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MUGEPHAR – PS Compte N° 5402125Q651 Agence MABELLA Rabat Hassan – Crédit Agricole.

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1 MUGEPHAR – PS Compte N° Q651 Agence MABELLA Rabat Hassan – Crédit Agricole

2 TABLE RONDE Agadir 27/03/09

3 Cas clinique Pr Rachida HABBAL 27 MARS 2009

4 Mr AIT…, 50 ans : anamnèse II consulte pour artériopathies des membres inférieurs II est représentant commercial, très stressé Antécédents Cholécystectomie à l’âge de 40 ans AIT 2 ans au par avant Pas d’antécédents familiaux particuliers

5 76 Kg pour 160 cm, périmètre abdominal: 105 cm PA= 170/90 mmHg, FC= 85/mn, T°= 37,2 Pas de dyspnée de repos, pas de douleurs thoracique, pas de céphalées Auscultation: souffle systolique de base, pas de râles pulmonaires Pas de souffle carotidien Examen clinique Mr AIT…, 50 ans : anamnèse

6 Quelle est est votre première impression ? 1. Valvulopathie en insuffisance cardiaque 2. HTA en insuffisance cardiaque 3. TA élevée liée au stress 4. Suspicion d’HTA permanente Les bons Réflexes

7 Quelle est est votre première impression ? 1. TA élevée liée au stress 2. Suspicion d’HTA permanente Les bons Réflexes

8 Valeurs normales de la PA Les Données 80-84et Normale ou et Normale haute < 80 <120 Optimale PAD (mmHg) PAS (mmHg) ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25: Pré- hypertension Normale JNC 7

9 Que faire ? 1. Commencer un traitement 2. Reprendre la PA 3. Demande une ATM D 4. Demander un bilan biologique

10 Que faire ? 1. Reprendre la PA 2. Demande un AMT D 3. Demander un bilan biologique

11 Prise de la pression artérielle Avec un appareil étalonné Au moins 2 mesures espacées de 1 à 2 minutes En position assise, au calme Brassard adapté à la taille du bras (> 80% de la circonférence), à hauteur du cœur Phase I (apparition) et V (disparition) des bruits de Korotkoff Aux 2 bras et retenir le chiffre le plus élevé 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

12 Quel bilan biologique de routine ? Les Données Cas clinique réalisé dans le cadre du programme PRESERVE soutenu par SANOFI-AVENTIS RETENTISSEMENT RÉNALFACTEURS DE RISQUE Kaliémie, Uricémie Créatinémie, Clairance de la créatinine Analyse d’urine par bandelettes (protéinurie et MAU, glycosurie) Analyse d’urine par bandelettes (protéinurie et MAU, glycosurie) Triglycérides à jeun Cholestérol total, HDL et LDL cholestérol Cholestérol total, HDL et LDL cholestérol Glycémie à jeun Hémoglobine et Hématocrite 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

13 Automesure de la PA L’Automesure à domicile fournit des valeurs sur plusieurs jours, dans des conditions proches de la vie quotidienne. Lorsque l’on en fait la moyenne sur une période de quelques jours, ces valeurs partagent certains avantages de la MAPA, Elle prédit le risque cardiovasculaire, mieux que ne le fait la pression artérielle de consultation L’Automesure peut donc être conseillée avant et sous traitement, d’autant que c’est une procédure peu coûteuse, et qu’elle améliore l’adhésion des patients à leur traitement Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

14 Mr AIT…, 50 ans : seconde consultation PA= 165/95 mmHg, stable à 2 mn d’intervalle Glycémie à jeun: 1,30 g/l (7,30 mmol/L) CT: 2,57 g/l (6,65 mmol/l) TG: 2 g/l (2,3 mmol/l) Créatinémie: 110 µmol/l, (Clairance: 65 ml/mn) Ionogramme: normal Urines: pas de microabminurie

15 Les Données Niskanen L et al. Inflammation, abdominal obesity and smoking as predictors of hypertension. Hypertension. 2004; 44: Prévalence de l'HTA en fonction de l'âge Prévalence de l’HTA

