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Www.escardio.org/guidelines. Prise en charge de la FA Triple Problématique Le Traitement Anticoagulant ●Indications ●Les nouveaux Anti-coagulants Le Traitement.

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2 Prise en charge de la FA Triple Problématique Le Traitement Anticoagulant ●Indications ●Les nouveaux Anti-coagulants Le Traitement Rythmologique ●Un dilemme : Contrôle du rythme ou de la fréquence Le Traitement Anti-arythmique ●Place du traitement médicamenteux ●Place du traitement non médicamenteux Ablation

3 www.escardio.org/guidelines ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence de la fibrillation atriale  La prévalence de la FA augmente régulièrement avec l’âge, à partir de 55 ans, avec une prédominance masculine à chaque tranche d’âge ESC 2009 - D’aprs Go AS et al., 2001, cité par Raatikainen P et al., présentation 1942 actualisée Influence de l’âge et du sexe 0,1 0,4 1 1,7 3,4 5,0 7,2 9,1 0,2 0,9 1,7 3,0 5,0 7,3 10,3 11,1 0 2 4 6 8 10 12 < 5555-5960-6465-6970-7475-7980-84> 85 Femmes Hommes 530 1 259 310 634 566 934 896 1 426 1 498 1 907 1 572 1 886 1 291 1 374 1 132 759 Âge Femmes Hommes Prévalence (%) 1

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8 ÉPIDÉMIOLOGIE Augmentation de la morbi-mortalité des patients avec FA ESC 2009 - D’après Pappone C et al., présentation 296 actualisée 0 2 4 6 8 Framingham Whitehall Manitoba Whitehall Regional Heart Disease 7 5 2 2,5 2,1 1,9 1,6 AVCMortalité RR 2

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26 Prévention TE: Autres points clés – AC Efficace 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion ++++ Règles identiques si TSA ou Flutter Règles identiques si TSA ou Flutter – L'association Aspirine/clopidogrel autorisée Si AVK non utilisables Si AVK non utilisables – Risque Hémorragique Identique quelque-soit le traitement Identique quelque-soit le traitement HASBLED systématique : prudence si> 3 HASBLED systématique : prudence si> 3 – Si récidive ischémique sous AVK Majoration du niveau d'hypocoagulation à préférer a l'association d'un anti-agrégant Majoration du niveau d'hypocoagulation à préférer a l'association d'un anti-agrégant

27 www.escardio.org/guidelines Prévention TE: Autres points clés – Si AVC ischémique Indroduction des AVK à J 15 en absence d'hémorragie Indroduction des AVK à J 15 en absence d'hémorragie AVK CI si hémorragie AVK CI si hémorragie – Si Accident ischémique périphérique AVK dès que possible AVK dès que possible – Si prothése valvulaire INR > 2 en position aortique INR > 2 en position aortique INR > 2.5 en position mitrale INR > 2.5 en position mitrale – En cas d'intervention a risque hémorragique Si Pt à bas risque TE : interruption sans relais Si Pt à bas risque TE : interruption sans relais Si Pt à haut risque : Relais par HNF ou HBPM Si Pt à haut risque : Relais par HNF ou HBPM

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37 Les Points clés du traitement anti-arythmique – Son but essentiel est la réduction des symptômes liés à la FA+++ – Efficacité limitée pour maintenir le rythme sinusal Réduction de la fréquence des récidives Réduction de la fréquence des récidives – En cas d'échec de l'un des traitements on peut en choisir un autre – Fréquence des effets secondaires et surtout des effets pro-arythmique ++ Le choix du traitement repose plus sur la sécurité du traitement que sur son efficacité Le choix du traitement repose plus sur la sécurité du traitement que sur son efficacité

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42 Régularisation de la FA > 48 h Doit être envisagée si l'on opte pour la stratégie du contrôle du rythme au long cours – Par CEE après AC efficace précédée ou non par un TT Anti-arythmique pour augmenter les chances de succès – Peut être renouveler chez les Pts hautements symptomatiques – Cardioversion pharmacologique: Stratégie « pill in the pocket » Stratégie « pill in the pocket » En urgence – Si FC très rapide et qui répond mal au TT bradycardisant chez un Pt symptomatique – En cas de Pré-excitation ventriculaire

43 www.escardio.org/guidelines Traitement préventif des récidives Dépend de l'existence ou non d'une cardiopathie sous sous-jacente – En son absence : Dronédarone Flécainide Propafenone Sotalol Amiodarone : Plus efficace mais ses effets secondaires doivent la faire réserver aux échecs des précédentes – En sa présence: Dronédarone et Amiodarone Dronédarone: – Efficacité pour réduire les hospitalisations++ – Contre-indiquée en stade 3 et 4 de la NYHA ou récemment déstabilisé –

