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Prescription raisonnée des antibiotiques (1) CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur.

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1 Prescription raisonnée des antibiotiques (1) CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire 30/06/2006 Version 2

2 Références bibliographiques   Pilly ° édition ► ► Le Popi 8° édition 2003 ► ► Protocoles d’antibiothérapie adulte. CH Tourcoing version ► ► W.Berebi. Diagnostic et thérapeutique; 3° édition. Ed ESTEM 2003 ► ► Les infections nosocomiales virales et ATNC. Ed John Libbey ► ► Médecine interne. Connaissances et pratiques. Ed Masson 2002

3 Sommaire  La surveillance microbiologique: a quoi ça sert ?  Comment prescrire un antibiotique ?  La stratégie de prescription: faut-il prescrire un ATB, si oui comment ?  La résistance bactérienne: pourquoi s’y intéresser ?  Notions de pharmacocinétique-dynamique:  ????  Les Schémas thérapeutiques: pour la pratique  Evaluation des pratiques  La prescription des antifongiques  Cas cliniques

4 Justifications d’une prescription raisonnée ► ► Évolution des résistances bactériennes ► ► Ralentissement de l’innovation pharmaceutique ► ► Consommation élevée des ATB en France Conjonction de 3 phénomènes

5 Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004 En France, situation stable (9%) entre 2002 et 2004

6 Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004 En France, situation stable (9%) entre 2002 et 2004 Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004 En France, 33% en 2002, 29% en 2004

7 Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004 En France, situation stable (9%) entre 2002 et 2004 Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004 En France, 33% en 2002, 29% en 2004 Prévalence des souches de Peumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline en 2004 En France 48% en 2002, 39% en 2004 Prévalence de la résistance aux macrolides en France 53% en 2002, 45% en 2004

8 Évolution de la résistance de S.aureus à l’hôpital et en ambulatoire

9 ) % de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne ( ) pays% SARM% résistance à la rifampicine % résistance aux FQ Danemark Suède Hollande Suisse Allemagne Belgique Espagne France Italie 0,1 0,3 1,5 1,8 5, ,3 33,6 34, Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 :

10 EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives Rapport EARSS, 2001 France Résistance de E. coli aux aminopénicillines DDJ bétaL/1000 hab.j (1997) Suède Finlande Autriche Pays Bas Allemagne Luxembourg Portugal Espagne

11 DDJ/1000 hab. j. O. Cars et al., Lancet 2001 Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital)

12 Nombre de nouveaux agents antibactériens approuvés aux USA ● Seuls 10 nouveaux antibiotiques ont été enregistrés à la FDA depuis 1998 ● Seuls 6 agents antibactériens sur 506 molécules sont de les « tuyaux » pour un développement futur 2000LinézolideCocci G+ 2001ErtapénèmeBGN 2003Daptomycine 2005TigécyclineCocci G+ et BGN

13 1. Stratégie de prescription ► ► faut-il prescrire une antibiothérapie? ► ► faut-il faire des prélèvements? ► ► quel(s) antibiotique(s) choisir? ► ► recours à la chirurgie? Si antibiothérapie:  Quelle posologie?  Quelle voie d’administration?  quel rythme d’administration?  Quelle durée?

14 Faut-il prescrire une antibiothérapie ? ► ► Y a t’il infection? ► ► l’infection est-elle bactérienne? (infection virale,fongique ) Antibiothérapie inutile  Infection des VA (rhinopharyngites, angines (TDR), bronchite aigue chez le sujet jeune.  Escarre, ulcère chronique  IU asymptomatique et SUD

15 Faut-il un prélèvement bactériologique préalable? ► ► Non, pas le temps purpura fulminans ► ► Oui mais vite sepsis sévère ► ► Oui toujours endocardite ► ► Oui mais de bonne qualité osteite (! drain et écouvillon)

16 2.Prescription des ATB: bases de raisonnement ► ► Soit immédiate: examen direct (LCR, urines,ECBC…) examen indirect (Ag solubles, PCR, IF…) ► ► Soit retardée: cultures En pratique, éventualité peu fréquente L’identification bactérienne: 1° élément de choix

17 Quel ATB choisir ? (1) Choix dépendant de 3 critères Foyer infectieux Diagnostic précis Pharmacocinétique de l’ATB utilisé germe Connaissance empirique: épidémio + spectre ATB) Connaissance microbiologique: lecture ATB Terrain Nné, vieillard, immunodéprimé Allergies et tares viscérales Interférences médicamenteuses

18 Quel ATB choisir ? (2) Choix dépendant de 2 critères TT probabiliste Pari bactériologique TT documenté Questions à se poser: Le PRLVT est-il correct? Le germe isolé est-il responsable de la symptomatologie?