16 Diabète (>1.2 g/l) Les facteurs de risques CV au Maroc Le Maroc en chiffres, La statistique marocaine, Enquête du MSP, Fév 2001 Depuis 1994, au Maroc, la 1 ère cause de mortalité de l’adulte est cardiovasculaire soit 22,1% HTA (PA >170/90) 33.6% 6.6% Hypercholestérolémie (> 2g/l) Obésité (BMI>30) 11.1% 29.0% Tabagisme (31.5% H et 0.6% F) 32.1%

17 Niveaux de cholestérol total (mg/dl) par pays (25-64 ans, ou > 15 ans) * Méthodologie de l’étude MONICA-OMS

18 Prévalence de consommation de tabac par pays (2003) WHO Global InfoBase Online :

19 Prévalence d’obésité par pays (2002) BMI > 30 kg / m 2 WHO Global InfoBase Online :

20 Prévalence d’hypertension artérielle par pays (2003) Wolf-Maier K. JAMA

21 Efficacité du contrôle de l’HTA dans le monde Patients <140/90 mmHg (%) Patients <160/95 mmHg (%) 1. JNC VII Joffres MR. et al Colhoun HM. et al Chamontin B. et al Marques-Vidal P. et al USA 1 31% Angleterre 3 6% Canada 2 16% Australie 5 France 4 24% Inde 5 Écosse % Espagne 5 20% Finlande 5 28% Allemagne % 19% 9% >65 ans

22 Prévalence de l’HTA non Contrôlée Volpe M et al. Eur Heart J. 2007;28(abstract supplement):

23 Faut-il traiter ? 1. Existence de symptômes 2. Les chiffres de PA 3. Facteurs de risque cardiovasculaire Les bons Réflexes Quels critères pour l’instauration du traitement antihypertenseur?

24 1. Existence de symptômes 2. Les chiffres de PA Les bons Réflexes Quels critères pour l’instauration du traitement antihypertenseur ? 2.Les chiffres de PA3.Facteurs de risque cardiovasculaire Faut-il traiter ? classification stratification

25 p Réduction de la morbi-mortalité chez les patients hypertendus traités comparativement aux sujets sous placebo ou non traités - 42 % - 14 % EVENEMENTS FATALS OU NON AVCCoronaropathies - 14 % - 21 % MORTALITÉ Toutes causes Cardiovasculaire Réduction du risque < < 0.01 < Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

26 Classification de l’HTA 1. Légère 2. Modérée 3. Sévère Les bons Réflexes S’agit-il d’une HTA ? S’agit-il d’une HTA ?

27 1. Légère 2. Modérée 3. Sévère 2.Modérée Classification de l’HTA

28 Les Données80-84et N ormale OU Normale haute et < 80 <120 Optimale PAD (mmHg) PAS (mmHg) Classificati on la PA o HTA de grade 1 o HTA de grade 2 OU  110  180 HTA de grade 3 Classification de l’HTA et < 90  140 HTAS isolée

29 Valeurs seuils (mmHg) définissant l’HTA selon la méthode de mesure PASPAD Au cabinet Automesure* MAPA* *Valeur moyenne 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

30 Stratification du risque cardiovasculaire global Les bons Réflexes Quels autres facteurs de risque ? Y-a-t-il atteinte d’un organe cible ?

31 Facteurs de risque cardiovasculaire influençant le pronostic de l’hypertendu 1. Sévérité de l’hypertension: Niveaux de la PA 2. Niveau de la pression pulsée (sujets âgés) 3. Age : > 55 ans (H), > 65 ans (F) 4. Tabagisme 5. Dyslipémie* : CT > 5 mmol/l ou LDL-C > 3 mmol/l ou HDL-C 1,7 mmHg 6. Diabète sucré*, glycémie à jeun > 5,6 – 6,9 mmol (1,02-1,25 g/l) 7. HGPO Pathologique 8. Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) 9. ATCD familial de pathologie CV précoce à un âge < 55 ans (H) 65 ans (F) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

