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Mr Mou…. consulte en urgence pour fièvre depuis 10 jours, altération de l’état général Il est parti en mission au Gabon pendant 1 an, et est de retour.

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2 Mr Mou…. consulte en urgence pour fièvre depuis 10 jours, altération de l’état général Il est parti en mission au Gabon pendant 1 an, et est de retour en France depuis 3 mois Ses vaccinations sont à jour –DTP, HBV, fièvre jaune ….. Durant son séjour –Il a suivi une chimioprophylaxie du paludisme régulièrement, qu’il a arrêté 1 mois après son retour –Il a eu plusieurs épisodes de diarrhée, sans fièvre, qu’il a traité lui-même par imodium

3 Signes généraux –Température 39°5 C –Tension artérielle mm Hg. –Fréquence cardiaque 110 /minute Examen physique –Douleur provoquée à la palpation de l'hypocondre droit. –Hépatomégalie modérée et sensible à la palpation. –Râles crépitants de la base droite. –Le reste de l'examen est normal.

4 Quels examens demandez-vous en urgence ?

5 NFS, plaquettes ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines, gammaGT, bilirubine Urée, créatinine, ionogramme CRP Frottis goutte épaisse Hémocultures Radio thorax Echographie hépatique

6 Biologie disponible en urgence NFS, plaquettes :hématies : 5,5 T/l hématocrite : 45 % hémoglobine : 10 mmol/l leucocytes : 15 G/l neutrophiles : 75 % lymphocytes : 20 % éosinophiles : 2 % plaquettes : /mm 3 bilan hépatique :SGOT : 80 UI/l SGPT : 61 UI/l bilirubine : 16 µmol/l bilan biochimique :urée : 6 mmol/l créatinine : 70 µmol/l glycémie : 4 mmol/l CRP :110 mg/l Commentaire de la biologie : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, syndrome inflammatoire, cytolyse hépatique modérée, pas de cholestase.

7 Biologie disponible en urgence NFS, plaquettes :hématies : 5,5 T/l hématocrite : 45 % hémoglobine : 10 mmol/l leucocytes : 15 G/l neutrophiles : 75 % lymphocytes : 20 % éosinophiles : 2 % plaquettes : /mm 3 bilan hépatique :SGOT : 80 UI/l SGPT : 61 UI/l bilirubine : 16 µmol/l bilan biochimique :urée : 6 mmol/l créatinine : 70 µmol/l glycémie : 4 mmol/l CRP :110 mg/l Commentaire de la biologie : – hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, –syndrome inflammatoire, –cytolyse hépatique modérée, –pas de cholestase.

8 Imagerie disponible en urgence Radiographie pulmonaire Face et Profil, Surélévation de la coupole diaphragmatique droite. Comblement du cul de sac costo-diaphragmatique postérieur droit, absence de foyer parenchymateux.

9 Imagerie disponible en urgence Échographie hépatique Lésion intraparenchymateuse hépatique évoquant un abcès Scanner hépatique Lésion hypodense de 20 mm de diamètre correspondant à une lésion abcédée du segment VI

10 Hypothèses diagnostiques ?

11 Prise en charge Hospitalisation ? Traitement médical ? Drainage ? Suivi ?

12 Cas clinique n°2

13 Mr M. François, 35 ans, consulte le 08/12 pour fièvre avec pics, frissons, myalgies, céphalées frontales, sueurs nocturnes évoluant depuis 10 jours, associée à une diarrhée liquide non glairo-sanglante avec douleurs abdominales. On note : Séjour en Inde du Nord (New Dehli + Rajasthan) du 6 au 16 novembre sans prophylaxie antipaludique Espagne en septembre Mexique en 2000 Europe de l’Est (06/2003)

14 Manipulateur Radio Tabac = 5PA ; Alcool +/- ; toxiques = 0 Chir : varices Allergie = 0 Hépatite A il y a +sieurs années Pas de RS à risque (mais fellations non protégées) Vaccin : DTP ; HBV ATCD

15 –T° : 38.2 – TA 100/60 – Pas de tachycardie –Peau, Poumon, ORL, CV, abdomen, uro, neuro,… : RAS –Pharynx discrètement érythémateux A l’examen clinique :

