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1 ANATOMIE OESOPHAGE Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire Divisé en –Oeso cervical : 5 cm –Oeso thoracique : –Oeso abdominal.

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1 1 ANATOMIE OESOPHAGE Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire Divisé en –Oeso cervical : 5 cm –Oeso thoracique : –Oeso abdominal : 3 cm En pratique : 3 tiers

2 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 2 ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports Oeso cervical : –trachée en avant –lobes thyroidiens –nerfs récurrents (voix) –vertèbres en arrière

3 3 ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports Oesophage thoracique –trachée -->bifurcation –crosse aortique : empreinte –veine azygos –cœur : echo-cardio –aorte descendante –plèvre

4 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 4 ANATOMIE OESOPHAGE

5 5 Trois couches : –Muqueuse : malpighienne –Sous-muqueuse –Musculeuse Absence de séreuse : favorise infection et dissémination cancer

6 6 Epithelium malpighien et glandulaire Œsophage cervical Metaplasie glandulaire Ligne Z : jonction muqueuse Oeso-gastrique

7 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 7 ŒSOPHAGE : PHYSIOLOGIE

8 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 8 ESTOMAC : ANATOMIE

9 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 9

10 10

11 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 11 ANATOMIE GASTRIQUE : RAPPORTS

12 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 12 ANATOMIE GASTRIQUE :ARTERES

13 13 ANATOMIE GASTRIQUE :VEINES

14 14 Varices oesophagiennes et gastriques (cardia)

15 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 15 ANATOMIE GASTRIQUE: NERFS

16 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 16 PAROI GASTRIQUE

17 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 17

18 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 18 PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (1) 1) Accumulation des liquides et des solides dans le 1/3 supérieur de l’estomac. 2)Brassage dans les 2 tiers inférieurs

19 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 19 PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (2) 3) Evacuation après réduction des solides en fines particules 4) Les fragments non réductibles franchisent le pylore pendant la période interdigestive (complexes moteurs migrants)

20 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 20 VIDANGE GASTRIQUE ISOTOPIQUE Mesure de la radioactivité gastrique après ingestion d’un repas standard marqué par un isotope Si temps de vidange ralenti, on parle de gastroparésie

21 21 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (1) Acide chlorhydrique : HCL –Le pH gastrique peut descendre jusqu’à 0.8 Pepsine : enzyme de digestion des protéines activée si pH < 5 Mucus : rôle auto-protecteur Facteur intrinsèque : seule fonction vitale de l’estomac nécessaire à l’absorption de la Vitamine B12

22 22 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (2) Facteurs stimulant la sécrétion gastrique : –Paracrine (hormonal local) : histamine –Nerveux : acétyl-choline sécrétée par le nerf vague –Hormonal : gastrine sécrétée dans l’antre gastrique

23 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 23 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE Glandes fundiques

24 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 24 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE Shéma représentatif de la stimulation de la cellule pariétale sécrétant l’acide les anti-H2 bloquent le récepteur à l’histamine les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) bloquent la sécrétion en bout de chaine Pompe à protons

25 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 25 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE: Facteurs déclenchant la sécrétion gastrique

26 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 26 SECRETION ACIDE GASTRIQUE : TEST DE STIMULATION

27 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 27 PHYSIOLOGIE absortion vitamine B12 Causes carence B12 : –carence alimentaire –gastrectomie –gastrite atrophique auto- immune de Biermer –Atteintes ou résection grèle terminal Conséquences : –anémie macrocytaire –troubles neurologiques Biopser le fundus en cas de carence en B12

28 28 Gastrite atrophique (Biermer)

29 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 29 SYMPTOMES OESOPHAGIENS dysphagie douleur –pyrosis –constriction –odynophagie régurgitations plaintes ORL ou respiratoires

30 30 DYSPHAGIE : CAUSES Cancer œsophage ou comprimant l’œsophage Oesophagites peptiques, infectieuse, médicamenteuse, caustique, radique, à eosinophiles Anneau de Schatski et webs (membranes) Achalasie (sclérodermie)

31 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 31 DIVERTICULES DE L’OESOPHAGE

