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Activité physique et diabète de type 2, bases phyio pathologiques et recommandations Jean-François Gautier, Service de Diabétologie et d’Endocrinologie,

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1 Activité physique et diabète de type 2, bases phyio pathologiques et recommandations Jean-François Gautier, Service de Diabétologie et d’Endocrinologie, Hôpital Saint-Louis, INSERM U671, Paris

2 Activité physique # Sport

3 Hypoglycémie Hyperglycémie Cétose Diabète de type 1 # Diabète de type 2

4 L’activité physique intense (> 80%VO 2max ) réalisée à jeun augmente la glycémie chez les sujets non diabétiques et diabétiques Purdon C et al, J Clin Endocrinol Metab, 1992, 76, 566 – 573 Mitchell TH et al, Diabetes Care, 1988, 11,

5 INACTIVITE PHYSIQUE Mortalité totale Pathologie cardio-vasculaire (coronaropathie) Obésité HTA Diabète de type 2 Cancers (côlon, sein) Physical Activity and Health Surgeon General Report (1996)

6 Activité Physique et Diabète de Type 2: Les Faits ? Prévention du diabète Contrôle glycémique Sensibilité à l’insuline Poids et composition corporelle Autres facteurs de risque

7 Prévention du diabète de type 2 par des modifications du mode de vie Nombre d’individus à traiter pour prévenir un cas de diabète : Da Qing6 DPS22 DPP19

8 DPS - groupe intervention Instructions Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Suivi Conseils personnalisés Consultations nutritionniste : 7/an puis 1 /3mois Conjoint invité ± VLCD à 6 mois en fonction du résultat pondéral Exercice supervisé possible

9 Koivisto. Diabetologia 1984 L’activité physique d’endurance améliore la glycémie à jeun en aigu Musi Diabetes % VO2max 40% VO2max

10 L’activité physique post-prandiale modérée améliore la glycémie Glucose (mmol/lx240 min) 45 min 50 % VO2max * Larsen J.J. Diabetologia 1997 Insuline (pmol/mlx240 min) * * *

11 L’activité physique post-prandiale intense ne détériore pas la glycémie Glucose (mmol/lx240 min) (3 min 56 % VO2max + 4 min 98 % VO2max +6 min repos) x 4 * Larsen JJ. Diabetologia 1999 Insuline (pmol/mlx240 min) *

12 Activité Physique en aigu Maîtriser la glycémie au « jour le jour »

13

14 L’activité physique améliore le contrôle glycémique en chronique Méta-analyse 14 études (dont 11 randomisées) Patients diabétiques de type 2 (~ 250) Programmes d’entraînement > 8 semaines Diminution significative de l’hémoglobine glyquée de 0.66 % (7.65 % vs 8.31 %) Absence de variation significative du poids (83.02 kg vs kg) Boulé N.G. JAMA 2001

15 Effet de l’Activité Physique Régulière Sur le Contrôle Glycémique (Diabète de type 2) HbA 1 c DIMINUEE : – –Travoti, 1984 (6 sem) – –Schneider, 1984 (6 sem) – –Ronnemaa, 1986 (10 sem) – –Raz, 1994 (12 sem) – –Agurs Collins, 1997 (13 sem) – –Honkala, 1997 (5 mois) – –Mourier, 1998 (8 sem) – –Loimaala, 2003 (1an) INCHANGEE: – –Hornsby, 1990 (12-14 sem) – –Wing, 1988 (12 sem) – –Vannninen, 1992 (52 sem) – –Lehmann, 1995 (3 mois) – –Dunstan, 1998 (8 sem)

16 Endurance ? Résistance ? 50 patients présentant un diabète de type 2 Sexe masculin Age: 53 ± 5 ans BMI: 29.5 ± 3.8 kg/m 2 Randomisés en 2 groupes: – –Groupe entraîné : VO2max (jogging ou marche) 2 X /sem Résistance 2 X /sem Au moins 30 min par session – –Groupe contrôle 12 mois Loimaala A. Diabetes 2003

17 Pre-training Post-training HbA1c (%) * * p < 0.05 vs pre-training value Loimaala A, diabetes, 2003 Effect of an Endurance + Muscle Strength Training on Glucose Metabolism