19 Quel ATB choisir ? (3) Epidémiologie et sensibilité connues sitegermesensibilité urineE.coliE.Coli et ampicilline- FQ poumonPneumocoque Légionelle Pneumocoque et pénicilline-macrolides LCRMéningocoque Peumocoque Prothèse articulaire StaphylocoqueStaphylocoque et pénicilline M endocarditeStreptocoqueStreptocoque et pénicilline

20 Quel ATB choisir ? (4) Monothérapie ou association Élargir le spectre ATB probabiliste, élargir le spectre Infection à étiologie multiple (neutropénie fébrile, PNO noso) Obtenir une synergie Association des 2 ATB bactéricides (neutropénie fébrile) Bactéricidie difficile à obtenir (endocardite à streptocoque) Diminuer l’émergence de souches résistantes (osteite, BK…)

21 Quel ATB choisir ? (5) Association recommandée BGN P.aeruginosa, Acinetobacter sp, Enterobacter sp Entérobactéries BLSE +, CASE + Cocci G+ infection grave à streptocoque ou entérocoque (bétalactamine + gentamicine) infection à S.aureus (phase initiale du traitement: ex arthrite septique communautaire) ATB Ac fucique, fosfomycine, rifampicine FQ (phase initiale du traitement)

22 Quelle posologie prescrire ? ! Au sous dosage mg\kg de poids Il faut parfois des posologies supérieures à celles du Dr Vidal (FQ, GP) Sensibilité du germe: données bactériologiques Données pharmacocinétiques de l’ATB Nature du site infectieux (dose élevée dans l’endocardite, l’osteite, la méningite) Résultante de plusieurs facteurs

23 Durée du traitement Infections communautairesRespect des recommandations En général 10 jours Infections nosocomialesMal codifiées Quelques indications de traitements minutes  cystite simple de la femme jeune non enceinte  uréthrite gonococcique  angine à strepto A…

24 Réévaluation du traitement A 48-72h  1° idée sur l’efficacité du traitement  retour des données bactériologiques  désescalade, association, mono ou bithérapie Questions à se poser régulièrement  efficacité de l’ATB ?  TT encore utile ?

25 3. La résistance bactérienne

26 Défaut de pénétration de l’ATB Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne Efflux actif Les mécanismes de résistance

27 Support génétique de la résistance Les gènes codant pour les mécanismes de résistance: Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre Facilement transférable d’une bactérie à une autre  Support chromosomique  Appartient à un support génétique mobile (plasmide)

28 Support chromosomique: Transmission verticale

29 chromosome Plasmide Support plasmidique

30 Quelques exemples d’interprétation d’antibiogramme Expression des mécanismes de résistance

31 Péni G oxacilline amoxicilline Amox-ac clav ticarcilline pipéracilline imipénème ticar-ac clav ciprofloxacine E.coli R R S S S S S S S K.pneu R R R S R R S S s S.malto R R R R R R R S S Exemples de résistances naturelles Production naturelle de pénicillinase

32 Aminopénicillines Amox-Ac clav carboxy uréido C1G C2G C3G imipénème P ASE BN R S R I S S S S P ASE HN R R R R I\R S S S BLSE R R R R R R R S K.pneumoniae: exemples de résistances acquises

33 Aminopénicillines Amox-Ac clavu carboxy uréido C1G C2G C3G imipénème sauvage R S-I S S R R S S P ASE R R R R R R S S CHN R R R R R R R S Cumul R R R R R R R R P.aeruginosa: exemples de résistances Accumulation de mécanismes de résistance

34 4. La pharmacocinétique- pharmacodynamie des antibiotiques A quoi ça sert ?