32 1. Sévérité de l’hypertension 2. Age : > 55 ans (H), > 65 ans (F) 3. Tabagisme 4. Dyslipémie* : CT > 6,5 mmol/l ou LDL-C > 4 mmol/l ou HDL-C 6,5 mmol/l ou LDL-C > 4 mmol/l ou HDL-C < 1mmol/l (H), < 1.2 mmol/l (F) 5. Diabète sucré* : glycémie > 7mmole ou 1,26 g/l 6. Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) 7. ATCD familial de pathologie CV précoce à un âge < 55 ans (H) 65 ans (F) Facteurs de risque cardiovasculaire influençant le pronostic de l’hypertendu Chez notre patient, Mr AIT… 4.Dyslipémie* : CT > 5 mmol/l ou LDL-C > 3 mmol/l ou HDL-C 1,7 mmHg 5.Diabète sucré* : glycémie > 7 mmole ou 1,26 g/l 6.Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

33 Intérêt de la recherche d’une atteinte d’organes cibles (AOC) AOC Estimation du risque Orientation thérapeutique Suivi du patient

34 AOC à l’examen physique (et à l’aide de quelques examens complémentaires simples) Pouls périphériques, Epaisseur intima-media Souffle vasculaire (carotide+++), IPS, VOP carotide- femoral Vaisseaux Signes de déficit Cerveau Signes d’insuffisance cardiaque congestive Signes d’insuffisance cardiaque congestive HVG : ECG et échocardiographie HVG : ECG et échocardiographieCœur Creat : µmol/l (H), (F) Microalbuminurie: mg/24h ou A/C ≥ 22 (H) et ≥ 31(F) FG < 60 ml/mn/1,73 m² ou Clairance < 60 ml/mn Rein 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

35 La patiente Mr AIT…, 50 ans HTA Grade II Obésité abdominale Diabétique type II Dyslipidemique

36 Niveaux de risque en fonction de la PA et des FDR associés Les Données 4-5%5-8% <15% Risque absolu de décès CV à 10 ans <4%>8% Risque de maladie CV à 10 ans 15-20%20-30%>30% Pression Artérielle (mmHg) Normale PAS ou PAD Risque moyen Risque additionnel faible Risque additionnel modéré Risque additionnel élevé Normale haute PAS ou PAD Risque moyen Risque additionnel faible Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé Grade 1 PAS ou PAD Risque additionnel faible Risque additionnel modéré Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé Grade 2 PAS ou PAD Risque additionnel modéré Risque additionnel modéré Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé Grade 3 PAS  180 ou PAD  110 Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé Risque additionnel très élevé Risque additionnel très élevé Autres facteurs de risque et historique de la maladie Pas d’autres facteurs de risque 1 ou 2 facteurs de risque Mdie CV ou rénale établie 3 Facteurs de risque ou plus ou AOC ou diabète AOC CCA AVC ou AITAMI IDM, Angor, ICC, revascularisation coronaire Néphropathie diabétique, insuffisance rénale Épaississement artériel prouvé par ultrasons HVG Créatininémie, microalbuminurie 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

37 Traitement : que proposez- vous ? Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289: Modifications de l’hygiène de vie 2. Monothérapie à faibles doses 3. Monothérapie à fortes doses 4. Bi-thérapie à faible doses 5. Bi-thérapie à fortes doses 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

38 Traitement : que proposez- vous ? Les bons Réflexes Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289: Modifications de l’hygiène de vie 2. Monothérapie à faibles doses 3. Bi-thérapie à faible doses 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

39 Débuter le traitement 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

40 Stratégie thérapeutique en cas d’HTA de grade 2 Les Données Mesure hygieno-diététiques Traitement des autres facteurs de risque Stratification du risque Très élevé Commencer le traitement rapidement Élevé Commencer le traitement rapidement Modéré Surveiller la PA Faible Surveiller la PA PAS: MMHG ou PAD MMHG Commencer le traitement Si PAS > 140 ou PAD > 90 mm Hg 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

