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Risques de la transfusion et de l’EPO en cancérologie Période péri-opératoire Dr Pierre Rougé Institut Claudius Regaud TOULOUSE.

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1 Risques de la transfusion et de l’EPO en cancérologie Période péri-opératoire Dr Pierre Rougé Institut Claudius Regaud TOULOUSE

2 Chirurgie radicale de première intention de rattrapage après radiothérapie Période péri-opératoire J0  J30 Chirurgie carcinologique cervico-faciale

3 Chirurgie hémorragique ? Auteur (année)localisationn% pts transfusés Krupp (2003) Taniguchi (2003) Moir (1999) Leon (1996) Barra (1994) Schuller (1994) Bock (1990) CB/OP/L CB/OP L CB/OP/L/HL CB/OP/L CB/L L/HL

4 Facteurs T.S.H. péri-opératoire Tumeur localisation  type intervention BPTM PMT LT taille  T3-T4 > T1-T2 Patient Hb préopératoire +++ tissus irradiés NON + reconstruction / lambeau libre

5 Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgery Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme

6 Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgery Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme Probabilité -T.S.H. < 15%faibleT1-T2 Hb normale SANS lambeau 15 – 25 %Intermédiaire > 25%élevéeT3-T4 Hb basse AVEC LAMBEAU

7 Evaluation pré opératoire réserve coronaire & myocardique - coronarien avéré (  15%) - FDR coronaropathie +++ niveau minimum Hb péri-opératoire chez le même sujet normovolémique ? - tolérance cardio-vasculaire

8 3 études « pivot » patient de réanimation - Hebert (NEJM 1999)  8 g.dl -1 équivalent ou mieux que 10 g.dl -1 idem si pathologie cardio-vasculaire hors insuffisance coronaire aigue Vieillard – Carson (Lancet 1999, J trauma 2000)  pas de différences entre 8 et 10 g.dl -1 dans 2 études S.Coronaire Aigu Wu (NEJM, 2001)  Hb optimale 9-10 g.dl -1

9 Niveau minimum  Hb période péri-opératoire  « seuil transfusionnel » AFFSSAPs g.dl -1 en l’absence d’ATCD 8 – 9 g.dl -1 si ATCD cardio-vasculaires g.dl -1 si - intolérance clinique pour des taux inférieurs - ou insuffisance coronaire aigue - ou insuffisance cardiaque décompensée

10 En pratique ? 1. préalable : évaluation au niveau de chaque centre des pertes par intervention « Pi » 2. Patient évalué : calcul masse globulaire  Hb preop, poids, sexe 3. fixer un seuil inférieur Hb periop  patient normovolémique 4. à partir de 2 & 3  calcul des pertes tolérables « Pt »

11 Quelle stratégie ? 1) Pt > Pi ALORS rien 2) Pt < Pi  2 cas de figure a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl -1  TAP, cell-saver  TSH périopératoire

12 TSH péri-opératoire - Echelle des Risques

13 Quelle stratégie ? 1) Pt > Pi ALORS rien 2) Pt < Pi  2 cas de figure a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl -1  TAP, cell-saver  TSH périopératoire b) Hb < g.dl -1  E.P.O. ? r-HuEPO :  :EPREX* ou  :NEORECORMON*

14 The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo- controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002 Population cible : chirurgie « majeure » cervico-faciale - 10 g.l -1  Hb préop 13.5 g.l -1 - délai minimum / intervention : 10 jours - absence de CI à l’utilisation  -r-HuEPO 169 patients screenés sur 3 ans  2 bras de 30 patients 600 UI.kg -1.injection de  -r-HuEPO en 3 injections 1 ère dose J-19 * J-10 2 ème dose J-12 * J-6 3 ème dose J0 supplémentation orale 150 mg FeSO 4 *2/24H

15 The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo- controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002  -r-HuEPO n = 30 Placebo n=30 P Hb pre-op (m  sd) 12.2   1.1 NS pertes sang (ml) range (ml) 647   NS durée intervention 11:26  3:4011:40  3:26 NS % pts transfusés Nbr unités   2.9 NS

16 The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo- controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002

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18 Fer IV & anémie post-opératoire A.M.M. « en traitement des anémies aigues en post opératoire immédiat …une supplémentation par voie IV …peut s’envisager lorsque le taux d’hémoglobine descend en dessous d’un seuil critique : 9 à 10 g.dl -1 chez le sujet à risque, 7 à 8 g.dl -1 chez le sujet normal »

19 CONCLUSION 1) en contexte péri-opératoire de chirurgie carcinologique hémorragique la T.S.H. est incontournable. 2) utilisation E.P.O. évaluation préalable au niveau de chaque centre de Pi base individuelle  balance risque/bénéfice - comorbidité cardio-vasculaire - Hb pré op - Pt estimée / Pi


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