18 Effect of Training Glucose Metabolism HbA1c (%) K ITT (%/min) Pre-training Post-training * * * p < 0.05 vs pre-training value Mourier A. Diabetes Care, 1998

19 Effect of Training on Fat Distribution VAT (cm2) SAT (cm2) Pre-training Post-training * * * p < 0.05 vs pre-training value Mourier A. Diabetes Care, 1998

20 Effect of Training on MRI (Midthigh) AT (cm2) MT (cm2) Pre-training Post-training * * p < 0.05 vs pre-training value Mourier A. Diabetes Care, 1998

21 Cont Aér Aér + Résist Perfusion de Glucose (mg/kg/min) Cuff Diabetes Care 2003 Sensibilité à l’insuline et type d’entraînement

22 Mechanism of enhanced insulin sensitivity Role of GLUT 4 One legged ergometric bicycle training 30 min/day, 6 days/weeks, during 9 weeks NIDDM and healthy subjects GLUT 4 protein in both groups GLUT4 m RNA Dela et al, Diabetes, 1994, 43:

23 Autres facteurs de risque min, 50-70% VO 2 max, 3 times/week During 3 monhs Triglycerides 20% HDL cholesterol 25% Systolic BP from 138 ± 16 to 130 ± 17 mmHg (p < 0.05) Diastolic BP from 88 ± 10 to 80 ± 10 mmHg (p <0.001) WHR from 0.96 ± 0.11 to 0.92 ± 0.10 (p <0.001) No change in body weight and in glycaemic control Lehmann R. Diabetologia 1995

24 Recommandations

25 OBJECTIFS ET CONSEILS Action graduée et progressive Réduire le handicap physique Limiter la sédentarité Inciter à la pratique d’une activité régulière Action positive d’information et d’éducation à la santé (id. conseils alimentaires)

26 Recommandations Population générale Fréquence : 6 – 7 jours par semaine Intensité : Modérée 3 – 6 METS ou 4 – 7 kcal/min) Durée :  30 minutes/jour en une ou plusieurs fois ~ 1000 kcal/sem Type : Toute activité pouvant être réalisée d’intensité comparable à la marche rapide Surgeon General 1996 PNNS 2000 Surgeon General 1996 PNNS 2000

27 Niveau d’activité/ Objectif Nombre de pas / jour Minutes/jour d’activité modérée Inactivité < Activité faible – Recommandations d’activité physique pour la population générale  Activité physique nécessaire pour perte de poids/maintien du poids – Leermakers EA. Med Clin North Am 2000

28 Recommandations Patients diabétiques de type 2 Fréquence:  3 jours par semaine Intensité: Progressivement croissante 50 – 70 % de la capacité aérobie maximale Durée:  30 minutes /jour (échauffement et récupération : 5-10 minutes) Type: Activités d’endurance (marche, jogging, vélo, natation...) ADA, ALFEDIAM

29 Conclusion Les effets de l’activité physique en font une composante majeure du traitement du diabète de type 2: – –Effet hypoglycémiant en aigu – –Améliore l’HbA1c – –Autres facteurs de risque CV L’effort intense peut être utilisé (si absence de contre indication CV) La faisabilité et la compliance des patients sur le long terme demeurent des problèmes essentiels Recommandations à revoir ?

30 Faible capacité physique Pathologies (cardio-respiratoire, rhumatologique) Manque de motivation Expériences négatives, gêne, manque de confiance Manque de temps Difficultés d’accès à des équipements (récréatifs, sportifs) Pas de structures spécifiques Absence de soutien par l’entourage Obstacles

31

32 COMMENT ?

33 Activité physique et diabète de type 2 Quelle démarche clinique ? Evaluer le patient Situer les objectifs Conseils gradués et progressifs Suivi

34 EVALUER LE PATIENT Évaluer les différentes dimensions de l’activité physique Repérer les obstacles Apprécier la motivation Prendre en compte les risques Situer les objectifs prioritaires

35 Evaluation de l’activité physique MéthodeParamètres mesurés VO 2 maxCapacité aérobie Calorimétrie (EDM) DE totale, PAL (DET/DER) Journeaux, QuestionnairesAP (type, D, F, I), DE PodomètreNb pas, distance AccéléromètreMouvement, I, DE Fréquence cardiaque Fc/temps, DE d’après Montoye HJ.1996