16 Quel bilan prescrit en urgence ?

17 –NFS –CRP –BHC, créatinine –FGE –Bandelette U –Hémoculture –Coproculture –Sérologie VIH + Ag P24 Bilan biologique

18 Résultats immédiatement disponibles NFS : -GB : 5 700/mm3 -leuco : 3 275/mm3 -Hb : 13.9g/dl -Plaq : /mm3 CRP : 102 mg/l Transa : Alat = 66 UI/l – Asat = 49 UI/l Créatinine : 78µmol/l BU : négative FGE : négatif  Dg écartés ?

19 Mr M. rentre chez lui avec : -un traitement symptomatique (antidiarrhéiques et antipyrétiques) -RDV de consultation 2 jours plus tard.

20 Le lendemain : Disparition de la diarrhée sous Tiorfan. Patient toujours fébrile. Autres résultats Sérologie VIH négative AgP24 en cours Hémoculture en cours Coproculture en cours  Dg écartés ?

21 Le 10/12 = Hémoculture positive à BGN Le patient est rappelé en urgence pour hospitalisation. Isolement entéral (gants, surblouse) Un traitement par Oflocet 200 mg x 2 fois par jour est débuté (après 3° hémoculture). DO faite  Dg évoqué ?

22 Examen clinique inchangé : T° : 39° - TA : 110/70 – pouls : 78/mn Le patient est asthénique. Examen sans particularité. Pas de taches rosées lenticulaires. Abdomen sensible. FID gargouillante. Pas d’HSM. Conscience normale. Notion d’épistaxis (prise d’aspirine).

23 Biologie standard idem. ECG normal. EPS : Kystes d’Entamoeba histolytica/dispar (tt : Intetrix) Echographie abdominale retrouve une HSM homogène et modérée. Pas d’image d’abcès.

24 Le 13/12, patient reste toujours fébrile. Pour quelle raison ? -Lymphangite Av bras G -Pas d’abcès hépatique, sérologie amibiase négative -RXTX normale -Antibiogramme

25 CMI ofloxacine = 0.75 (sensibilité limite)

26 Arrêt Oflocet Rocéphine IV 2g/j 7 jours Evolution favorable Négativation de la coproculture à J5 du traitement par ceftriaxone.

27 Fièvre typhoïde

28 BGN (S. typhi, S. paratyphi A, B ou C) transmission féco-orale Fièvre au retour d’un séjour en zone d’endémie. Orientation : splénomégalie; leuconeutropénie; dissociation pouls/t° Complications digestives, myocardite, encéphalite (tuphos) Diagnostic = hémocultures (septicémie) Traitement = Fluoroquinolones (mais résistance croissante), C3G Fièvre typhoïde : Points forts

29 Cas clinique n°3

30 Melle S, 23 ans étudiante en cinématographie, consulte pour fièvre au retour d’un séjour de 10 jours au Sénégal. Départ il y a 15 jours. Prophylaxie par Malarone. Retour il y a 5 jours. Début des symptômes il y a 2 jours : fièvre à 40° avec frissons, asthénie, myalgies, arthralgies, céphalées, nausées, tendance diarrhéique. Vaccins : dTP (à l’âge de 16 ans), fièvre jaune il y a 2 ans (Guyane) TT : pilule Allergie à la pénicilline

31 Examen clinique retrouve un rash maculopapuleux discret non prurigineux sur l’ensemble du corps sauf paumes et plantes. Le reste de l’examen (neuro, abdominal, …) est sans particularité. Conscience normale. T°C 38.5 (sous paracétamol). Pouls 115/mn TA 115/80

32 Bilan proposé ? Pour quel diagnostic ?

33 NFS Frottis-goutte épaisse (résultats en moins d’une heure) BHC, iono, créatinine CRP Bandelette urinaire Hémoculture

34 Résultats en urgence NFS : GB 2800/mm3 (45% PNN, 40% lympho, éosino 6% soit 180), Hb 13,4 d/dl, plaquettes Frottis-goutte épaisse : négatif BHC, iono, créatinine : normaux CRP : 56mg/l Bandelette urinaire : normale