35 Schéma posologique Variation [ ] s F(t) Variation [ ] t F(t) Variation [ ] site F(t) Variation effets toxiques F(t) Variation effet bactéricide F(t), f(c)

36 Paramètres bactériologiques CMI Paramètres pharmacocinétiques Concentrations sériques tissulaires Pharmacodynamie Paramètres prédictifs d’efficacité et de prévention de la résistance

37 La CMI (concentration minimale inhibitrice)  C’est la plus faible concentration d’ATB capable d’inhiber toute culture visible (sans lyse bactérienne) de la souche étudiée (caractérise l’activité bactériostatique d’un ATB)  Elle s’exprime en mg\l ou µg\ml Nb bactéries \ml tempsinoculum Bactéricidie Bactériostase

38 Concentration temps Injection de l’ATB

39 Concentration CMI C min C max

40 Concentration CMI C min C max T  CMI (h) Temps de contact [C]  CMI QI= Cmax/CMI AUIC= AUC/CMI

41 Paramètres pharmacodynamiques prédictifs de l’efficacité T  CMI Temps pendant lequel les concentrations sériques sont supérieures à la CMI AUICASC/CMI (aire sous la courbe des concentrations sériques supérieure à la CMI QIConcentrations (sérique, tissulaire)/CMI (quotients inhibiteurs divers (max, min, tissulaire…) = concentration d’ATB disponible efficace ATB temps dépendants (  lactamines, GP, macrolides) ATB concentration – dépendants (imipénème, FQ, aminosides)

42 Conséquences pratiques ATB [ ]-dépendants Objectif: pic  CMI  Dose unique journalière pour les aminosides  Dose unique journalière pour Kétek   posologies pour les FQ ATB T-dépendants Objectif: [ ] s le plus possible  CMI/24h  3-4 administrations pour les  lactamines  SAP pour certaines  lactamines (ceftazidime) ATB mixtes Objectif: [ ] s le plus possible  CMI/24h et pic  CMI Les GP :  posologies (car CMI évolutives pour Staphylocoque), SAP recommandée pour vancomycine

43 5. Antibiothérapie simplifiée Par molécules

44 5.1 Les  -lactamines Péni G/VSyphilis, érysipèle, angine AmoxicillineMéningo, listéria, pneumo-S Péni MPeau (staph communautaire) AugmentinPneumonies, abdominal communautaire, sinus TazocillineAbdominal-pulmonaire nosocomial C1GAntibioprophylaxie, cutanée (relais PO) C2GIdem C1G+ ORL + BPCO C3G oralesRelais PO pyélonéphrites CI dans les pneumopathies C3G IV Rocéphine –claforan: méninges, urines, poumons Fortum: Pyo nosocomial Axepim: nosocomial CarbapénèmesInvanz: abdominal communautaire Tiénam: nosocomial de 2° ligne

45 Tiénam Indications Infections sévères abdominales, broncho-pulmonaires, gynécologiques, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires Spectre d’activité (espèces sensibles) Aérobie à gram + Corynébactéries (sauf jeikeium et urealyticum) Entérocoque sauf E.faecium Listeria monocytogenes Nocardia S.aureus méti-S, streptococcus, Pneumocoque Aérobie à gram - A.Baumannii Entérobactéries P.aeruginosa Anaérobies strictesTous sauf C.difficile

46 Etat de la résistance de P.aeruginosa TICCAZIPMCIPAMK CHU-CHG (n=1 798) [1] CHU-CHG (n=3 056) [2] CHU-CHG (n=5 766) [3] CHU (n=738) [4] CHSA [1] Husson MO, Richet H et al. In vitro comparativeactivity of meropenem with 15 other antimicrobial agents against 1798 Pseudomona aeruginosa isolates in a French multicentric study. Clin Microbiol Infect 1999;5: [2] Cattoen C, Levent T, Grandbastien B. Observatoire régional Pseudomonas aeruginosa du Nord-Pas de Calais: données épidémiologiques et microbiologiques; Med Mal Infect 1999;29: [3] Plesiat P, Draghi DC et al. Activité comparée de la Ceftazidime sur les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées de patients hospitalisés en France en RICAI? Paris Poster 83/P1. [4] GERPB; Path Bio-2001 ;15: Etude multicentrique réalisée dans 15 CHU sur738 souches isolées de prélèvements cliniques