32 32 DIVERTICULE DE ZENKER Gène pharyngée dysphagie sécheresse de gorge raucité régurgitation infections respiratoires ! Danger de perforation à l ’introduction de l ’endoscope

33 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 33 DIVERTICULE DE ZENKER : TRAITEMENT

34 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 34 AUTRES DIVERTICULES DE L ’ŒSOPHAGE

35 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 35 HERNIE HIATALE Pyrosis, reflux si grosse : –douleur rétro-sternale –palpitations –dyspnée post-prandiale complications : –anémie ferriprive –ulcères du collet (Cameron) –torsion traitement : celui du reflux

36 36 HERNIE HIATALE

37 37 MALADIE DU REFLUX GASTRO_OESOPHAGIEN = symptômes et/ou lésions d ’oesophagite résultant d ’un reflux gastro-oesophagien Symptômes : – pyrosis postural – douleurs rétrosternales –odynophagie, dysphagie –asthme et plaintes ORL maladie la plus fréquente en gastro 50 % patients avec plaintes : endoscopie nl

38 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 38 PATHOGENIE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

39 39 ALIMENTS FAVORISANT LE RGO

40 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 40 Ph METRIE OESOPHAGIENNE DE 24 heures Indications –plaintes avec endoscopie normale –corrélation entre douleur et reflux (marqueur événement) –plaintes ORL –contrôle efficacité chirurgie

41 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 41 CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (1) Grade 1 = Grade 2 Savary-Miller Los Angeles : Grade A < 5 mm Grade B >5mm Grade C

42 42 Oesophagite grade 1 de Savary Grade A (Los Angeles) Grade B Los Angeles)

43 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 43 CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (2) Grade 3Grade 4

44 44 Oesophagite grades 3 (= C) et 4 (= D)

45 45 L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT

46 46 L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT = remplacement (métaplasie) de l ’epithelium malpighien de l ’œsophage distal en un épithelium –soit gastrique type cardia ou fundique –soit intestinal conséquence du reflux gastro-oesophagien souvent asymptomatique peut s ’ulcérer prédispose à l’adenocarcinome oesophagien (0,8 % par an )

47 47 L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT Pourquoi biopsier les Barrett ? Pour rechercher la dysplasie (= pré-cancer) –faible grade : rapprocher surveillance –haut grade : confirmer et traiter mucosectomie destruction au laser ou plasma d ’argon chirurgie

48 48

49 49

50 Classification de Prague de l’oesophage de Barrett 50

51 51 Traitement Du Reflux Gastro-oesophagien Mesures Hygiéno-diététiques –éviter aliments favorisants, tabac, alcool –maigrir (?) –relever tête du lit Procinétiques et/ou anti-acides Anti-sécrétoires : anti-H2 et IPP (cfr infra) Chirurgie Techniques endoscopiques en cours de développement

52 52 Médicaments du reflux gastro-oesophagien (1) Alginate : Gaviscon Anti-acides : Maalox, mylenta, gelanta … –tamponnent (neutralisent) l’acidité sans modifier la sécrétion Procinétiques : renforcent le tonus du sphinter gastro-oesophagien et la vidange de l ’œsophage : prépulsid (retiré du marché.Prescription limitée aux spécialistes moyennant incription firme)

53 53 Médicaments du reflux gastro-oesophagien (2) Anti- H2 : Tagamet, Nuardin, Zantac, Ranic, Pepcidine, Génériques Ranitidine –inhibent la sécrétion –réservés au grade 1 et 2 Inhibiteurs de la pompe à protons qui sécrete l ’acide : Losec, Logastric,Nexiam Dakar, Zurcale,Pantozole,Génériques d’ Omeprazole (Merck, Doc….Sedacid) –beaucoup plus puissants et plus efficaces

54 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 54 Chirurgie anti-reflux : opération de Nissen

55 55 Nissen : vue endoscopique

56 56 L ’ACHALASIE Absence relaxation sphinter Stase alimentaire oesophagienne

57 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 57 ACHALASIE : MANOMETRIE OESOPHAGIENNE

58 58 ACHALASIE : TRAITEMENT Dilatation pneumatique –Risque : perforation Injection endoscopique intra-sphinctérienne de toxine botulinique –Effet transitoire, efficace dans 2/3 des cas –Risque nul, coûteux Chirurgie : myotomie de Heller

