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Les sondes d’alimentation : endoscopiques et autres. techniques de pose, indications, contre- indications, complications, comment choisir ? Dr Alain Sibille.

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1 Les sondes d’alimentation : endoscopiques et autres. techniques de pose, indications, contre- indications, complications, comment choisir ? Dr Alain Sibille Gastro-entérologie Grand Hôpital de Charleroi Sites Notre-Dame et Reine Fabiola

2 Alain Sibillecours CPSI L’arsenalL’arsenal

3 Alain Sibillecours CPSI Sonde naso-gastrique Sonde naso-jéjunale Gastrostomie endoscopique percutanée –« pull » –« introducer » –« button » Gastrostomie chirurgicale Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée Jéjunostomie directe endoscopique percutanée Jéjunostomie chirurgicale

4 Alain Sibillecours CPSI Les techniques

5 Alain Sibillecours CPSI –Le plus souvent « microsonde » 5-8 Fr, poly- urethane ou silicone (éviter PVC) –Mise en place au lit du patient par médecin ou infirmière –Repère sur la sonde (sternum-oreille-nez) –Patient assis –Faire avaler un peu d’eau –Vérifier position : pH<5 (sauf IPP !) Sonde naso-gastrique

6 Alain Sibillecours CPSI Sonde naso-jéjunale –Mise en place « à l’aveugle », +/- prokinétiques (métoclopramide, érythromycine) +/- RX –Mise en place endoscopique : +/- fil guide –Contrôle RX

7 Alain Sibillecours CPSI

8 Alain Sibillecours CPSI

9 Alain Sibillecours CPSI Gastrostomies endoscopiques percutanées –« Pull » technique (et « push » technique) la plus utilisée et la plus fiable

10 Alain Sibillecours CPSI Repérage au doigt

11 Alain Sibillecours CPSI Récupération du double fil

12 Alain Sibillecours CPSI La sonde est attachée au double fil

13 Alain Sibillecours CPSI La sonde est tractée à travers la paroi abdominale

14 Alain Sibillecours CPSI

15 Alain Sibillecours CPSI La « push technique » = idem, mais la sonde est poussée sur le fil guide Introducer technique (parfois appelée « push ») sonde introduite par la peau ailettes ou ballon avantages théoriques évite contamination par la bouche (?) utile si sténose à utiliser si cancer ORL ou oesophagien inconvénients + de complications (dislocation, retrait)

16 Alain Sibillecours CPSI « Introducer method »

17 Alain Sibillecours CPSI

18 Alain Sibillecours CPSI

19 Alain Sibillecours CPSI

20 Alain Sibillecours CPSI

21 Alain Sibillecours CPSI

22 Alain Sibillecours CPSI

23 Alain Sibillecours CPSI « Freka Pexact » de Fresenius

24 Alain Sibillecours CPSI « Button » =sonde très courte, au ras de la peau avantage –esthétique –moins de prise pour le patient inconvénients –plus de complications : –enfouissement, dislocation, péritonites, –migration

25 Alain Sibillecours CPSI « Button »

26 Trajet fistuleux, fragile. Éviter que la collerette ne s’appuie sur la muqueuse,en lui imprimant un mouvement de va-et-vient, quotidien, terminé en repoussant un peu la sonde dans l’estomac Ne jamais comprimer la paroi entre la collerette interne et le frein externe péritoine Précautions après GEP

27 Alain Sibillecours CPSI Différents types de collerettes

28 Alain Sibillecours CPSI Gastrostomie radiologique –Contrôle échographique ou fluoroscopique –Plus hasardeux –Percutanée stricte Gastrostomies chirurgicales –Multiples techniques –Rares actuellement

29 Alain Sibillecours CPSI Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée

30 Alain Sibillecours CPSI Jéjunostomie endoscopique percutanée « directe »

31 Alain Sibillecours CPSI Jéjunostomie chirurgicale

32 Alain Sibillecours CPSI Indications Contre-indications Complications Précautions Indications Contre-indications Complications Précautions

33 Alain Sibillecours CPSI Sonde naso-gastrique Indications : – Si nutrition envisagée pour 4-6 semaines – dans l’attente d’une autre technique Complications –reflux gastro-oesophagien –oesophagite –Pneumopathies d ’aspiration –sinusites –epistaxis –obstruction de la sonde –déplacement de la sonde –difficultés de rééducation de la déglutition

34 Alain Sibillecours CPSI Contre-indications –obstacle nasal, pharyngé, oesophagien –trauma facial –impossibilité de mise en place Précautions et soins –soins de bouche quotidiens –vérification quotidienne de la position de la sonde –vérification RX au besoin (toux, fièvre)

35 Alain Sibillecours CPSI –Littérature : Park RHR. BMJ 1992;304: Etude randomisée SNG vs GEP 40 p, dysphagie neurologique suivi moyen 28 jours SNGGEP patients2020 décès11 échec20 migration (3x)120 migration 2x ou occlusion20 refus de continuer20 total échecs180