47 Posologie quotidienne (chez un adulte de 70 kg) 1 à 2 grammes\j jusqu’à 50 mg\kg\j en 3 à 4 injections sans dépasser 4g\j Posologie en cas d’insuffisance rénale Clairance de la créatininePOSOLOGIE ,2 à 2 g\ à 1,5 g\  10 0,5 à 1 g\j

48 5.2 MLS Macrolides  Pneumonies « atypiques »  Pneumonies +  lactamines (mais Pb de résistance de S. peumoniae)  MST (si allergie autre) DalacineAlternative: Peau, os, abdominal PyostacinePeau, ORL, poumon (peu validé) SynercidSARM: Peau, poumon, os-méninges-endocardite (non validé) KetekIdem macrolides (très supérieur sur pneumocoque, modérément actif sur haemophilus)

49 5.3 Les Fluoro-quinolones Oflocet  Pneumopathies atypiques  Pneumopathie communautaire hospitalisée en association avec une  Lactamine  urines, uréthrites, salpingites Ciflox  a réserver au nosocomial (P.aeruginosa) Tavanic  idem Oflo  mais meilleurs sur pneumocoque et SASM Izilox  idem tavanic  mais encore meilleurs sur pneumocoque et SASM

50 5.4 Les Aminosides Généralités  en association sur infection sévère  monodose. Contrôle en pic (30’) et en creux (avant injection ) Gentalline  A utiliser en priorité si infection à staph (80% des SARM genta-S) Amiklin  plutôt BGN (dont multirésistants) PicCreux Amikacine20-25 mg\l5-10 mg\l Gentamicine6-8 mg\l2-4 mg\l

51 5.5 Les Glycopeptides Généralités  infections à staph méti-R ou PRP ou PSDP  si ATCD SARM, hospit récente, matériel étranger

52 5.6 Les Autres anti-staphylococciques Fosfo, fucidine, rifamp Uniquement sur données de l’antibiogramme ZyvoxidPlace à déterminer

53 5.7 Les Autres CyclinesMST Flagyl-tibéral  Anaérobies (inutiles en association avec l’augmentin ou le tibéral)  CPM Bactrim  SARM si S  relai PO (prostatite à germe sensible…) Colistine  indications de moins en moins exceptionnelle (impasse thérapeutique en augmentation: Pyo multirésistants…)  IV,mais surtout aérosols

54 6. Principales situations cliniques

55 Erysipèle Bristopen 50 mg\kg\j en 3 injections, relais PO après 48H d’apyréxie (Kéforal 1g\8H) durée totale du TT 10-15j Si allergie pyostacine 50 mg\kg\j en 3 prises Cellulite communautaire sévère Tazocilline 200 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG morsure  Augmentin 50 mg\kg\j  ou pyostacine 1g\8h 1. Infections peau - tissus mous

56 2. Infections du pied diabétique  l’urgence est de traiter la cellulite  ne pas utiliser les FQ, l’acide fucidique, la rifampicine ou la clindamycine en première intention. ATB à réserver aux cas d’osteites

57 Risque BMR -Kéforal 100 mg\kg en 3 prises pd 15 j Risque BMR +Pyostacine 1g\8h pd 15j Situation 1 Infection sans signe d’extension < 2 cm Risque BMR -Bristopen 150 mg\kg pd 3 semaines Risque BMR +Pyostacine 1g\8h + Augmentin 4-6 g\j pd 3 semaines Situation 2 Infection avec signe d’extension cellulite  2 cm

58 Situation 3 sepsis Risque BMR -Bristopen 150 mg\kg + gentalline 5 mg\kg\j + Flagyl 500 mg\8h Risque BMR +Tazocilline 200mg\kg\j Risque BMR - Tazocilline 200mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j  vancocine 30 mg\kg\j Risque BMR +Tiénam 500 mg\6h+ gentalline 5 mg\kg\j + vancocine 30 mg\kg\j Situation 4 Sepsis sévère