59 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 59 L ’ACHALASIE : Avant et après dilatation pneumatique

60 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 60 ACHALASIE : TRAITEMENT CHIRURGICAL Par coelio le plus efficace Traitement de choix chez les jeunes Nécessite chirurgie anti- reflux associée

61 61 Anneau de Schatsky

62 62 Corps étranger oesophagien

63 63 Corps étranger oesophagien Tester la prise de l ’objet ex-vivo avant

64 64 Mallory-Weiss Déchirure non transmurale de la jonction oeso- gastrique Déclenchée par des efforts de vomissement fréquent chez les alcooliques

65 65 Oesophagite infectieuse : candida Facteurs favorisants: –patients débilités –antibiothérapie –corticothérapie –sida Traitement : Diflucan

66 66 Oesophagite infectieuse : herpes

67 Oesophagite à CMV 67

68 68 LE CANCER DE L ’OESOPHAGE 1 à 2 % des cancers 4 % des cancers digestifs Deux types histologiques –epidermoide –adénocarcinome Facteurs favorisants : –alcool + tabac –Barrett –Brûlure caustique (>20 ans)

69 69 LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE Symptômes : –Dysphagie –sialorrhée –douleurs thoraciques –amaigrissement –anémie, parfois hémorragie –raucité (1/3 sup)

70 70 LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE Diagnostic : –endoscopie + biopsies Bilan extension : –scanner thorax –scanner, écho abdomen –echo-endoscopie –PET scan –Ex ORL et bronchique Bilan d ’opérabilité

71 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 71 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENT CHIRURGICAL Résection curative ou palliative Souvent dépassé Si pas d ’envahissement organes voisinage, <20 % ganglions +, survie à 5 ans d ’environ 50 %

72 72 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENTS PALLIATIFS Radio-chimiothérapie : –patients inopérables –avant chirurgie pour rendre la tumeur opérable Traitements endoscopiques : –mucosectomie –laser, plasma d ’argon –prothèses oesophagiennes

73 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 73 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible Avantages : –moindre dilatation avant la pause, moins de perforations –plus large calibre que prothèses rigides –pause sous sédation simple Inconvénient : coût élevé Limites : –migration –prolifération tumorale amont ou aval

74 74 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible

75 75 FISTULE OESO-BRONCHIQUE

76 76 LA DYSPEPSIE Tout inconfort ou douleur récurrents au niveau abdominal supérieur et épigastre –douleur, brûlure, crampes –satiété précoce,nausées, vomissements, –ballonnement –pyrosis, régurgitations Ces symptômes ne sont pas spécifiques d ’une origine gastrique –aussi biliaire, pancréatique, intestinale … Si aucune cause trouvée = dyspepsie fonctionnelle

77 77 CAUSES GASTRIQUES DE DYSPEPSIE Reflux gastro-oesophagien Ulcère gastro-duodenal Gastrites chroniques érosives Cancer gastrique Médicaments et irritants –alcool, café, épices en excès –anti-inflammatoires, fer … gastroparésie : diabète, vagotomie

78 78 GASTRITES Souvent assimilée à tort à la dyspepsie Strictu-sensu = inflammation histologique Le plus souvent asymptomatique Pas toujours visible en endoscopie Si visible –erythème –érosions –ulcérations

79 79 GASTRITE : aspect endoscopique ANTI INFLAMMATOIRE HELICOBACTER

80 80 CAUSES DE GASTRITES Infection à hélicobacter pylori Anti-inflammatoires Alcool Ischémie Reflux bilieux duodéno-gastrique -----> Altération barrière de défense de la muqueuse

81 81 L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI Bactérie gram (-) munie de flagelles Transmission féco-orale Tropisme pour le mucus gastrique Prédomine dans l ’antre Secrète une uréase : production d ’ammoniaque qui le protège contre l ’acidité gastrique Infection devient toujours chronique si non traitée

82 82

83 83 L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI Prévalence variable suivant régions –très élevée dans pays en voie de développement –en Europe : 50 % à 50 ans Symptômes : –le plus souvent rien –ou tableau aigu au stade initial de l ’infection –rôle douteux dans dyspepsie chronique