35 Durée d’incubation Courte (< 10 jours)Moyenne (10-21 jours)Longue (> 21jours) GrippePaludisme DengueFièvre hémorragiquesHépatites A, B, C, E Fièvre jauneFièvre typhoïdeRage SalmonelleTyphusBilharziose PesteFièvre QLeishmaniose aigue RickettsioseBorrélioseAmibiase hépatique Fièvre à tiqueTrypanosomiase africaineTuberculose Shigelle, CampylobacterFilariose Méningococciebrucellose

36 Sérologie arbovirose DENGUE Aedes (piqûre diurne) Arbovirus DEN-1, 2, 3, 4 Cosmopolite (Antilles) Incubation courte (inf 7 jours) Leucopénie, thrombopénie (F. hémorragique), Rash. Prévention piqûre (DEET)

37 Sérologie rickettsiose FIEVRE BOUTONNEUSE méditerranéenne à R. conorii ou fièvre boutonneuse à R. africae Morsure de tique (escarre) Incubation courte (env. 7 jours) +/-vésicules palmoplantaires Thrombopénie Doxycycline 100mgx2 7j Prévention des morsures

38  Retour à domicile avec traitement symptomatique ( paracétamol)  Doit rappeler si persistance fièvre au-delà de 3 jours, ou recrudescnce thermique, ou apparition de nouveaux symptômes

39 quinze jours plus tard…  Disparition de la fièvre en 3 jours. Puis, 2 pics fébriles dans les 3 jours suivants, urines foncées, selles décolorées  A l’examen: apyrétique, TA 12/8 Ictère conjonctival, abdomen souple et indolore Pas d’HPM ni SPM Pas de signes urinaires, pulmonaires ou neurologiques

40 Hémoculture : négative à J3 TPHA VDRL (roséole) : négatif Ag P24 (primo-infection VIH) : négatif Sérologie arbovirose : positive Sérologie rickettsiose : négative Résultats du premier bilan

41 NFS plaquettes: normal Bilan hépatique: bilirubine totale 45 (<16), conjuguée, ALAT 1413 (<40), ASAT 1475 (<40), PAL normales CRP: 4 (<10) Urée, créatinine, iono sang: normaux Frottis sanguin: pas de parasite Hypothèses, examens?

42 Sérologie hépatite B: AgHbs négatif, AntiHbc négatif, AntiHbs >1000UI/L Sérologie hépatite C: négative Antigénémie CMV: négative MNI test : négatif Sérologie hépatite A: IgG négatives, IgM positives

43 FREQUENCE DES PATHOLOGIES FEBRILES AU RETOUR *comprend les infections des voies respiratoires supérieures, la bronchite et la pneumonie.

44 FIEVRE AU RETOUR D’UN PAYS TROPICAL nJusqu’à 1/3 des motifs de consultation ou d’hospitalisation = 3% des voyageurs. n Paludisme : trois quarts des fièvres de retour. n Penser aux causes d’affections fébriles cosmopolites - infections respiratoires et climatisation - profil épidémiologique particulier (“ ceinture de la méningite ”, grippe estivale dans l’hémisphère Sud…) - maladies thromboemboliques et immobilisation

45 PRIORITÉS n Affections pouvant mettre en jeu le pronostic vital (signes neurologiques, hémorragiques, sepsis grave, troubles respiratoires) n Maladies infectieuses transmissibles nécessitant des mesures d’isolement (fièvre hémorragique virale…) n Pathologies pouvant bénéficier d’un traitement simple et efficace méritent également d’être identifiées pour éviter un bilan trop lourd.

46 REFLEXES n Devant toute fièvre, rechercher systématiquement les antécédents de voyages, même anciens, dans un pays tropical. n Avant un départ, toujours éduquer le voyageur afin qu’il consulte sans délai devant l’apparition de symptômes tels qu’une fièvre et qu’il informe le médecin consulté de ses voyages en pays tropical. n Savoir utiliser les banques de données actualisées de conseils aux voyageurs qui précisent, par pays, les risques sanitaires encourus.


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