59 communautaireClaforan 25 mg\kg\6h + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG nosocomial Tazocilline 200 mg\kg\j + (amiklin mg\kg\j ou ciflox 400 mg\8h)  vancocine mg\kg\j (après DDC) réadaptation données ATBG 3. Syndrome infectieux grave sans porte d’entrée

60 Arthrite, osteite, spondylo aigue communautaire Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG Osteite chroniqueL’urgence c’est de ne rien faire 4. Infections ostéo-articulaire

61 P fulminans Claforan ou Rocéphine 2g immédiatement puis Claforan mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC LCR purulent Direct négatif ou présence de cocci G+ Claforan mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC Direct positif Cocci G- BG+ BGN Claforan mg\kg\j Clamoxyl 200 mg\kg\j + gentalline 5mg\kg\j Claforan mg\kg\j 5. Infections neuro-méningées (1)

62 Méningite à liquide clair et direct - Clamoxyl 200 mg\kg\j + Gentalline 5mg\kg\j + Zovirax mg\kg\8h  tri-thérapie BK selon le contexte Réadaptation si possible sur données ATBG, PCR… 5. Infections neuro-méningées (2)

63 Cholécystite Angiocholite Sigmoidite diverticulaire Claforan 25 mg\kg\6h + flagyl 500mg\8h  gentalline 5mg\kg\j ILAOflocet 400 mg\12h + Augmentin 50mg\kg\j CPMFlagyl 500 mg\8h Appendicite gangréneuse, abcès appendiculaire Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j Péritonite communautaire Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j Péritonite nosocomialeTazocilline 200 mg\kg\j + Amiklin 20 mg\kg\j 6. Infections appareil digestif

64 6. Infections respiratoires 15° Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Paris le 15/03/2006. SPILF

65 Question 1: comment faire le diagnostic? Bronchite aigue  10 millions de cas/ an en France  Diagnostic clinique  La règle chez l’adulte sain: abstention thérapeutique ( SPILF 1991, AFSSAPS 2005)

66 Pneumopathie aigue communautaire  cas/ an en France  Diagnostic difficile (faiceau d’arguments clinique et paracliniques):  toux, dyspnée, T°, expectoration…  crêpitants unilatéraux (VPP élevée de PAC)  RX thoracique indispensable  Scanner sans injection si diagnostic difficile  examens biologiques (apport mal évalué): CRP, procalcitonine, hyperleucocytose

67 Exacerbation aigue d’une BPCO  2 millions de cas/ an en France  Diagnostic difficile, symptomatologie univoque en continuité avec les signes de la BPCO Pour la SPLF:  majoration ou apparition d’un ou de plusieurs symptômes de la maladie(toux, expectoration, dyspnée)  Anthonisen: majoration de la dyspnée, du volume de l’expectoration, de la purulence de l’expectoration. Seule la purulence de l’expectoration constitue un argument fort d’infection bactérienne  Infection virale ou bactérienne en cause dans moins de 50% des cas  Germes en cause: H.influenzae, Pneumocoque, M..catarrhalis, P.aeruginosa

68 Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (1) ECBC  Se et Sp élevées au cours d’une PAC à S.pneumoniae  pertinence de l’examen si + au direct Ag urinaire de S.pneumoniae  Se : 77-89% si PAC bactériémique 44-64% si PAC non bactériémique  non négativés par TT ATB dans les 7 jours précédents Ag urinaire de L.pneumophila  Se 86%, Sp 93%  excrétion apparaît 1-3 jours avant les signes clinique et persiste jusqu’à un an

69 Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (2) PAC en villePas de bilan microbiologique pour les patients de faible gravité PAC hospitalisée en médecine  Hémocultures et ECBC recommandées  Ag urinaires non recommandés d’emblée  Ag urinaires de L.pneumophila si : symptomatologie évocatrice* instabillité hémodynamique et/ou hypoxémie situation épidémique PAC en réanimationHémocultures, ECBC, AT, LBA, BBP, Ag urinaire La stratégie proposée (accord professionnel) * Début rapide, sévère, signes extra-pulmonaires, atteinte rénale-hépatique-musculaire, hyponatrémie…