36 INTERROGATOIRE SIMPLIFIE Activité physique et sédentarité Activité professionnelle (type, dépense physique) Activités de loisirs et sportives Actuelles et antérieures Intensité (faible, modérée, élevée) - Marche Durée (chaque activité) Fréquence (année écoulée) Mode de transport (marche, vélo…) Sédentarité Durée TV / vidéo / ordinateur (heures / jour) Durée Position assise (heures / jour)

37 MOTIVATION Stades de changement Précontemplatifs – –Ne fait pas d’activité physique actuellement – –N’a pas l’intention d’en faire prochainement Contemplatifs – –Ne fait pas d’activité physique actuellement – –A l’intention de démarrer prochainement Actifs – –Activité physique régulière depuis au moins 6 mois PACE Project - d ’après Prochaska & DiClemente

38 RISQUES Lésions de l’appareil musculo-squelettique – –Gravité variable – –Peuvent secondairement limiter la mobilité Accidents cardio-vasculaires – –Infarctus, mort subite – –Beaucoup plus rares – –Activités intenses sans évaluation ni entraînement Aggravation d’une complication microangiopathique pré-existante – –Pieds (mal perforant…) – –Protéinurie – –Rétinopathie

39 Session unique ou multiples dans le traitement de l’obésité m ± SD. Femmes sédentaires, exercice aérobie (marche) 5 jours/semaine, 20 semaines 20 à 40 min/jour, régime kcal/j, 20 % graisses Jakicic et al. Int J Obes 1995

40 Podomètre YAMAX  DigiWalker DW 450

41 Intérêt du podomètre dans la prise en charge des patients obèses diabétiques de type 2 24 sujets, ans, BMI moyen 31, sédentaires Durée diabète ~ 1 y Bien équilibrés avec le régime seul, pas de complication Divisés en 2 groupes (appariés âge, sexe, BMI) - Régime : -1,000 kcal, 25% graisses, activité habituelle - Régime+marche: 10,000 pas/j (podomètre) 6-8 semaines hospitalisation Yamanouchi et al. Diabetes Care 1995

42 Marche et régime chez les patients obèses diabétiques de type 2 Sensibilité à l’insuline (MCR, ml/kg/min) AvantAprès p Régime2,6 ± 0,43,1 ± 0,5ns (4500 pas/j ~ 2,0 miles) Régime+Marche3,0 ± 0,3 5,3 ± 0,4 <0,001 (19’200 pas/j ~ 8,4 miles)  MCR corrélé avec nb de pas/j indépendamment de  Poids Moyennes ± sem Yamanouchi et al. Diabetes Care 1995

43

44 Da Qing Study 577 IGT, Chine 4 groupes : Contrôle, régime, exercice, régime + exercice Suivis 6 ans Réduction du risque de DT2 : – Régime seul : 31 % – Exercice : 46 % – Régime + exercice : 42% Diabetes Care 1997

45 Diabetes Prevention Study (DPS) Finlande Effet de la modification du mode de vie sur l’incidence du DT2 chez des sujets à risque Durée prévue de l’étude : 6 ans (Arrêt de l’étude à 2 ans pour tous les sujets, recommandés par le comité indépendant de suivi)

46 Critères d’inclusion : –Apparentés au 1er degré de DT2 – BMI  25 kg/m2 – Age ans – IGT (moy de 2 HGPO) 523 sujets inclus randomisés en 2 groupes – Groupe intervention – Groupe contrôle Diabetes Prevention Study (DPS) N Engl J Med 2001

47 Etude DPS Caractéristiques des sujets à l’inclusion N Engl J Med 2001

48 Instructions Groupe intervention Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe contrôle Conseils généraux (+ documents écrits) sur la diététique et l’activité physique A l’inclusion et à chaque visite annuelle

49 Suivi Groupe intervention Conseils personnalisés Consultations nutritionniste : 7/an puis 1 /3mois Conjoint invité ± VLCD à 6 mois en fonction du résultat pondéral Exercice supervisé possible Groupe contrôle Visite annuelle

50 Incidence du diabète à 4 ans 11 % groupe intensif vs 23 % groupe conventionnel Réduction du risque de 58 % Diabetes Prevention Study (DPS) Suivi moyen 3,2 ans