41 41 Athérosclérose asymptomatique IC,IEC MicroalbuminurieIEC, ARA II HVGIEC,IC, ARA II Antécédents d’AVC Tout antihypertenseur Antécédents d’IDMBB, IEC, ARA II AngorBB, IC Insuffisance cardiaquediurétiques, BB, IEC, ARA II, Anti-Aldosterone Artériopathie périphériqueIC DiabèteIEC, ARA II Syndrome métaboliqueIEC, ARA II, IC GrossesseIC, méthyldopa, BB HT Systolique isolée (sujet âgé)diurétiques, IC Sujets noirs diurétiques, IC Atteinte Infraclinique des organes cibles Événements cliniques Situations particulières Pathologies Mancia G, de Backer G, et al. J Hypertens. 2007; 25(6): Médicaments Recommandés Traitement : Quelles classes ?

42 Choix du traitement Y a-t-il des contre-indications ? Les Données AsthmeBPCO BAV (type 2 ou 3) Diabète (CI relative) Hyperkaliémi e Insuffisance rénale Goutte Diurétiq ues BPCO : Broncho-pneumopathie chronique oblitérante BAV : Bloc auriculo-ventriculaire IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion ARA2 : Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 Anti- aldostéro ne Béta- bloquants IEC ARA 2 Inhibiteurs Calciques de la classe des non- dihydropyridine s GrossesseHyperkalié Sténose bilatérale de l’artère rénale AngioedèmeGrossesse Hyperkaliémi e Sténose bilatérale de l’artère rénale Insuffisance cardiaque congestive BAV (type 2 ou 3) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:

43 Mr AIT… : choix préférentiel 1. Monothérapie Les bons Réflexes HCT: hydrochlorothiazide 2. Bithérapie

44 Quels sont les objectifs thérapeutiques ? 1. Diminution de 10 % des chiffres de PA 2. Disparition des symptômes / 90 mm Hg / 80 mm Hg Les bons Réflexes Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289: American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: S80-S82. National Kidney Foundation Guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and startification. Am J Kidney Dis. 2002; 39: S1-S246.

45 1. Diminution de 10 % des chiffres de PA 2. Disparition des symptômes / 90 mm Hg / 80 mm Hg Quels sont les objectifs thérapeutiques ? Les bons Réflexes European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289: American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: S80-S82. National Kidney Foundation Guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and startification. Am J Kidney Dis. 2002; 39: S1-S / 80 mm Hg

46 Autres traitement ? 1. hypolipémiants 2. Antiagrégants plaquettaires 3. Equilibre glycémique

47 hypolipémiants Tous les hypertendus porteurs d’une maladie cardiovasculaire avérée ou d’un diabète de type 2 doivent recevoir une statine, avec une cible de moins de 4,5 mmol/l (1,75 g/l) de cholestérol total Les hypertendus sans une telle maladie avérée mais à haut risque cardiovasculaire (≥ 20% sur 10 ans)

48 Anti-agrégants plaquettaires ♦ l’aspirine à faible dose, chez les hypertendus avec un antécédent d’événement cardiovasculaire,. ♦ L’aspirine à faible dose chez les hypertendus plus de 50 ans, une créatinine modérément augmentée, ou un risque cardiovasculaire élevé. ♦ Pour minimiser le risque hémorragique: ne doit être débuté qu’une fois obtenu le contrôle de la pression artérielle.

49 Contrôle glycémique ♦ Un contrôle glycémique efficace est crucial chez les hypertendus diabétiques. ♦ La diététique et les médicaments doivent abaisser la glycémie à jeun à moins de 6,0 mmol/l (1,08 g/l) et l’hémoglobine glyquée à moins de 6,5%.

50 Le bilan complémentaire Echodoppler des MI pour AOMI: sténose de la bifurcation de artère iliaque L’interrogatoire retrouve la notion d’impuissance sexuelle Votre conduite à tenir

51 Chercher une autre localisation de l’athérosclérose: –Artères carotides : echo des vx du cou –Cœur : ECG, E preuve d’effort si ECG normal et éventuellement une coronarographie

52 CAT thérapeutique Si sténose est serré : gerste de revascularisation Sinon discuter une thérapeutique médicamenteuse de dysfonction erectile

53 Merci de votre participation

54


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