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Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration Sophie Espinoza Philippe Halimi Sophie Couchon Service de Radiologie, HEGP.

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1 Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration Sophie Espinoza Philippe Halimi Sophie Couchon Service de Radiologie, HEGP

2 Glandes salivaires Principales: Principales: Parotide ++ Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires Submandibulaire Submandibulaire Sublinguale Sublinguale Accessoires: Accessoires: Espace parapharyngé (5-8 %) Espace parapharyngé (5-8 %) Muqueuse de la sphère ORL (pharynx, voile, sinus, etc.) Muqueuse de la sphère ORL (pharynx, voile, sinus, etc.)

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4 Veines rétrocondyliennes Veines rétrocondyliennes Ganglion intraparotidien Ganglion intraparotidien < 1cm < 1cm Pôle sup/pôle inf Pôle sup/pôle inf Superficiel Superficiel Canaux intra-glandulaires Canaux intra-glandulaires

5 Techniques d’imagerie Echographie Echographie IRM IRM Le meilleur examen, Le meilleur examen, En pratique premier et le seul +++ En pratique premier et le seul +++ Antenne multiéléments NV-H&N (gg) Antenne multiéléments NV-H&N (gg)

6 Cytoponction Largement pratiquée systématiquement Largement pratiquée systématiquement Performances diagnostiques discutées: Performances diagnostiques discutées: Bénin/malin possible dans 82à 91% des cas Bénin/malin possible dans 82à 91% des cas Type histologique dans 25 à 40% des cas Type histologique dans 25 à 40% des cas Prbl du LNH? Prbl du LNH? Chirurgie indispensable si matériel insuffisant Chirurgie indispensable si matériel insuffisant Limite: cytopathologiste entraîné Limite: cytopathologiste entraîné Seulement 2 équipes performantes à Paris Seulement 2 équipes performantes à Paris

7 Echographie Pas d’indication en première intention Pas d’indication en première intention Lésion très superficielle Siège intraparotidien vs sous-cutané Ganglion normal (architecture) Nature kystique/tissulaire En dehors du kyste simple, non remanié ++ Technique très perfectible: Kystes complexes plus hypoéchogènes qu’anéchogènes Tumeurs solides myxoïdes avec composantes anéchog. Exploration incomplète (portion profonde, EPP) Pas de caractérisation Guidage de cytoponction +++ Guidage de cytoponction +++

8 IRM Avantages: Avantages: Topographie exacte, extension profonde Topographie exacte, extension profonde Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2 Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2 Caractérisation: facile dans 70-80% Caractérisation: facile dans 70-80% unique/multiple, uni/bilatérale unique/multiple, uni/bilatérale limites, signal, homogénéité de la lésion limites, signal, homogénéité de la lésion Bénin vs malin: Bénin vs malin: 1. signal1. signal 2. courbe de perfusion en T12. courbe de perfusion en T1 3. cartographie de CDA avec calcul rCDA3. cartographie de CDA avec calcul rCDA Limites: Limites: Topographie / N. Facial (+/-) Topographie / N. Facial (+/-) Tumeur parotide vs EPP (limite de toute imagerie en coupe) Tumeur parotide vs EPP (limite de toute imagerie en coupe)

9 CAT actuelle Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie (IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie (IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique N’opérer que les lésions chirurgicales N’opérer que les lésions chirurgicales Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à potentiel malin Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à potentiel malin >Fiabiliser le dgc de nature: >Fiabiliser le dgc de nature: Séquences classiques Séquences classiques Séquences de perfusion et de diffusion Séquences de perfusion et de diffusion Cytoponction à l’aiguille fine Cytoponction à l’aiguille fine

10 Objectifs Caractérisation tumorale avant chirurgie Caractérisation tumorale avant chirurgie Information patient / pronostic (bénin/malin) Information patient / pronostic (bénin/malin) Risque pour le nerf facial (bénin/malin) Risque pour le nerf facial (bénin/malin) Sursoir à l’intervention Sursoir à l’intervention tumeurs non chirurgicales à priori: tumeurs non chirurgicales à priori: Tumeur de Warthin Tumeur de Warthin Kyste épidermoïde Kyste épidermoïde LNH LNH

11 IRM: séquences constantes Axial FSE T1 : 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 256x256 Axial FSE T2 sans FS : 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 288x224 ; Axial diffusion : b1000, b0 FOV 24, épaisseur 5mm, 96x128. Si tumeur solide : cartographie d’ADC, calcul rCDA: tumeur/glande saine Séquence de perfusion: centrée sur lésion; SPGR 3D; 8 coupes de 4mm; 40 phases; 2-3 s entre chaque phase ; 192x192 Axial FSE T1 Fat Sat après injection Coronal FSE T1 Fat Sat après injection