51 Proportion de patients (%) ayant atteint les objectifs à 1 an Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe intervention contrôle 4318 * 4736 * 2611 * 2512 * 8671 *

52 Changes from baseline to year 1 InterventionControlp n Weight kg-4.5 ± ± 4.2 < %-5.1 ± ± 4.2 < Waist cm -4.4 ± ± 4.8 < Diabetes Care 2003

53 Changes from baseline to year 3 InterventionControlp n Weight kg-3.5 ± ± 5.4 < %-4.0 ± ± 6.2 < Waist cm -3.3 ± ± Diabetes Care 2003

54 Diabetes Prevention Program (DPP) Etats Unis, 27 centres Effet de la modification du mode de vie ou d’un médicament antidiabétique sur l’incidence du DT2 chez des sujets à risque Durée prévue : 5 ans (interrompue à 4 ans) N Engl J Med 2002

55 Critères d’inclusion : –BMI  24 kg/m2 – Age  25 ans – IGT (HGPO) – Minorité ethnique : 50 % des inclusions 3237 sujets inclus randomisés en 4 groupes : –Groupe RHD intensives –Groupe metformine –(Groupe troglitazone) – Groupe contrôle N Engl J Med 2002 Diabetes Prevention Program (DPP)

56 Instructions Groupe RHD intensives Réduction pondérale > 7 % Diminution des apports caloriques Diminution des apports lipidiques Exercice physique 150 min/sem marche rapide Groupe metformine et contrôle Conseils généraux (+ documents écrits) sur la diététique et l’activité physique 30 min d’entretien A l’inclusion et à chaque visite annuelle N Engl J Med 2002

57 Suivi Groupe RHD intensives Conseils personnalisés adaptés au contexte social, professionnel et culturel Sessions individuelles : 16 les 24 1ères sem puis 1 /mois Sessions de groupe Groupe metformine et contrôle Visite annuelle N Engl J Med 2002

58 Placebo Metformine Style de vie Incidence cumulée de diabete (%) Années RR* 58% RR* 31% Suivi moyen 2,8 ans (1,8 – 4.6)

59 Années Perte de poids (kg) Placebo Metformine Style de vie N Engl J Med 2001 Objectif pondéral atteint : 55 % des patients à la 24ème sem 38 % à la dernière visite

60 Coût Par rapport au groupe placebo RHDMetformine $ par sujet $ par cas de diabète prévenu ou retardé Diabetes Care 2003

61 Koivisto V. Diabetologia 1984 L’activité physique améliore la glycémie à jeun en aigu

62 BMI VO2max Pre-training Post-training * Loimaala A. Diabetes 2003 Effect of an Endurance + Muscle Strength Training

63 Effect of Training on Lipid Profile * Triglycerides Total cholesterol Pre-training Post-training * * p < 0.05 vs pre-training value Boudou Ph. Int J Obesity 2001

64 85% 50% 2 min 3min WITHOUT CHANGING DIET PRETRAINING PERIOD : progressive exercise 3 times a week 70% VO 2max during 45 minutes TRAINING PERIOD : 1/ Aerobic Exercise : Twice a week, 45 min at 70% VO 2max 2/ Intermittent Exercise : Once a week Mourier A. Diabetes Care, 1998 Combined training (endurance + Intermittent)

65 Effect of Training BMI VO2max Pre-training Post-training * * p < 0.05 vs pre-training value Mourier A. Diabetes Care, 1998

66 Training and Adiponectin in Type 2 Diabetes BeforeAfterBeforeAfter Trained Controls Circulating adiponectin levels (  g/ml) K ITT improved K ITT unchanged or decreased Boudou Ph. Eur J Endocrinol 2003 (in press)

67 Mourier A. Diabetes Care, 1998

68

69 Activité physique et diabète de type 1 Source d’instabilité glycémique ?

70

71 Hypoglycémie Pendant l’exercice musculaire Dans les heures qui suivent l’arrêt de l’exercice, en particulier la nuit si l’exercice est réalisé en fin d’après-midi ou dans la soirée (même si les doses d’insuline ont été diminuées mais insuffisamment) (Campaigne, Diabetes Care, 1987)

