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Compte Employeur. La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification,

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1 Compte Employeur

2 La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. 1

3 CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE DU SUD-EST 35, rue George - 13386 Marseille cedex 20 Tél : 04 91 85 85 00 DGRP Tel : 04 91 85 85 67 Le 12/01/2004 SAS LA PHOCEENNE BP 15 13110 Port de Bouc Nom de la société et adresse de correspondance Date d’édition Coordonnées de la CRAM Sud-Est

4 La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. 2

5 LES ELEMENTS PORTES SUR CE DOCUMENT VOUS SONT TRANSMIS POUR INFORMATION. URSSAFREFERENCES URSSAF MARSEILLE000000001200989962 Travaux d’intervention, de montage et entretien de matériels divers dans les usines Réparateurs mécaniciens Fabrication de manèges pour fêtes foraines. Informations ci-dessus à rappeler dans tout document déclaratif NATURE DES ACTIVITES VISEES SOUS LE NUMERO DE RISQUE CI-DESSUS COMPTE EMPLOYEUR TARIFICATION EXERCICE 2001 SALAIRES : EUROS : 4 435 311,00EFFECTIF MOYEN : 80 Nombre 1°versement 1 Nombre IC 1 Nombre rente (IP, Mortel) 2 Montant IT 14 009,84 Montant IC 796,40 Montant rente (IP, Mortel) 2 569 256,35 334651724 00010 SIRET 285DG RISQUEBCTN AA LIEU DU RISQUE Avenue de la Gare 13110 Port de Bouc RECAPITULATIF DES PRESTATIONS Lieu du risque SIRET (SIREN entreprise + numéro interne de classement) Exercice concerné Salaires en totalité de l’établissement Effectif moyen de l’établissement Nombre de 1° versement d’Indemnités Journalières Montant des Indemnités Temporaires Nombre d’indemnités en capital et montant Nombre de rente (incapacité partielle permanente et mortel) et montant 01 Section Numéro de section Numéro de sécurité sociale attribué à l’établissement et Comité Technique National correspondant

6 La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. 3

7 Référence employeur: 334651724 00010 01 COMPTE EMPLOYEUR ANNUEL EXERCICE 2001 Date: 12/01/2004 Page: 1/2 Numéro du sinistre Nom de la victime 12 SOMMES REGLEES PAR LA CAISSE PRIMAIRE AU TITRE DES Frais médicaux 3 Frais pharmacie 4 Frais Hospitali- sation 5MontantNbre Indemnités journalières TOTAL (col. 2-3-4-5) Taux IP Indemnité en capital Capitaux rentes (IP, mortel) PRESTATION INCAPACITE PERMANENTE 1780213055048 01 011116 4 WAS THOMAS AT 19,41 1510513056028 71 000909 5 VOLTE gerard rente MP 199,71 1540957221073 38 010618 0 KURY daniel 1° vers AT 146,4413340,141567,009462,67179 1651213004004 56 000518 4 ZANNINI ali IC AT 796,40 3,00440,58 1601013047050 33 000331 2 DUPONT MICHEL Rente AT (Rente fractionnée en application Décret 92-558 du 25/06/1992) 10,0011092,59 1551299351605 68 000121 7 ABRAHAM M Rec. Total AT 54,70 - 54,70 Nom prénom de la victime Numéro du sinistre (NIR + CLE + Date AT : année/mois/jour + CLE) Accident du Travail (sauf trajet) AT 45,00235837,44 Maladie Professionnelle MP Taux IPP et montant de la rente Total des indemnités temporaires pour l’exercice concerné 2650330189150 75 950519 2 MARTINEZ Marie mortel AT 2322326,32 Accident mortel et capital du mortel Taux IPP et montant indemnité Rente fractionné Montant à la charge du tiers, déduit de votre compte

8 Feuille de calcul

9 1

10 2

11 3

12 - E- -A- -B- -C- -D- Montant Montant Montant 2000 2001 2002 ANNEE TOTAL DES SALAIRES ACCIDENTS (RECOURS DEDUITS) Indemnités temporaires Indemnités en capital Capitaux représentatifs (rentes IP, mortel) TOTAL € RISQUE ELEMENTS SERVANT AU CALCUL : Effectif du dernier exercice de la période triennale de référence MAJORATIONS ARRETE DU : MAJORATION FORFAITAIRE RISQUE TRAJETCHARGESCOMPENSATION -F- -G- -H- -M- -P- -N- CALCUL EFFECTUE : COUT TOTAL DU RISQUE TRAVAIL CHARGES COMPRISES TAUX NET REEL CHARGES COMPRISES B + C + DN + F + [(N + F) x G] + H Arrondi au centième le plus voisin TAUX BRUT (M x 100) / A TAUX NET REEL 18/12/2003 0,33 44 % 0,44 362 5056,07013,57986,07 1 AT INTERIM Section AT : 80 Entreprise (global) : 120 3 010 093 3 435 311 3 680 869 7 682 23 086 34 767 0 796 3 818 0 246 930 445 426 10 126 27365 5354614292 356 Effectif établissement année n-2 Effectif global entreprise année n-2 Salaires en totalité période triennale Total salaires Total Indemnités Temporaires Indemnités Temporaires Capitaux représentatifs des rentes >10% et mortels Indemnités en Capital (rentes <10%) Total Indemnités en Capital Total Capitaux Coût du risque Rente fractionnée d’un AT Interimaire Taux Brut Taux net réel Taux net arrondi (brut + charges) 10 126 27365 5354614292 356 Charges

13 4

14 TAUX NET ECRETEDATE D’EFFETTAUX APPLICABLE 4,98 01/01/2004 4,98 Arrondi au centième le plus voisin (E -9) / 1911 - J (P x J) + (I x K) TAUX ANNEE PRECEDENTE TAUX COLLECTIF FRACTION TAUX NET REEL FRACTION TAUX COLLECTIF TAUX MIXTE 5,585,5798 -L- 0,419 -K- 0,581 -J- 4,90 -I- 3,98 Taux année précédente Taux collectif Fraction taux net réel Fraction taux collectif Taux mixte Taux mixte arrondi Taux applicable Date d’effet Limitation de taux maximum si taux 2003 > 4% + 25% si taux 2003  4% + 1,00 minimumsi taux 2003 > 4% - 20% si taux 2003  4% -0,80

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