12 IRM: séquences constantes T1 axial FSE 2/ Signal Hypersignal T1 spontané Composante protidique (Warthin) Composante hémorragique spontanée (Warthin) ou post cytoponction? Douleur? 1/ Anatomie Profonde ou superficielle Par rapport au ramus mandibulaire De l’espace parapharyngé Lésion postérieure Intraglandulaire vs adp sous digastrique: s’aider des coupes coronales Espace carotidien en dehors du ventre postérieur du digastrique

13 IRM: séquences constantes Axial T2 sans FS Signal T2 sans Fat Sat signal lésion / signal parenchyme sain Sans Sat GraisseAvec Sat Graisse

14 IRM: séquences constantes Axial T2 sans FS Signal signal lésion / signal parenchyme sain franc hypersignal T2: tumeur bénigne adénome pléomorphe franc hyposignal T2: tumeur maligne Signal T2 intermédiaire adénome pléomorphe cellulaire tumeur de malignité intermédiaire

15 IRM: séquences constantes Diffusion b1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans portion solide seulement: à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané

16 IRM: séquences constantes Diffusion b1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané B/ Cartographie d’ADC: Calcul du rCDA: tumeur/glande saine

17 DIFFUSION et TUMEURS SOLIDES Objectif: caractérisation bénin/malin Différence significative : rCDA moyen adénome pléomorphe (2,06) rCDA des tumeurs malignes (0,83) Absence de recouvrement des valeurs Plus le rCDA est élevé, moins le risque de malignité existe rCDA < 1: Tumeur maligne rCDA > 1,3 :Adénome pléomorphe rCDA entre 1 et 1,3: Adénome pléomorphe cellulaire ou tumeur de malignité intermédiaire rCDA autour de 0,5: lymphome Une exception, la tumeur de Warthin: rCDA autour de 1

18 IRM: séquences constantes La perfusion en T1 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: zone en hyposignal T2 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané B/ Courbe de perfusion T1

19 IRM: séquences constantes La perfusion en T1 Courbe de perfusion T1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin

20 IRM: séquences constantes La perfusion en T1 Courbe de perfusion T1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin c) Prise de contraste avec plateau: horizontal ou descendant et wash out < 30% tumeur maligne

21 Grille de lecture de l’IRM

22 Hypersignal T1? NonOui Perfusion : Wash out > 30% Tumeur de Warthin T2 (sans Fat Sat) Hypersignal franc? Oui Diffusion: rCDA >1.3 Perfusion: Plateau ascendant Adénome Pléomorphe Non Diffusion: rCDA: 1 à 1.3 Perfusion: Plateau descendant Perfusion: Plateau ascendant Adénome Pléomorphe cellulaire Tumeur de malignité intermédiaire Diffusion: rCDA: <1 Perfusion: Plateau descendant Tumeur de haut grade de malignité Tumeur parotidienne Non kystique, Bien limitée, N0* Douleur? Cytoponction avant IRM? Non Oui Tumeur de Warthin Saignement: Refaire l’IRM à 1 mois Perfusion : Wash out > 30%

23 Grille de lecture de l’IRM

24 T2 Rapport de CDA PerfusionAutres Tumeur de Warthin Hypo ou IsoAutour de 1 Wash-out > 30% HyperT1 Bilatérale Pôle inférieur Homme > 50 ans Tabac Adénome Pléomorphe Hyper>1,3 Plateau ascendant Adénome pléomorphe cellulaire Iso1 à 1,3 Plateau ascendant Tumeur de malignité intermédiaire Iso ou Hypo1 à 1,3 Wash-out < 30% Tumeur de haut grade de malignité Hypo<1 Plateau descendant Mal limitée

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26 IRM: séquences optionnelles 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) 2/ Suspicion de tumeur maligne : séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux) 4/ Suspicion de lésion “vasculaire” séquence angio-dynamique (type TRICKS)

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36 rCDA 0,8

37 rCDA 1,44

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39 rCDA 0,5

40 IRM: séquences optionnelles 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) 2/ Suspicion de tumeur maligne : séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux)

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44 Compte-rendu Indication: IRM avant ou après cytoponction? Technique: T2, Diffusion, Perfusion Résultats: Forme, topographie, T1, T2, prise de contraste, adénopathies rCDA Courbe de perfusion Conclusion: Lésion typique: adénome pléomorphe, adénome pléomorphe cellulaire tumeur de Warthin, tumeur maligne Lésion atypique avec discordances

45 Conclusions L’IRM est au premier plan: L’IRM est au premier plan: Bilan topographique loco-régional Bilan topographique loco-régional Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur maligne Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur maligne CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes d’apparence bénignes (-----> cytoponction) CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes d’apparence bénignes (-----> cytoponction) Résultats de l’IRM comparables à la cytoponction Résultats de l’IRM comparables à la cytoponction Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est remise en cause +++ (abstention et surveillance, geste limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde) Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est remise en cause +++ (abstention et surveillance, geste limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde) Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++) Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++)


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