72 Berger et al, Diabetologia, 1977, 13,

73 La préventions des hypoglycémies repose sur : La diminution des doses de l’insuline correspondante à la période de l’exercice musculaire La prise de glucides

74 Adaptation des doses d’insulines

75 Facteurs influençants les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire La durée et l'intensité de l'effort physique Le moment ou il est réalisé par rapport au dernier repas et à la dernière injection d'insuline Le type de traitement insulinique La glycémie au début de l'exercice Le poids, la taille et la condition physique du patient …

76 Schiffrin et al, Diabetes Care, 1985, 8,

77 Mauvais-Jarvis et al, Diabetes Care, 2003, 26, % VO 2max

78 During exercise, the mean decrease in PG concentrations was : – (SE 0.012) mmol/l.min (p<0.0001) Mauvais-Jarvis et al, Diabetes Care, 2003, 26,

79 Patients traités par pompe sous cutanée d’insuline Diminuer de 50 % le bolus pré-prandial Arrêter le débit de base pendant l’exercice Ne pas débuter l’effort musculaire plus de 1 heure après le retrait de la pompe à insuline sous peine de dégradation métabolique Une réduction du débit de base à 75 % dans les 6 heures suivant l’arrêt de l’exercice, permettrait de prévenir le risque d’hypoglycémie tardive Sonnenberg GE et al, Diabetologia 1990, 33,

80 Intensité Durée 0-20 min20-60 min> 60 min <60% FMT Aucune modification Aucune modificationIns basale - 10% Ins prandial -20% par heure d’activité 60-75% FMT Aucune modification Ins basale -10 à 20% Ins prandiale -10 à 50% Ins basale et prandiale -5 à 10% par heure d’activité >75% FMT Aucune modification Ins basale -10 à 20% Ins prandiale -10 à 50% Ins basale et prandiale -5 à 10% par heure d’activité

81 Adaptations diététiques

82 Les glucides ingérés avant et/ou pendant l’exercice sont immédiatement utilisés pendant l’effort musculaire Lefebvre 1985, Costill 1988

83 Glucose utilization during exercise in normal and diabetic subjects Krzentowski G, Pirnay F, Pallikarakis N, Luyckx AS, Lacroix M, Mosora F, Lefebvre PJ Diabetes, 1981, 30,

84 Sportif de haut niveau ou Sportif occasionnel ?

85 La « pasta party » Le diabète ne représente pas une contre indication > 100 g de glucides Augmentation de la dose d’insuline rapide préprandiale si besoin

86 La ration d’attente Eviter la règle classique 1g/kg de glucides 1 heure avant la compétition Préférer 15 à 20 g de glucides 20 à 30 minutes avant la compétition

87 Exogenous carbohydrate utilization during exercise do not exceed 1 – 1.2 g / min Hawley JA et al, Eur J Appl Physiol, 1992, 64,

88 Après la compétition Prévenir l’hypoglycémie tardive Refaire les stocks de glycogène 50 g de glucides dans les 30 min après l’arrêt de l’exercice Repas suivant la compétition (70-75 % de glucides)

89 CONSOMMATION DE GLUCIDES POUR DIFFERENTES ACTIVITES En grammes par heure d’activité Pour des personnes pesant: 45kg env.70 kg env90kg env Marche 4,5km/h Jogging 8km/h Tennis double Tennis simple Ski de fond ou de randonnée Walsh J, 1994

90 Recommandations (ALFEDIAM) Programmer l'activité sportive. Diminuer le ou les insulines couvrant la période de l'activité à condition que la glycémie capillaire soit correcte (<8 mmol/l) Etre bien équilibré. La glycémie capillaire avant l'effort est indispensable : –si elle est inférieure à 6-8 mmol/l prendre au moins 15 g de glucides avant de commencer l'activité sportive –si elle se situe entre 8 et 14 mmol/l, l'exercice peut être réalisé sans risque –si elle est supérieure à 15 mmol/l il faut s'assurer de l'absence de cétonurie qui nécessiterait de reporter l'activité sportive

91 L'autosurveillance doit être poursuivie pendant (lors des pauses ou de la mi-temps) et après l'exercice Validation des modifications des doses d’insuline et de l’apport de glucides Recommandations (ALFEDIAM)