36 Alain Sibillecours CPSI Park RHR. (suite) SNGGEP durée moyenne5,2 j28 j autres complications03 alimentation reçue55 %93 % gain pondéral à J 70,6 kg1,4 kg

37 Alain Sibillecours CPSI –Norton B. BMJ 1996;312:13-6 étude randomisée SNG vs GEP 30 patients avec dysphagie sur AVC SNGGEP patients1416 mortalité à 6 sem82 alimentation totalement reçue416 % alimentation reçue/prescrite78%100% variation du taux d'albumine -9 g/l+3 g/l échecs30 sortie d'hôpital à 6 sem.06

38 Alain Sibillecours CPSI Indications –RGO, gastroparésie –Si le patient doit rester à plat –Pancréatites aiguës sévères Sonde naso-jéjunale

39 Alain Sibillecours CPSI Littérature –Intérêt chez les grands brûlés après échec SNG car stase Sefton EJ, Burns 2002;28: –Diminution du résidu gastrique chez patients de USI Davies AR, Crit Care Med 2002;30: –Moins de complications GE à l’USI Montejo JC, Crit Care Med 2002;30:

40 Alain Sibillecours CPSI –Pancréatite aiguë sévère Marik P. BMJ 2004;12:328. –Avantage (infections, chirurgie, durée d’hospitalisation) d’une nutrition entérale vs parentérale –Dans les 6 articles revus, nutrition par sonde nasojéjunale. MAIS Pas d’étude EN vs pas d’alimentation Eatock FC. Am J Gastroenterol 2005;100: –Pancréatite aiguë sévère –27 NG vs 22 NJ –Mortalité 24,5 % (5 NG et 7 NJ)

41 Alain Sibillecours CPSI Précautions –alimentation par pompe –bien rincer après médicaments Avantages –drainage gastrique et alimentation jéj. –utilisable si contre-indication GJEP –mise en place relativement aisée –pas de fluoroscopie

42 Alain Sibillecours CPSI Inconvénients –mise en place plus aléatoire que GJEP –complications des sondes naso-gastriques de gros calibre –sonde jéjunale de fin calibre Contre-indication principale trauma facial

43 Alain Sibillecours CPSI Gastrostomie endoscopique Indications –Si nutrition nécessaire > 3-6 semaines –Alimentation oro-pharyngée impossible ou insuffisante troubles de déglutition (neuro, cancéro) Obstacles franchissables (néos ORL ou oesoph, compressions, Rxth, trauma face) Soins intensifs (respirateur) Anorexie, apport nutritif supplémentaire (brûlés, Crohn,...)

44 Alain Sibillecours CPSI Retrait –endoscopique ou percutané –fermeture de la fistule en 24h, spontanément, sans suture. Complications –mortalité : 0,7 % –complications majeures : % : pneumonie d'aspiration péritonite

45 Alain Sibillecours CPSI hémorragie ischémie de la paroi infection péristomale fistule gastro-colique migration, déplacement sd de la collerette enfouie Métastase de cancer –complications mineures : % écoulement de liquide érythème péristomal granulome cutané

46 Alain Sibillecours CPSI Le syndrome de la collerette enfouie « buried bumper syndrome » : – complication potentiellement grave = complication tardive = migration progressive de la collerette interne antérieurement entre les parois gastrique et abdominale –risque d ’abcès, de péritonite –Prévention : mobilisation quotidienne –Traitement : endoscopique, retrait de la sonde, parfois chirurgical.

47 Alain Sibillecours CPSI

48 Alain Sibillecours CPSI Choix de la technique : –« Pull » : La meilleure technique, la plus éprouvée Convient le plus souvent Pas dans les cancers ORL/œsophage !

49 Alain Sibillecours CPSI Métastase de cancer ORL ou oesophagien au site de gastrostomie –Littérature : uniquement des « case reports » 47 cas décrits de 1989 à 2006 Tous avec méthode « Pull » Plusieurs hypothèses physiopathologiques, mais le plus vraisemblable = « greffe » directe de cellules via la collerette interne

50 Alain Sibillecours CPSI

51 Alain Sibillecours CPSI Introducer –Regain d’intérêt pour cette méthode –Technique moins fiable –Améliorations récentes (Freka Pexact) –Indications: Cancer ORL/œsophage Sténose ou œsophage à risque (RXthérapie) Button –Intérêt esthétique –Utilisé surtout chez l’enfant

52 Alain Sibillecours CPSI Choix du moment de la pose –Facteurs de risque de mortalité après GEP : Âge >75 ans Importance de la maladie sous-jacente Diabète Dénutrition ! Infection urinaire Infection pulmonaire