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50 Stratégie contrôle de fréquence En aigu – Béta-Bloquants et Calcium bloquants – Amiodarone et Digilaline si ICC ou HypoTA – En cas de WPW CI des BB des CA et de la digitaline Au long cours – TT identique sauf la Cordarone – Poso a adapter aux symptômes (EE Holter) en évitant les bradycardies et en permettant une bonne adaptation chronotrope – Objectif : FC 80 au repos et 80 au repos et < 110 à l'effort si Pt symptomatique ou si IVG

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58 Choix entre contrôle du rythme et de la fréquence Le contrôle de la FC: – PT âgé peu symptomatique si co-morbidités – Long passé de FA Le contrôle du rythme: – Pt symptomatique malgré un bon contrôle de la FC – Pt jeune +/- symptomatique avant une solution radicale (ablation) – Si FA secondaire à un facteur déclenchant traité – Si le maintient d'un rythme sinusal peut améliorer la situation hemodynamique

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61 Ablation de la FA Ablation d'un Flutter est toujours indiquée Chez les PT symptomatiques après échec des TT anti-arythmiques – FA paroxystiques ou persistante ou prolongée – Si IC et FC mal contrôlée malgré le Tt Le traitement anticoagulant doit être poursuivi pendant au moins 3 mois ou plus en fonction du score CHAD2

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78 Fibrillation Auriculaire et SCA Régularisation en urgence si – Instabilité hémodynamique – Souffrance ischémique persistante malgré le Tt bradycardisant BB ou Amiodarone IV

79 www.escardio.org/guidelines AF in Coronary stenting

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90 New and Emerging Anticoagulants ●Anti – Xa : direct –Rivaroxaban (oral) –Apixaban (oral) –Betrixiban (oral) –Edoxaban (oral) –Otamixaban (parenteral) –LY – 517717 (oral) –DU – 176B (oral) –DX – 9065a (parenteral) –PRT054021 (oral) ●Anti – Xa : indirect –Idraparinux biotinylated (parenteral) ●Anti – IIa –Dabigatran (oral) –Odiparcil (oral) –Flovagatran (parenteral) –Pegmusirudin (parenteral) –Peg Hirudin –Desiruidin

91 www.escardio.org/guidelines Site of Action for New Anti-thrombotic Agents Fibrin Clot Intrinsic Extrinsic XII VII VIII IX XI Fibrinogen II V T issue F actor X Direct Xa Inhibitors “-xaban” AT Indirect Xa Inhibitors “-parinux” Direct Thrombin Inhibitors “-gatran” warfarin

92 www.escardio.org/guidelines Direct Factor Xa Inhibitors Fibrin Clot XII VII VIII IX XI Fibrinogen II V X TF Intrinsic Extrinsic Direct Xa Inhibitors “-xaban”

93 www.escardio.org/guidelines Rivaroxaban ●Brand name Xarelto ®, Bayer ●Oral tablet ●High oral bioavailability (>80%) ●Onset of action 2-4 hours ●Half-life 9-12 hours ●No observed effects on agonist-induced platelet aggregation ●Primarily renal elimination ●No laboratory monitoring required ●No dosage adjustment for gender, age, extreme body weight ●Approved by Europe and Canadian agencies, and under FDA review currently

94 www.escardio.org/guidelines Indirect Factor Xa Inhibitors Fibrin Clot XII VII VIII IX XI Fibrinogen II V X TF Intrinsic Extrinsic AT Indirect Xa Inhibitors “-parinux”

95 www.escardio.org/guidelines Idraparinux ●Once weekly SC injection ●100% SC bioavailability ●Half-life ~ 96-130 hours ●Renal elimination ●No monitoring required ●Manufactured by Sanofi-Aventis Sanofi-Aventis ●Plan to file for U.S. approval in 2009

96 www.escardio.org/guidelines Direct Thrombin Inhibitors Fibrin Clot XII VII VIII IX XI Fibrinogen II V X TF Intrinsic Extrinsic Direct Thrombin Inhibitors “-gatran”

97 www.escardio.org/guidelines Dabigatran ●No dietary/food interactions ●Brand name Rendix™ or Pradaxa ®, Boehringer- Ingelheim ●Approved in Europe March 2008; plans are to obtain U.S. FDA approval by 2010 ●Oral capsule ●Rapid onset of action ●Half-life 12-17 hours ●Renal elimination ●No routine monitoring required ●P-gp substrate—use with caution when administered concomitantly with P-gp inhibitors


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