92 WILLIAM TALBERT TENNIS, U.S.A. - Coupe Davis : 1948, 1949, Roland Garros : 1950 (double) - 3ème mondial en 1949

93 LENNART BERGELIN TENNIS, SUEDE - Coupe DAVIS pendant 9 ANS - 9ème MONDIAL - Coach-Entraîneur de BJORN BORG

94 HAMILTON RICHARDSON TENNIS, U.S.A. - Coupe DAVIS : 1954, ème Mondial en 1956

95 Garry Hall Diabète de type 1 en mars 1999 (24 ans) JO Sydney 2000 –2 médailles d’or –1 médaille d’argent –1 médaille de bronze NATATION Diabète de type 1 et sport de haut niveau

96

97 Schiffrin et al, Diabetes Care, 1985, 8,

98

99 Berger et al, Diabetologia, 1977, 13,

100 CONSOMMATION DE GLUCIDES POUR DIFFERENTES ACTIVITES En grammes par heure d’activité Pour des personnes pesant: 45kg env.70 kg env90kg env Marche 4,5km/h Jogging 8km/h Tennis simple Ski de fond ou de randonnée

101 Facteurs influençants les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire La durée et l'intensité de l'effort physique Le moment ou il est réalisé par rapport au dernier repas et à la dernière injection d'insuline Le type de traitement insulinique La glycémie au début de l'exercice Le poids, la taille et la condition physique du patient …

102 Recommandations (ALFEDIAM) Programmer l'activité sportive. Diminuer le ou les insulines couvrant la période de l'activité à condition que la glycémie capillaire soit correcte (<8 mmol/l) Etre bien équilibré. La glycémie capillaire avant l'effort est indispensable : –si elle est inférieure à 6-8 mmol/l prendre au moins 15 g de glucides avant de commencer l'activité sportive –si elle se situe entre 8 et 14 mmol/l, l'exercice peut être réalisé sans risque –si elle est supérieure à 15 mmol/l il faut s'assurer de l'absence de cétonurie qui nécessiterait de reporter l'activité sportive

103 L'autosurveillance doit être poursuivie pendant (lors des pauses ou de la mi-temps) et après l'exercice Validation des modifications des doses d’insuline et de l’apport de glucides Recommandations (ALFEDIAM)

104 Diabète de type 1 et sport de haut niveau W Talbert et H Richardson (USA, Coupe Davis) G Mabbutt (football, Angleterre) D Garde (cyclisme, France) ……

105 Garry Hall Diabète de type 1 en mars 1999 (24 ans) JO Sydney 2000 –2 médailles d’or –1 médaille d’argent –1 médaille de bronze NATATION Diabète de type 1 et sport de haut niveau

106 Martin Mes (47 ans) Diabétique depuis l’âge de 41 ans 12 marathons (moins de 3 heures) km … Diabète de type 1 et sport de haut niveau

107 Schiffrin et al, Diabetes Care, 1985, 8,

108 Intérêt du podomètre dans la prise en charge des patients obèses diabétiques de type 2 24 sujets, ans, BMI moyen 31, sédentaires Durée diabète ~ 1 y Bien équilibrés avec le régime seul, pas de complication Divisés en 2 groupes (appariés âge, sexe, BMI) - Régime : -1,000 kcal, 25% graisses, activité habituelle - Régime+marche: 10,000 pas/j (podomètre) 6-8 semaines hospitalisation Yamanouchi et al. Diabetes Care 1995

109 Blood glucose changes during tennis ? Physiological responses in tennis and running with similar oxygen uptake. Ferrauti A et al, Eur J Appl Physiol, 2001, 85, Capillary blood glucose concentrations: 5.45 (0.84) mmol/l vs 4.34 (0.56) mmol/l

110 Increased muscle glucose uptake during contractions : no need for insulin Ploug T et al, Am J Physiol, 1984, 247, E Increased muscle glucose uptake after exercise : no need for insulin during exercise Richter et al, Diabetes, 1985, 34 :

111 Alimentation et diabète de type 1 L’alimentation de base d’un patient diabétique est selon l’OMS celle recommandée aux individus non diabétiques : –45 à 55 % de glucides –30 à 40 % de lipides (comprenant moins de 10% d’acides gras saturés) –12 à 15 % de protéines


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