70 Question 3: comment choisir le traitement d’une PAC ? Les critères épidémiologiques  C’est une urgence thérapeutique  TT empirique dans 50% des cas  Le pneumocoque est à prendre en compte en priorité  chez le vieillard: ! Au Staphylocoque et aux BGN  Il n’existe pas à ce jour de souche de pneumocoque G3G-R  Télithromycine possède un profil favorable sur le pneumocoque  FQAP:  caractéristiques intéressantes in vivo  ! À la pression de sélection  CI des FQAP si tt par une FQ dans les 3 mois  H.influenzae: 98% des souches restent sensibles à l’amox-ac clavu  L.pneumophila: FQ, Rifampicine, Télithromycine L’amoxicilline reste la molécule de référence dans le traitement des PAC présumées à pneumocoque

71 Traitement empirique d’une PAC en ambulatoire 1° choixÉchec de l’amoxicilline Sujet jeune ou âgé sans comorbidités Amox 1 g X3/j PO Ou Pristinamycine1 g X3/j PO Télithromycine 800 mg/j Pristinamycine1 g X3/j PO Télithromycine 800 mg/j Sujet âgé avec comorbidités   en ville: Amox-Ac clav 1 g X3/j PO  En institution: Amox-Ac clav 1 g X3/j PO Ou Cefotaxime 1 g X3/j Ceftriaxone 1 g/j FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)

72 Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine) Sujet jeune ou âgé avec ou sans comorbidités Amox 1 g X3/j PO Arguments en faveur d’une infection à pneumocoque* Terrain Age  65 ans, éthylisme, infection VIH Signes évocateurs Début brusque, T°  40°C, hyperleuocytose, condensation lobaire *

73 Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine) 1° choixÉchec de la bétalactamine à la 48° H Sujet jeune sans comorbidités Amox 1 g X3/j PO/IV Ou Pristinamycine1 g X3/j PO Télithromycine 800 mg/j POAssociation ou substitution Pristinamycine1 g X3/j PO Sujet âgé avec ou sans comorbidités Amox-Ac clav 1 g X3/j PO-IV Ou Cefotaxime 1 g X3/j IV Ceftriaxone 1 g/j IV/IM FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO) Télithromycine 800 mg/j

74 Traitement empirique d’une PAC en réanimation Sujet jeune ou âgé sans comorbidités Cefotaxime 1 g X3/j ou Ceftriaxone 1 g/j + Lévo 500 mg 2X /j IV Sujet âgé avec comorbidités  Céfotaxime 1 g X3/j ou Ceftriaxone 1 g/j + Lévofloxacine 500 mg 2X /j IV  si suspicion de P.aeruginosa: Piperéracillne-tazobactan 4G/8H ou imipénème 1g/8H + Aminosides ou FQ (ciprofloxacine)

75 Traitement empirique d’une EABC (1) Niveau de recommandation Absence de dyspnéePas d’antibiothérapieGrade A Dyspnée d’effortAntibiothérapie si expectoration franchement purulente verdâtre Grade C Dyspnée au moindre effort Ou Dyspnée de repos Antibiothérapie systématiqueGrade A Quand prescrire des antibiotiques ?

76 Traitement empirique d’une EABC (2) Absence de dyspnéeRien Dyspnée d’effort Amoxicilline C2G, C3G Macrolides Pyostacine Télithromycine Dyspnée au moindre effort Ou Dyspnée de repos Amoxicilline-Ac clavu C3G injectables* FQAP Quels antibiotiques et durée ? * Pas de C3G orales car biodisponibilité/activité intrinsèque défavorable sur le pneumocoque Formes peu sévères: 5 jours Formes sévères: 7-10 jours

77 7. Évolution de la consommation des ATB au CHSA

78 Politique de prescription des ATB Ordonnances nominatives Guide de prescription Activité des référents

79 … Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie… Thème: Les quinolones intérêt, indications. Que penser des nouvelles molécules? Date: le 30\01\2003 Intervenant Dr O Leroy

80 Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie

81

82 Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie DDJ\100jh


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