53 Alain Sibillecours CPSI –Paillaud, Gastroenterol Clin Biol 2002 : 73 patients âgés (moyenne 83 ans)

54 Alain Sibillecours CPSI Abitbol V., Gastroenterol Clin Biol 2002 : –59 patients –GEP –Mortalité à 1mois : 25 % –Infection pulmonaire dans les 7 jours précédents = facteur indépendant de mortalité

55 Alain Sibillecours CPSI Abuksis G. Clin Nutr 2004;23:341-6

56 Alain Sibillecours CPSI Contre-indications –troubles de coagulation, corticoïdes ++ –ascite, drain ventriculo-péritonéal –Péritonite, drame abdominal –obésité, interposition d'organe –obstacle infranchissable supra-gastrique –démence avancée :

57 Alain Sibillecours CPSI Démence avancée Finucane TE. JAMA 1999;282: –Revue de littérature –GEP chez patients déments avancés –Aucune étude n’apporte la preuve d’un avantage Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000;95: Royaume Uni; cohorte de 361 patients, rétrospectif. - GEP chez patients déments : mortalité : 54% à 1 mois, 90% à 1 an

58 Alain Sibillecours CPSI Meier DE. Arch Intern Med 2001;161: –Analyse Rétrospective de données récoltées –99 patients déments hospitalisés –Survie médiane 175 jours –Pas de différence de survie si GEP ou non Murphy LM, Arch Intern Med 2003;163: comparaison suivi patients déments ayant accepté GEP (23) vs ceux qui ont refusé (18) - Pas de différence de survie

59 Alain Sibillecours CPSI Questions controversées ou récentes en GEP faut-il serrer collerette/fixateur externe les 3 premiers jours, ou non ? –Classiquement, oui –Pour « colmater » et faire adhérer la paroi gastrique et la paroi abdominale, espérant réduire ainsi le risque de péritonite

60 Alain Sibillecours CPSI

61 Alain Sibillecours CPSI Chung RS, 1990 Comparaison « historique » « non traction »« traction » 67 p 48p Fuites13 Cellulites03 Fasciites02 Myosite01 Extrusion PEG02 Hémorragie02 Décès12

62 Alain Sibillecours CPSI L’antibioprophylaxie –Littérature : OUI –MAIS biais probables : Confusion d’intérêt avec firmes pharma ? Technique du serrage L’ indication, chez la personne âgée –Difficile; –Pas en cas de démence avancée; –Meilleur pronostic si trouble de déglutition d’origine vasculaire ou dégénérative

63 Alain Sibillecours CPSI Gastrostomie chirurgicale –? Gastrostomie radiologique –Si vraiment le passage endoscopique est impossible …

64 Alain Sibillecours CPSI Gastro-jéjunostomie endoscopique / (jéjunostomie directe) Indications –Nutrition de longue durée, avec : Risque de RGO Gastroparésie sévère En l’absence de drame abdominal

65 Alain Sibillecours CPSI Intérêt –permettre alimentation entérale malgré mauvaise vidange gastrique ou reflux gastro-oesophagien –permet l'aspiration continue simultanée de l'estomac –Soins Intensifs : polytraumatisés; traumas craniens ventilation artificielle trauma facial –Gériatrie, neurologie, médecine : idem que pour GEP, mais avec gastroparésie ou reflux gastro-oesophagien

66 Alain Sibillecours CPSI Contre-indications celles des GEP : –ascite, troubles coagulation, interposition d'organe, (obésité, DVP) drames/traumas abdominaux pancréatite aiguë Soins et précautions –RX abdomen après mise en place – 2 orifices drainage : sac en décharge nutrition : à commencer si RX OK –pansement stérile pendant 7-10 j –mobilisation de la sonde tous les jours –alimentation par pompe –bien rincer après médicaments

67 Alain Sibillecours CPSI Complications –difficultés de mise en place (boucles du fil-guide ou de la sonde, retrait de la sonde avec l'endoscope) –déplacement de la sonde jéjunale plus tard (retour dans l'estomac) –occlusion de la sonde jéjunale –complications de la GEP

68 Alain Sibillecours CPSI Jéjunostomie chirurgicale Indication principale -À l’occasion d’une autre chirurgie abdominale -Si les autres méthodes sont non réalisables

69 Alain Sibillecours CPSI Conclusions Choix de la méthode dépend de nombreux paramètres Connaître avantages, inconvénients, risques de chaque méthode Pas de « recette » Quelques « highlights » :

70 Alain Sibillecours CPSI SNG : –le plus souvent en première intention –Dans l’attente d’une GEP GEP : –Choisir le bon moment –Pas de « pull »GEP si cancer ORL/oesoph. SNJ/GJEP : –Si gastroparésie, RGO –SNJ si pancréatite sévère (quid SNG ?) Jéjunostomie chirurgicale –Si chirurgie


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