84 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 84 METHODES DIAGNOSTIQUES DE L ’INFECTION HP –Microscopie de biopsies gastriques –Culture de biopsies –Test rapide sur biopsie: CLO test, Hu test –Test respiratoire à l ’urée marquée –Sérologie : reste positive longtemps après éradication

85 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 85 AFFECTIONS EN RAPPORT AVEC L ’HP

86 86 L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL Kissing ulcer du bulbe Ulcère gastrique bénin Ulcère gastrique malin Toujours biopsier les ulcères gastriques et contrôler leur cicatrisation Inutile de biopsier Inutile de contrôler

87 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 87 L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : PATHOGENIE Helicobacter pylori Anti-inflammatoires Rares : –Crohn –gastrinome

88 88 L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : Symptomes Douleur post-prandiale tardive calmée par les repas et les anti-acides plus caractéristique pour l ’ulcère duodenal localisation épigastrique irradiation dans le dos pour les ulcères postérieurs peut-être asymptomatique (ains), révélé par une anémie

89 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 89 L ’ULCERE GASTRO- DUODENAL : COMPLICATIONS Hémorragie Perforation –en péritoine libre >chir –dans un organe (pancréas) Sténose Cancer (gastrique)

90 90 CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES HEMORRAGIES ULCEREUSES (FORREST) F 1 : saignement actif –a : jet artériel –b : suintement F2 : stigmates –a : vaisseau visible –b : caillot –c : tache noire F3 : absence de stigmate

91 91 PRONOSTIC DES HEMORRAGIES SUIVANT CLASSIFICATION DE FORREST

92 92 TECHNIQUES D ’HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE Injection sclérosante –adrénaline –sclérosant coagulation –bipolaire : bicap –plasma d ’argon –laser –heater probe Clips Ligatures

93 93 Heater probe

94 94 TRAITEMENT MEDICAL DE L ’ULCERE GD Antisécrétoires : calment la douleur et accélèrent la cicatrisation –Anti-H2 : 2 mois –IPP : 1 mois (ulc duod) 2mois (ulc gastr) Traiter l ’HP : 7 jours –doubler dose IPP –amoxycilline 1 g x 2 (clamoxyl, flemoxin) –clarythromycine 500 mg x 2 (héliclar)

95 95 ANGIOME GASTRIQUE

96 96 ULCERE DE DIEULAFOY

97 97 DILATATION STENOSE DU PYLORE

98 98 ECTASIE VASCULAIRE ANTRALE

99 99 GASTROPATHIE D ’HYPERTENSION PORTALE Aspect en mosaique

100 100 GIST LIPOME

101 101 POLYPES GASRIQUES glandulo-kystiques Bénins, plus fréquents sous Inhibiteurs pompe à proton

102 102 LE CANCER GASTRIQUE Adenocarcinome lymphome –low grade –high grade autres : sarcomes, metastases

103 103 LE CANCER GASTRIQUE (adenocarcinome) Epidémiologie : –diminution de la localisation corps-antre –augmentation du cancer du cardia Etats prédisposant : –gastrite à hélicobacter pylori –gastrite atrophique auto-immune (Biermer) –gastrectomie partielle après ans –Barrett (cardia)

104 104 LE CANCER GASTRIQUE : SYMPTOMES Gène abdominale dégout viande, tabac anorexie, perte de poids anémie hémorragie

105 105 LE CANCER GASTRIQUE : STADIFICATION Echo-endoscopie :permet de distinguer –cancer superficiel = n ’atteint pas la musculeuse –cancer invasif Scanner thorax et abdomen, échographie Bilan d ’opérabilité

106 106 CANCER SUPERFICIEL DE L ’ESTOMAC

107 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 107 LE CANCER GASTRIQUE : CHIRURGIE

108 108 GASTRECTOMIE BILROTH 2 : aspect endoscopique

109 109 CANCER SUPERFICIEL : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE PAR MUCOSECTOMIE

110 110 CANCER SUPERFICIEL : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE PAR MUCOSECTOMIE (2)

111 111


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