium (mg/dL, moy, SD)8,67 +/- 0,62 Sodium (mmol/L, moy, SD)137,8 +/- 3,2 Phosphate (mg/dL, moy, SD)4,55 +/- 1,12 Potassium (mmol/L, moy, SD)4,87 +/- 0,66 CRP (mg/L, moy, SD)15,74 +/- 23,7 Caractéristiques initiales des patients

33 Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Taux de survie relatif des patients en HDF Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine ( 16L/séance) (~27L/semaine/m²) Atteint un plateau ~75L/semaine (25L/séance) (~40L/semaine/m²)

34 Epuration de la B2 microglobuline Amélioration de l’épuration de la B2 microglobuline Avec l’augmentation du volume convectif Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti

35 Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Dose convective en HDF = Facteur déterminant Amélioration survie patients avec V conv ~ 69 L/semaine (23 L / séance) Taux de survie relatif des patients en HDF Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine (~27L/semaine/m²) Atteint un plateau ~75L/semaine (~40L/semaine/m²) Epuration de la B2 microglobuline Amélioration de l’épuration de la B2 microglobuline Avec l’augmentation du volume convectif

36 CONTRAST TURKISH ESHOL DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE 3 ETUDES A CONNAITRE CONTRASTTURKISHESHOL Juin 2004 – Décembre 2009Janvier 2007 – Mars HDF OL vs HD LFHDF OL vs HD HFHDF OL vs HD V Convectif > 21,95 L RR 39% MORTALITE TTE CAUSE V Convectif > 17,4L RR 46% MORTALITE TTE CAUSE RR 71% 1 er EVT CV HDF RR 30% MORTALITE TTE CAUSE V Convectif > 23,1L RR 40%


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